陳凱 蔡俊豐 秦玉星* 李洪法 潘天明 袁鋒

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常為高能量損傷，骨折后骨折端血供受到嚴(yán)重破壞。若骨折端切開復(fù)位后血供將進(jìn)一步受損，故目前對脛骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折多采用橋接鋼板固定，并盡量避免對骨折端干擾。國內(nèi)有報告認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。我科自2009 年6 月~ 2012 年3 月采用MIPPO 技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折20 例，臨床效果滿意，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組病例男13 例，女7 例，年齡20~71 歲，平均年齡45.6 歲，骨折按AO 分型均為C 型，其中開放性骨折7 例（Gustilo Anderson 分類，Ⅰ型5 例，Ⅱ型2 例），閉合性骨折13 例；單純脛骨骨折2 例，其余均合并有腓骨近端或遠(yuǎn)端骨折及內(nèi)踝骨折。受傷原因：交通事故傷11 例，5 例工地外傷，4 例扭傷。開放性骨折及多數(shù)閉合性骨折均急診手術(shù)（15例），5 例入院后患肢腫脹明顯，皮膚條件不佳者3~7d（平均5.2d）手術(shù)，手術(shù)均采用MIPPO 技術(shù)。對照組病例男10 例，女5 例，年齡23~68 歲，平均年齡42.4 歲，均為C 型，其中開放性骨折8 例（Gustilo Anderson 分類，Ⅰ型4 例，Ⅱ型4例），閉合性骨折7 例。受傷原因：交通事故傷9 例，6 例工地外傷。均行急診手術(shù)，手術(shù)采用閉合復(fù)位外固定架術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

治療組患者均取平臥位，閉合骨折者給予止血帶，15 例采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，5 例采取全身麻醉，內(nèi)固定物采用脛骨內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板（locking compression plate,LCP），開放性骨折先予清創(chuàng)，必要時可部分延長開放傷口輔助復(fù)位，因使用解剖型鋼板，故鋼板固定位置恒定，應(yīng)先于體表初步定位鋼板位置，骨折復(fù)位后采用MIPPO 技術(shù)置入鋼板。體表標(biāo)志鋼板位置，于脛骨遠(yuǎn)近端可切開3~5cm，骨膜剝離器于皮下深筋膜與骨膜之間開通隧道，置入鋼板，由于采用解剖型鋼板，故鋼板安置位置均應(yīng)首先確定。一經(jīng)透視證實骨折復(fù)位及鋼板位置滿意，則給予鎖定，一般遠(yuǎn)近端各給予4 枚鎖定螺釘固定，如發(fā)生骨折復(fù)位困難，先于靠近骨折端閉合打入拉力螺釘1~2 枚輔助復(fù)位，拉力螺釘可于鋼板鎖定后拔除，也可保留，如采用拉力螺釘后復(fù)位仍不滿意，則有限切開骨折端皮膚，輔助復(fù)位。有較大的骨折塊，如果活動度較大或移位明顯，可以使用單枚加壓螺釘技術(shù)通過鋼板固定。15例入選的對照組病例均采用單臂外固定架固定，透視復(fù)位滿意后，于遠(yuǎn)近骨折端各兩枚Schanz 針固定，對照組病例均使用外固定架至骨折愈合后拆除外固定架，未二期行內(nèi)固定術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48h，對于開放性骨折，結(jié)合傷口情況適當(dāng)調(diào)整。輔以消腫藥物消腫，為預(yù)防血栓形成，可于術(shù)后第1d 起給予低分子肝素鈣抗凝治療1w。麻醉過后即開始在床上進(jìn)行踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。每月門診行X 片檢查，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉及循序漸進(jìn)的進(jìn)行負(fù)重活動直至棄拐行走。

圖1

圖2

圖3

2 結(jié)果

治療組手術(shù)時間為45~80min，平均55min，術(shù)中出血量平均60ml~180ml，平均125ml。術(shù)后20 例均得到隨訪，時間5~12m，平均7.5m。骨折臨床愈合時間8~18w，平均12w，無感染、骨不連、內(nèi)固定物斷裂、松動發(fā)生，1 例術(shù)后半年因內(nèi)踝區(qū)內(nèi)固定物刺激，提前取出內(nèi)固定物，其中1 例術(shù)后8m因丹毒波及內(nèi)固定物無法控制，取出內(nèi)固定物后感染得到控制。根據(jù)Joher-Wruhs 法評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，治療組優(yōu)13 例，良7 例，中0 例，差0 例，優(yōu)良率100%。對照組優(yōu)9 例，良4 例，中1 例，差1 例，優(yōu)良率87%。兩組對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間（表1）。以SPSS 14.0 統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用配對樣本 檢驗，優(yōu)良率采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組術(shù)后康復(fù)時間明顯短于對照組；Joher-Wruhs 評分優(yōu)良率進(jìn)行比較（表2），卡方檢驗P=0.18。

