王卉 黃淑梅 田京

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)快速的發(fā)展，國民平均預(yù)期壽命不斷延長，人口老齡化進(jìn)程加快。而各類機(jī)動(dòng)車保有量的大幅上升，使得交通事故數(shù)量增高，因而由外力作用引起的股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈日益上升趨勢。為使患者術(shù)后早日下床活動(dòng)，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量，在患者一般狀況可以承受手術(shù)的前提下應(yīng)盡早手術(shù)治療，而動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screw,DHS）、防旋股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation,PFNA）現(xiàn)為粗隆間骨折手術(shù)首選[1]。本研究主要比較兩種不同治療方法的臨床療效及其并發(fā)癥防治，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年2 月~2012 年4 月來我院接受股骨粗隆間骨折的患者92 名，其中男性患者40 名，女性患者52 名，年齡18~98 歲，平均71.5 歲。充分考慮病人病情及醫(yī)師手術(shù)習(xí)慣，將患者隨機(jī)分為兩組，DHS組52 例：男性25 例，女性27 例，年齡49~98 歲，平均68.7 歲，合并有高血壓者20 例，糖尿病者12 例，腦中風(fēng)者7 例，Evans Jensen分型：Ⅰ~Ⅱ型16 例、Ⅲ型18 例、Ⅳ~Ⅴ型18 例；PFNA 組40 例：男性20 例，女性20例，年齡18~95 歲，平均74.3 歲，合并有高血壓者15 例，糖尿病者13 例，腦中風(fēng)者8 例，Evans Jensen 分型：Ⅰ~Ⅱ型13例、Ⅲ型13 例、Ⅳ~Ⅴ型14 例。兩組患者性別、年齡、合并疾病、以及Evans分型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）（見表1）。

表1 患者基本資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DHS 組：完善術(shù)前檢查，全身麻醉起效后，患者平臥于牽引床上，在C臂透視下牽引下肢復(fù)位骨折端，以導(dǎo)針體表定位穿刺路徑。以大粗隆為頂點(diǎn)，取股外側(cè)縱行切口，逐層切開，暴露股骨近端及粗隆部。在股骨大粗隆下方以股骨定位器鉆入導(dǎo)針，根據(jù)術(shù)中透視調(diào)整導(dǎo)針高度、深度及前傾角。使用DHS專用鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔、攻絲，旋入DHS套筒釘，安裝DHS 鋼板，鉆孔旋入螺釘，安裝尾帽并固定，C 臂透視使骨折端對位良好，沖洗傷口并放置引流，逐層縫合。

1.2.2 PFNA 組：完善術(shù)前檢查，全身麻醉起效后，患者仰臥于牽引手術(shù)臺(tái)上，在C 臂引導(dǎo)下行閉合牽引復(fù)位術(shù)。以大粗隆頂點(diǎn)為起點(diǎn)向近端取縱行切口，逐層切開，以大粗隆頂點(diǎn)打入導(dǎo)針1 枚，透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，空心開口器沿導(dǎo)針開口，將導(dǎo)針插入股骨髓腔中并透視確認(rèn)，空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，將PFNA 主釘插入股骨髓腔內(nèi)并透視確認(rèn)其位置及螺釘側(cè)孔位置。安裝股骨頸螺釘瞄準(zhǔn)器，沿瞄準(zhǔn)器方向逐層切開達(dá)粗隆下骨質(zhì)，插入瞄準(zhǔn)器并打入導(dǎo)針1 枚，正側(cè)位透視確認(rèn)位置良好。安裝股骨遠(yuǎn)端螺釘瞄準(zhǔn)器，沿瞄準(zhǔn)器方向逐層切開達(dá)股骨骨質(zhì)，插入瞄準(zhǔn)器鉆孔探測，打入股骨頸三葉螺釘予以鎖定，透視確認(rèn)其位置良好。拆除瞄準(zhǔn)器并透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及螺釘位置。沖洗傷口，逐層縫合。難于通過手法復(fù)位達(dá)到滿意復(fù)位者可切開復(fù)位，不易復(fù)位的小粗隆分離移位可利用鋼絲捆扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、術(shù)后平均住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間均數(shù)比較使用t 檢驗(yàn)，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，p＜0.05 作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基本檢測指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療結(jié)果比較

DHS 組，52 名患者平均切口長度為12.48cm，平均手術(shù)時(shí)間為121.92min，術(shù)中出血量平均146.15ml，術(shù)后出現(xiàn)肺炎、深靜脈血栓、胃炎、皮下血腫等并發(fā)癥16 例，平均住院天數(shù)為19.13d。PFNA 組，40 名患者平均切口長度為7.40cm，平均手術(shù)時(shí)間為75.50min，術(shù)中出血量平均61.25ml，術(shù)后出現(xiàn)肺炎、深靜脈血栓、骨折端錯(cuò)位等并發(fā)癥5 例，平均住院天數(shù)為12.68d。兩組患者治療結(jié)果，見表2~3。切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PFNA組均優(yōu)于DHS組，并發(fā)癥發(fā)生情況需使用x2檢驗(yàn)，p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PFNA 組均優(yōu)于DHS 組。

