黃朝忠 陳雅華 林海鳳 楊長青

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，福建莆田 351100)

食管癌是我國的高發(fā)消化道腫瘤，近年流行病學(xué)研究［1-2］表明，下段食管腺癌及胃底-賁門腺癌的發(fā)病率逐年上升，此流行病學(xué)趨勢被認為與Barrett食管密切相關(guān)。因此，提高Barrett食管診斷率對降低食管腺癌的發(fā)病率有積極意義。

窄帶成像技術(shù)(narrow-band imaging，NBI)是近年新興的內(nèi)鏡成像技術(shù)，主要用于觀察消化道粘膜表面微腺管結(jié)構(gòu)改變及微血管形態(tài)，指導(dǎo)靶向活檢，以發(fā)現(xiàn)普通白光內(nèi)鏡下難以查見的病灶，提高消化道癌前病變的診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2011年1月至2012年3月經(jīng)普通內(nèi)鏡檢查確診為BE的患者58例，其中男性32例，女性26例，年齡30～68歲，中位年齡45歲。診斷標準:根據(jù)我國2005年于重慶制定的BE診治共識意見［3］，以胃粘膜皺襞的口側(cè)端為胃食管結(jié)合部，對有明顯齒狀線上移或食管下端橘紅色胃粘膜表現(xiàn)的，在相應(yīng)部位取活檢證實有柱狀上皮化生者，可確診BE。排除標準:下段食管癌、胃底-賁門癌、食管狹窄、食管下段及賁門癌術(shù)后等。

1.2 內(nèi)鏡成像系統(tǒng)及操作方法 采用Olympus GIFQ-260Z放大內(nèi)鏡及CV-260SL電子處理器和CLV-260SL NBI疝氣冷光源系統(tǒng)進行內(nèi)鏡操作。受試者檢查前10 min口服祛泡劑10 ml，肌注消旋鹽酸山莨菪堿10 mg減少胃腸蠕動，必要時肌注安定5 mg鎮(zhèn)靜。所有病例均由一位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作，首先普通內(nèi)鏡全程觀察食管、胃、十二指腸，記錄結(jié)果并保存圖像。而后將內(nèi)鏡定位于食管下端鱗柱上皮交接處，按照普通內(nèi)鏡→NBI內(nèi)鏡→靛胭脂色素內(nèi)鏡順序觀察，觀察內(nèi)容包括鱗柱狀上皮病變輪廓、放大內(nèi)鏡觀察Barrett粘膜腺管開口及表面毛細血管形態(tài)，保存相應(yīng)圖片。

1.3 影像學(xué)評價 由操作醫(yī)師及另一名內(nèi)鏡醫(yī)師共同對內(nèi)鏡圖像進行清晰度評價，評價方法:看不清:1分;較模糊:2分;較清晰:3分;非常清晰:4分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用ANOVA進行數(shù)據(jù)分析，P≤0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 NBI與普通白光內(nèi)鏡下圖像清晰度比較

所有圖像經(jīng)影像學(xué)評價顯示，NBI在顯示鱗柱狀上皮病變輪廓、Barrett粘膜腺管開口及表面毛細血管形態(tài)方面，與普通白光內(nèi)鏡相比，均存在明顯差異性(P﹤0.05)，如表1所示。

2.2 NBI與色素(靛胭脂)內(nèi)鏡圖像清晰度比較

如表2所示，NBI與染色內(nèi)鏡在顯示粘膜腺管開口方面無明顯差異性，而在觀察鱗柱狀上皮病變輪廓及淺表毛細血管形態(tài)方面存在明顯優(yōu)越性。

表1 NBI與普通白光內(nèi)鏡下圖像清晰度比較

表2 NBI與染色內(nèi)鏡下圖像清晰度比較

3 討論

Barrett食管是食管下段鱗狀上皮細胞被胃的柱狀上皮細胞取代的一種病理現(xiàn)象，伴或不伴腸上皮化生。內(nèi)鏡下食管下段舌型、島型或者全周型橘紅色胃粘膜植入或病理見特殊腸上皮化生(specialized intestinal metaplasia，SIM)可確診［4］。病理研究證實，伴SIM的Barrett食管為食管腺癌的癌前病變，其每年發(fā)展為食管腺癌的患者與正常人群的比例為0.5%∶0.07%［5-6］。流行病學(xué)資料亦顯示，食管下段腺癌均來自Barrett食管，近40%賁門癌亦起源于Barrett食管，因此，早期發(fā)現(xiàn)和診斷 Barrett，發(fā)現(xiàn)其特殊腸上皮化生、不典型增生及早期癌變，對降低食管癌發(fā)病率有積極的臨床意義。

