陳麒麟 朱樂(lè)全 冉俊嶺

隨著我國(guó)老年人口的逐漸增多，老齡人因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折也日漸增多，骨折多見于髖部、脊柱和腕部，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折占到了老年人髖部骨折的35.7%~49%[1、2]，占全身骨折的3%~4%[3]。老年患者往往患有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，選擇保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)多種臥床并發(fā)癥，如肺部及泌尿道感染、褥瘡、雙下肢深靜脈血栓等，所以積極準(zhǔn)備手術(shù)，通過(guò)手術(shù)治療骨折，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，目前已成為骨科臨床醫(yī)生的共識(shí)[4]。以往治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式為：髓內(nèi)固定（如：股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘）、髓外固定（如：動(dòng)力髖螺釘）；股骨近端鎖定鋼板（LCP）在釘板之間存在鎖定機(jī)制，三維立體固定使得釘板之間能夠維持固定的角度，既可用于穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，也可以用于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，所以，近幾年，股骨近端鎖定鋼板逐漸得到骨科醫(yī)生的推廣應(yīng)用。從2009 年1 月至2012 年1 月，我科采用股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折63 例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共63 例，其中男25 例，女38 例。年齡62~89歲，平均(75.2±5.6)歲。骨折按Evans Jensen分型[5]：I型4 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型18 例，V 型3 例。受傷多為不慎摔傷（57 例），少數(shù)為車禍傷（6 例）。其中37 例患有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肺部感染、肺心病等，占58.7%?；颊呷朐汉笸晟菩g(shù)前相關(guān)檢查、患肢牽引制動(dòng)、積極治療內(nèi)科疾病。所有患者均在傷后3~10d 手術(shù)，平均5.4d。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前患側(cè)臀部稍墊高，采用股骨近端外側(cè)入路，暴露股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)，C臂透視下采用先內(nèi)收外旋牽引后轉(zhuǎn)向外展內(nèi)旋牽引復(fù)位骨折及恢復(fù)頸干角，選取長(zhǎng)度合適的股骨近端解剖鎖定鋼板，貼附大轉(zhuǎn)子及股骨近端外側(cè)偏后，安置鎖定導(dǎo)向器，打入3 枚克氏針，呈“品”字型臨時(shí)固定骨折近端，并用1 枚克氏針臨時(shí)固定骨折遠(yuǎn)端，C 臂透視下證實(shí)鋼板安置位置、3 枚克氏針位置及長(zhǎng)度適宜后，逐一拔出克氏針，空心鉆鉆孔，擰入合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘。骨折遠(yuǎn)端鋼板上安置鎖定導(dǎo)向器，電鉆鉆孔后擰入數(shù)枚鎖定螺釘。檢查骨折復(fù)位滿意、固定牢靠，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常，再次C 臂透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好、頸干角恢復(fù)，沖洗并完善止血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，逐層縫合切口。（術(shù)前、術(shù)后X 線片見附圖1）。

圖1 患者，女性，81 歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折。A 術(shù)前X 片；B 股骨近端鎖定鋼板固定術(shù)后。

1.3 圍手術(shù)期處理

患者術(shù)前半小時(shí)開始使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后續(xù)用3天，特殊情況可延至5d。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈉（鈣）抗凝治療2w預(yù)防下肢靜脈血栓形成，使用鈣劑、阿法骨化醇治療骨質(zhì)疏松?；颊咝g(shù)后在骨科專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)下進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1d開始進(jìn)行髖周及下肢肌群的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后3d開始進(jìn)行患肢連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（continuous passive motion,CPM）鍛煉，術(shù)后3w 內(nèi)進(jìn)行患肢主被動(dòng)屈伸鍛煉，患肢不能負(fù)重；術(shù)后3w扶拐保護(hù)下開始下床進(jìn)行患肢部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后每月隨訪并復(fù)查X 線片，待術(shù)后12~16w骨折骨性愈合后逐漸棄拐，開始負(fù)重行走。

1.4 主要觀察指標(biāo)

按改良Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，共分為疼痛、跛行程度、持物輔助行走、行走距離、畸形、活動(dòng)范圍、功能情況，各項(xiàng)滿分分值為44 分、11 分、11 分、11 分、4 分、5 分、14分。優(yōu)：90~100 分，良：80~89 分，中：70~79 分，差：70 分以下。