表2 兩組患者治療結(jié)果匯總比較

表3 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況比較

2.2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評定比較

術(shù)后根據(jù)Harris WH 評分系統(tǒng)，對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評定，DHS組優(yōu)良率為51.9%，PFNA組優(yōu)良率為92.5%，PFNA 組優(yōu)良率顯著高于DHS 組（x2=17.58，p＜0.05）。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評定比較

兩組患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間9~30m，平均15m。PFNA 組長期隨訪髖關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)良率為100%，DHS 組為63.5%。經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.61，p＜0.05）（見表5）。

表5 兩組患者術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能評定比較

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，車禍等外力損傷和老年人骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折發(fā)病率有所提高，其中股骨粗隆間骨折的發(fā)病率較高。保守治療需患者長期臥床制動(dòng)，易引起褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，引起或加重其它系統(tǒng)疾病，甚至危及生命。因此若無手術(shù)禁忌，應(yīng)對身體情況和骨折類型進(jìn)行系統(tǒng)的評估，選擇最適合的手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，積極采取手術(shù)治療。目前常用術(shù)式主要分髓外、髓內(nèi)固定兩種，前者以動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定為代表，后者以防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）固定為代表[2]。

DHS 適合于大多數(shù)股骨粗隆間骨折，即EvansⅠ~Ⅳ型，治療穩(wěn)定型粗隆間骨折成功率高，是目前治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但對于粉碎性不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，DHS并不適用[3]。PFNA 則廣泛適用于各種類型的股骨粗隆間骨折[4]。DHS 可以施加壓力并進(jìn)行滑動(dòng)，通過沿滑動(dòng)的拉力螺釘對骨折端產(chǎn)生靜力加壓作用，使骨折遠(yuǎn)近端相互靠近并有應(yīng)力刺激，可加快骨折愈合；當(dāng)負(fù)重時(shí)，套筒式的連接方式能承受較大的抗彎能力，提供動(dòng)力加壓作用，增強(qiáng)穩(wěn)定性；DHS的釘體部具有一滑槽與套筒壁上的銷子卡合能有效的對抗髖部內(nèi)翻剪切力，保證骨折斷端的穩(wěn)定性，降低髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率[5,6]。但因其位于股骨的外側(cè)，手術(shù)操作創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長，防旋能力相對較差，松動(dòng)后不易再牢固固定，對于A2.3及A3 型骨折常導(dǎo)致固定失敗，不推薦使用。除此以外，DHS術(shù)中擰入主釘過程憑借導(dǎo)絲，其精確程度取決于外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，這樣在很大程度上會(huì)影響手術(shù)的精確程度，進(jìn)而可能影響患肢功能恢復(fù)。

PFNA 是由PFN 系統(tǒng)改進(jìn)而來，生物力學(xué)方面與原PFN特點(diǎn)相同，繼承了其優(yōu)點(diǎn)；操作方面設(shè)計(jì)有所創(chuàng)新，令固定更簡單、有效。PFNA 主釘頂端有6°的外翻弧度，能使其主釘順利插入，盡量少的擴(kuò)髓操作，可減少對骨髓腔內(nèi)的破壞，有利骨折愈合。螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2 枚螺釘固定，且旋轉(zhuǎn)翼與骨的接觸面積寬大，能產(chǎn)生更強(qiáng)的支持力改善固定的整體穩(wěn)定性，尤其適用于不穩(wěn)定、粉碎性、老年骨質(zhì)疏松程度偏重的股骨粗隆間骨折。PFNA根據(jù)生理負(fù)重線設(shè)計(jì)，可承擔(dān)大部分股骨近端內(nèi)側(cè)負(fù)荷，股骨距區(qū)壓應(yīng)力降低幾乎至零[7]。PFNA 是治療股骨粗隆間骨折牢靠的內(nèi)固定方式。此外，股骨螺釘瞄準(zhǔn)器的使用使螺釘定位更加精確，手術(shù)過程中，縮短手術(shù)時(shí)間，由股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針，減少了對髖部外展機(jī)群的損傷，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷和縮短住院時(shí)間，均有利于患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)。

通過本次臨床研究筆者認(rèn)為，治療粗隆間骨折PFNA 固定術(shù)中損傷小，術(shù)后滲血少，更有利于患者全面恢復(fù)，尤其對于患有心肺基礎(chǔ)疾病的老年人或不能承受過大手術(shù)創(chuàng)傷者，是一種值得推薦的手術(shù)方法。

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