臨床上多采用普通白光內(nèi)鏡下四象限活檢法判斷Barrett粘膜是否發(fā)生癌變，即每隔1～2 cm按四象限取活檢，對可疑病變處加取活檢。但普通白光內(nèi)鏡難以直視觀察到Barrett食管癌前病變，因此活檢存在一定盲目性，且因活檢塊數(shù)多，易因出血導(dǎo)致視野不清，影響后續(xù)活檢精確度，并增加出血風(fēng)險。Kim等［7］曾報道四象限活檢法的精確度僅38%。本研究中，普通白光內(nèi)鏡在顯示BE鱗-柱狀上皮病變輪廓的清晰度上明顯低于NBI內(nèi)鏡及色素內(nèi)鏡，靶向活檢精確度亦低于后二者。因此，常規(guī)白光內(nèi)鏡難以勝任早期診斷Barrett伴SIM及預(yù)防食管腺癌的重任。

為增加病變的識別，提高活檢陽性率，臨床上亦有采用色素內(nèi)鏡，通過向局部噴灑亞甲蘭、靛胭脂、龍膽紫、醋酸等多種染色劑，提高組織間對比，突出病變組織，指導(dǎo)靶向活檢。亞甲蘭是臨床上應(yīng)用較多的染色劑，可特異性地被BE中的SIM吸收，顯示出絨毛樣腸化的上皮組織，理論上可提高BE的SIM檢出率。但實際臨床應(yīng)用中存在一定爭議性。Gossner等對比了亞甲藍色素內(nèi)鏡與普通白光內(nèi)鏡四象限活檢法對異型增生及食管腺癌的檢出率，結(jié)果顯示前者檢出率高于后者。而Lim等［9］研究則得出相反結(jié)論。另有報道［10］，亞甲蘭作為染色劑進行內(nèi)鏡觀察時，內(nèi)鏡的照明光可能導(dǎo)致黏膜細胞DNA的損傷，亦應(yīng)引起內(nèi)鏡醫(yī)師重視。本研究所采用靛胭脂可沉積于腺管開口內(nèi)，使表面染色與非染色部分形成對比，借以觀察腺管開口形態(tài)，并根據(jù) BE黏膜腺管開口的分型進行靶向活檢，以提高檢出率。在顯示食管下端鱗-柱狀上皮病變輪廓及放大觀察BE黏膜腺管開口方面，與NBI內(nèi)鏡無明顯差異，但在顯示淺表毛細血管形態(tài)方面，NBI優(yōu)于色素內(nèi)鏡。且色素內(nèi)鏡操作相對復(fù)雜，需反復(fù)用鹽水沖洗局部的粘液，否則可能影響染色效果及病灶觀察。

為了在不降低檢出率的同時簡化操作步驟，近來出現(xiàn)了一種新型內(nèi)鏡技術(shù)，即內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)(NBI)。NBI利用特殊的濾光器將氙氣燈光的波長窄化［(415±30)nm，(445±30)nm，(500±30nm)］，減短波長，強化藍光，著重顯示黏膜表面形態(tài)結(jié)構(gòu)，從而可以清晰觀察到黏膜腺管開口形態(tài)，同時，由于血紅蛋白吸收的波長在415 nm左右，故亦可清晰顯示淺表毛細血管結(jié)構(gòu)，結(jié)合放大內(nèi)鏡效果更佳。BE中出現(xiàn)的 SIM、HGD、腺癌等病變組織，其腺管開口形態(tài)和表面毛細血管形態(tài)都會出現(xiàn)改變，NBI可以觀察到相應(yīng)的變化，在可疑病灶處取活檢可明顯提高早期病變的檢出率［11］。本實驗通過對比NBI與普通白光內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡顯示，NBI不僅可清楚顯示食管下段鱗-柱狀上皮病變輪廓，亦可清晰觀察粘膜腺管開口形態(tài)及淺表毛細血管形態(tài)，且可為活檢提供指導(dǎo)。且較之色素內(nèi)鏡，具有操作簡單的特點，僅需按動按鈕即可輕松由普通內(nèi)鏡切換至NBI模式。

總之，本研究結(jié)果顯示，NBI在顯示病變輪廓、黏膜腺管開口形態(tài)可與色素內(nèi)鏡相媲美;并能更清晰顯示淺表毛細血管結(jié)構(gòu)形態(tài);其操作簡便，對操作者技術(shù)要求不高，對診斷BE及指導(dǎo)治療具有重要意義和臨床實用價值。

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