2 結(jié)果

本組63例患者均獲得隨訪，隨訪12~21m，平均(15.3±3.8)m。術(shù)后患者手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)切口感染、肺部及泌尿道感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓、髖內(nèi)翻、鋼板松動(dòng)斷裂、退釘斷釘?shù)炔l(fā)癥。術(shù)后患者骨折均一期愈合，愈合時(shí)間為8~12m。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，結(jié)果：優(yōu)46 例，良13 例，中4 例，差0 例，優(yōu)良占93.6%。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率高，老年患者常有器官功能減退及一些內(nèi)科疾病，治療時(shí)常出現(xiàn)兩難選擇。保守治療必需長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)期臥床常導(dǎo)致肺部感染等骨折并發(fā)癥，死亡率高。同時(shí)老年病人的全身情況常在短期內(nèi)難以獲得比較好的糾正，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高。鑒于老年患者的特殊情況，手術(shù)應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定確切的方案。使患者術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉，減少患者臥床時(shí)間，從而減少各種并發(fā)癥，特別是肺部感染的發(fā)生，降低死亡率，提高病人的生存質(zhì)量。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 及時(shí)完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，盡早將各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)節(jié)到相對(duì)正常，只要無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，就應(yīng)盡快手術(shù)，減少并發(fā)癥、病死率[7、8]。

3.2.2 選擇合適的內(nèi)固定。傳統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘（Dynamic Hip Screw,DHS）內(nèi)固定是股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常用固定方法之一，其動(dòng)力髖螺釘和套筒鋼板形成的滑動(dòng)裝置使之具有動(dòng)、靜力加壓作用以及張力帶的效果，但手術(shù)切口較長(zhǎng)，需要廣泛剝離軟組織，創(chuàng)傷較大，失血量較多，且股骨頸內(nèi)是單釘，抗旋能力較差，不適合老年病人。以Gamma 釘為代表的髓內(nèi)釘系統(tǒng)適用于大多數(shù)不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有局部損傷小，中心固定。具有生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，能盡早負(fù)重功能鍛煉的效果。但髓內(nèi)釘系統(tǒng)技術(shù)操作難度較大，對(duì)于骨質(zhì)疏松、髓腔較寬大的病例引起股骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。其并發(fā)癥也達(dá)到4%~18%，原因主要是由于股骨頭頸內(nèi)的螺釘負(fù)荷過(guò)大，易旋轉(zhuǎn)、切割并移位，特別是單釘系統(tǒng)，致使股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨的骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，進(jìn)而內(nèi)固定穩(wěn)定性下降而終致失敗[9]。因此治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)尋找符合生物力學(xué)固定原則、微創(chuàng)治療、操作簡(jiǎn)便的內(nèi)固定材料，而鎖定鋼板具有生物力學(xué)優(yōu)越性，鋼板本身相當(dāng)于內(nèi)置外固定支架，不需要與骨質(zhì)直接接觸就能獲得良好的穩(wěn)定性，手術(shù)能做到盡可能微創(chuàng)，不剝離骨膜，對(duì)局部血供應(yīng)破壞小，極大改善了骨質(zhì)的血供和骨膜的生長(zhǎng)及恢復(fù)。鎖定鋼板及鎖定螺釘把股骨頭頸和股骨干固定成一體，達(dá)到三維立體固定效果，固定非?？煽?，三枚空心螺釘在股骨頸內(nèi)呈“品”字形，能較好地對(duì)把持股骨頸松質(zhì)骨，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切作用，應(yīng)力相對(duì)分散，防止股骨頭頸旋轉(zhuǎn)移位、螺釘切割致復(fù)位丟失，螺釘不易松動(dòng)及退出，特別適用于合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者。鎖定鋼板內(nèi)固定操作簡(jiǎn)便、切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、失血量少、固定牢固可早期進(jìn)行功能鍛煉，實(shí)為老年性骨質(zhì)疏松癥患者的首選。

3.3 鎖定鋼板術(shù)中的一些要領(lǐng)

根據(jù)骨折類型盡可能選擇微創(chuàng)，術(shù)中根據(jù)大轉(zhuǎn)子標(biāo)志和C臂安置好鋼板，打入股骨頸的3 枚克氏針后，克氏針外面的套筒不要取下，以免操作過(guò)程中出現(xiàn)微動(dòng)，導(dǎo)致后面擰入的鎖定螺釘與導(dǎo)針?lè)较虿灰恢?，影響手術(shù)的精準(zhǔn)性。股骨干也可打入一枚克氏針作臨時(shí)固定，再用C 臂查正、側(cè)位，確認(rèn)克氏針位置無(wú)誤后才能用空心鉆打孔，否則有多次反復(fù)打孔導(dǎo)致固定的穩(wěn)定性及可靠度下降的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致手術(shù)的失敗。

3.4 臨床意義

隨著我國(guó)人口老齡化，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率已呈上升趨勢(shì)，為了提高生存率及改善生活質(zhì)量，治療以手術(shù)為主成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)。雖然DHS、鎖定鋼板、髓內(nèi)針治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖各有千秋，但鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折符合生物力學(xué)固定理念，具有三維立體的機(jī)械穩(wěn)定性，能夠防止內(nèi)固定松動(dòng)失效，特別是骨質(zhì)疏松的骨折。因具有操作簡(jiǎn)便、切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、失血量少、固定牢固可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，鎖定鋼板是治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的良好選擇。

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