胡善友，康文惠，王飛，任廣勝，林兆奮

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)嘉定分院上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院急診科，上海 201800；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院急救科，上海 200003）

危重病患者的病死率仍很高，危重病患者的心肌損傷發(fā)生率可達(dá)15%～20%，而發(fā)生心肌損傷患者病死率高達(dá)40%［1］。在臨床診療過(guò)程中對(duì)危重病患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)以及高效、準(zhǔn)確地采取干預(yù)性措施，有助于提高搶救成功率，減少病死率。肌鈣蛋白T（cTnT）和N末端B型利鈉肽原（NT－proBNP）是近年來(lái)提出的心臟標(biāo)志物，能早期客觀地反映心臟的病理變化及預(yù)后［2］，同時(shí)在評(píng)價(jià)危重病患者的預(yù)后中也發(fā)揮重要作用。本研究旨在通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)cTnT和NT－proBNP探討其在危重病預(yù)后中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年3月～2012年6月收住本院ICU的130例患者，其中男性74例，女性56例，平均年齡（72.19±14.21）歲。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28例、腦血管病27例、冠心病和心力衰竭14例、重癥肺炎22例、間質(zhì)性肺炎2例、膿毒血癥16例、糖尿病酮癥酸中毒1例、慢性腎功能不全4例、上消化道大出血2例、十二指腸潰瘍穿孔1例、有機(jī)磷中毒3例、萬(wàn)靈中毒1例、淋巴瘤伴呼衰1例、重癥肌無(wú)力伴呼衰1例、腦炎1例、酒精中毒1例和其他急危重病5例。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：APACHEⅡ評(píng)分值≥16分的危重病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、心肺復(fù)蘇術(shù)后、電除顫和心臟手術(shù)后患者。

1.3 研究方法

所有患者入院后給予心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度和血?dú)夥治鰴z測(cè)，進(jìn)行急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ），并在入院24h內(nèi)采用免疫層析法檢測(cè)cTnT和NT－proBNP。cTnT試驗(yàn)盒由美國(guó)Roche公 司 提 供，NT－proBNP 試 驗(yàn) 盒 由Princeton BioMeditech Corp提供。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)cTnT＜0.10μg／mL為陰性，cTnT≥0.10μg／mL為陽(yáng)性；NT－proBNP＞125pg／mL 為陽(yáng)性（＜75歲），NT－proBNP＞450pg／mL為陽(yáng)性（≥75歲）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評(píng)分組與cTnT、NT－proBNP檢測(cè)結(jié)果比較

APACHEⅡ＜25分與APACHEⅡ≥25分兩組［3］之間cTnT 陽(yáng)性率（P＜0.01）及 NT－proBNP陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表1）。

表1 APACHEⅡ評(píng)分組與cTnT及NT－proBNP檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 有多器官功能不全綜合征（MODS）組與無(wú)MODS組cTnT及NT－proBNP檢測(cè)結(jié)果比較

兩組之間cTnT陽(yáng)性率（P＜0.01）及 NT－proBNP陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 兩組cTnT及NT－proBNP檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 死亡組與存活組cTnT及NT－proBNP檢測(cè)結(jié)果比較

兩組之間cTnT陽(yáng)性率（P＜0.01）及 NT－proBNP陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 兩組cTnT及NT－proBNP檢測(cè)結(jié)果比較

2.4 cTnT和NT－proBNP雙陽(yáng)性組與cTnT和NT－proBNP單陽(yáng)性組病死率的比較

cTnT和NT－proBNP雙陽(yáng)性組與cTnT和NT－proBNP單陽(yáng)性組之間病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表4）。

表4 cTnT和NT－proBNP雙陽(yáng)性組與cTnT和NT－proBNP單陽(yáng)性組患者病死率的比較

3 討論

在綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，盡管有許多先進(jìn)的診療技術(shù)及監(jiān)護(hù)設(shè)備，但危重病患者病死率仍較高，對(duì)危重病患者病情的危重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，是ICU醫(yī)生每日面對(duì)的重要工作之一。危重病合并心肌損傷較隱匿，通過(guò)常規(guī)心電圖和超聲心動(dòng)圖診斷敏感率低，常被臨床忽視，但當(dāng)這種心肌損傷發(fā)展為嚴(yán)重心功能障礙或心衰時(shí)，臨床采取措施已晚，大大增加危重病患者的病死率。

cTnT是橫紋肌上的結(jié)構(gòu)蛋白，只存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌缺血受損時(shí)，游離型cTnT就迅速透過(guò)細(xì)胞膜釋放入血且具有很高敏感性，所以cTnT的早期陽(yáng)性率較高，并能檢出微小心肌損傷。當(dāng)持續(xù)性損傷或不可逆損傷時(shí)，引起結(jié)合型cTnT的降解或釋放，使cTnT在血中升高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為臨床提供了一個(gè)較寬的診斷時(shí)間窗。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在非冠狀動(dòng)脈綜合癥危重病中也有cTnT升高，許多學(xué)者認(rèn)為與危重病合并心肌損傷密切相關(guān)。顧偉等［4］認(rèn)為cTnT升高在危重病患者中并發(fā)心肌損傷和功能失調(diào)的發(fā)生率很高，特別是許多心電圖正常的隱匿性心肌損傷。本研究與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［5］相似，APACHEⅡ＜25與 APACHEⅡ≥25兩組cTnT陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；有MODS組與無(wú)MODS組間cTnT陽(yáng)性率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；存活組與死亡組cTnT陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明cTnT檢測(cè)對(duì)危重病患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1988年Sudoh等［6］在豬腦中分離出了一種多肽類(lèi)物質(zhì)，并將其命名為腦利鈉肽（BNP），但隨后不久研究發(fā)現(xiàn)BNP主要由心室分泌而非大腦。當(dāng)各種原因致心肌受到牽張或室壁壓力增大時(shí)，心肌內(nèi)儲(chǔ)存的BNP即被釋放出來(lái)，并很快分解為無(wú)活性的NT－proBNP。Ishii等［7］報(bào)道，NT－proBNP 檢測(cè)可以有效評(píng)價(jià)心衰患者的預(yù)后，是心衰患者出院后死亡或心血管再住院的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)對(duì)多種心血管疾?。毙孕募」Ｋ?、高血壓、肺栓塞、肺源性心臟病和心律失常）的診斷、危險(xiǎn)分層以及預(yù)后評(píng)估具有重要意義［8］。本研究對(duì)45例危重病患者NT－proBNP檢測(cè)，結(jié)果顯示：APACHEⅡ＜25與APACHEⅡ≥25兩組NT－proBNP陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；有 MODS組與無(wú)MODS組間NT－proBNP陽(yáng)性率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；存活組與死亡組兩組 NT－proBNP陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明NT－proBNP檢測(cè)可有效判斷危重病患者的病情危重程度及對(duì)預(yù)后的判斷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，cTnT和NT－proBNP雙陽(yáng)性與cTnT和NT－proBNP單陽(yáng)性組病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示危重病患者進(jìn)行cTnT和NT－proBNP檢測(cè)時(shí)，兩者均陽(yáng)性的患者病情更加嚴(yán)重且病死率更高，聯(lián)合檢測(cè)cTnT和NT－proBNP可更有效地預(yù)測(cè)危重病患者的預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)外研究表明，聯(lián)合檢測(cè)cTnT和NT－proBNP可以進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)測(cè)心力衰竭預(yù)后方面的準(zhǔn)確性。如Mayo Clinic為期2年的前瞻性研究［9］發(fā)現(xiàn)，BNP和cTnT的升高都會(huì)使心衰患者發(fā)生死亡、心臟移植或入院等心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)加大，而聯(lián)合使用BNP和cTnT的風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）為8.58，比單獨(dú)使用BNP（HR＝5.09，P＜0.001）或cTnT（HR＝5.09，P＜0.001）預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性更高。雖然Daniels等［10］報(bào)道，健康老年人探測(cè)到cTnT或NT－proBNP水平升高，則死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。這些cTnT和NT－proBNP同時(shí)升高存在更高風(fēng)險(xiǎn)，且所增加的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在多年。國(guó)內(nèi)李振華等［11］報(bào)道，重癥膿毒癥及膿毒癥休克時(shí)部分患者可發(fā)生心臟損傷，出現(xiàn)心臟損傷后可使患者的預(yù)后更加不良。膿毒癥休克患者心臟損傷的發(fā)生率更高，病死率也更高。監(jiān)測(cè)BNP和TnT（尤其是BNP）在一定程度上反映心臟損傷的程度及預(yù)后。

綜上所述，危重病患者cTnT或NT－proBNP升高表明病情危重及病死率增加，而聯(lián)合檢測(cè)血清cTnT和NT－proBNP可更加有效地判斷危重病患者的病情嚴(yán)重程度和評(píng)價(jià)預(yù)后，及早發(fā)現(xiàn)高危人群，及時(shí)采取針對(duì)措施，降低危重病患者的并發(fā)癥和病死率，提高危重病患者的搶救成功率。

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