表1 兩組對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

表2 兩組Joher-Wruhs 評分優(yōu)良率比較

3 討論

3.1 MIPPO 技術(shù)與鎖定鋼板的優(yōu)勢

脛骨中下段粉碎性骨折極易損傷其主要的血供滋養(yǎng)動脈而導(dǎo)致血運(yùn)差，骨折術(shù)后發(fā)生感染、骨折延遲愈合或不愈合、皮膚及軟組織壞死風(fēng)險大。對于粉碎性骨折，全面切開及剝離骨膜后不僅嚴(yán)重影響骨折端血供，更因缺少了軟組織合頁的作用，而致復(fù)位更加困難，手術(shù)時間延長，感染機(jī)率大增，有學(xué)者采取了閉合復(fù)位外固定支架術(shù)，并取得了較好療效[3]，筆者認(rèn)為外固定支架術(shù)存在護(hù)理困難、釘?shù)栏腥尽⑸畈槐愕热秉c(diǎn)。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為MIPPO 技術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對骨折端血運(yùn)的損害較小，能減低對骨折處血運(yùn)的干擾[4]。筆者采用MIPPO 技術(shù)治療20 例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折體會如下：⑴皮下隧道及橋接鋼板的使用可以保護(hù)殘存的軟組織合頁，利于復(fù)位，軟組織合頁的保留及極少的骨折端干擾，自然降低了骨折術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險。⑵通過皮下隧道插入鋼板固定，不僅避開了脛骨遠(yuǎn)端軟組織的薄弱區(qū)，而且鋼板與骨面無直接接觸及加壓，可防止應(yīng)力遮擋效應(yīng)，最大程度的保護(hù)了骨折斷段的血供。⑶橋接鋼板可以固定兩個主要的骨折段，而不接觸骨折區(qū)域，骨折處碎骨片不要求解剖復(fù)位，重點(diǎn)在于保持脛骨的長度、力線及矯正旋轉(zhuǎn)畸形[5]，如存在復(fù)位困難，可于骨折端使用拉力螺釘協(xié)助復(fù)位，遠(yuǎn)近端鎖定后視骨折端穩(wěn)定程度決定是否保留拉力螺釘。如合并腓骨骨折，一般腓骨固定后脛骨即可獲得基本的復(fù)位及穩(wěn)定。

3.2 脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的關(guān)注點(diǎn)

目前對于骨折端螺釘?shù)倪x擇上存在爭議，國內(nèi)有研究認(rèn)為鎖定固定和加壓固定都使鋼板在骨折處和接骨板第一個鎖定（加壓）孔處容易發(fā)生斷裂，加壓固定比鎖定固定更穩(wěn)固，可以提供絕對穩(wěn)定，但鎖定固定可以減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)，更符合BO 理論要求[6]。對于粉碎性骨折，我們也建議靠近骨折端處采用鎖定螺釘，減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)，通過骨折端的微動刺激成骨，有利于骨折二期愈合。雖然鎖定鋼板允許并建議單皮質(zhì)固定，但筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)單皮質(zhì)固定的抗旋轉(zhuǎn)作用很弱，對于骨質(zhì)疏松的患者此現(xiàn)象更明顯。因此國內(nèi)有學(xué)者建議在疏松的骨質(zhì)，在骨折的每一側(cè)或每一主要骨折塊至少擰入3 枚螺釘，而且至少2 枚螺釘雙皮質(zhì)固定，增加拉力作用并且控制骨折旋轉(zhuǎn)活動[7]。筆者發(fā)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骨折后往往引起踝關(guān)節(jié)的腫脹，而且此腫脹消退非常緩慢。部分患者即使骨折愈合后仍然存在不同程度的踝關(guān)節(jié)腫脹。而內(nèi)踝區(qū)皮膚菲薄，加之骨折后局部腫脹，切口縫合時往往出現(xiàn)張力過大，如術(shù)后腫脹進(jìn)一步加重，則此區(qū)域鋼板外露風(fēng)險極大，一旦鋼板外露，則感染風(fēng)險極大，對骨折愈合及康復(fù)也產(chǎn)生重要影響[8]。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為[9]采用先行跟骨牽引，二期經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可以最大限度減輕對軟組織的損害和對骨膜血運(yùn)的破壞，有利于切口和骨折的愈合。本研究中有3 例即因入院較晚，肢體腫脹明顯而延遲手術(shù)，消腫后行手術(shù)治療對切口及骨折的愈合無影響。交鎖髓內(nèi)釘雖可避免內(nèi)踝部皮膚的刺激，但使用指征狹窄，且有研究認(rèn)為[10]鎖定鋼板在靠近踝關(guān)節(jié)附近的脛骨遠(yuǎn)端骨折更能提供堅強(qiáng)可靠的內(nèi)固定。Giannoudis PV 認(rèn)為LCP 鋼板相對于傳統(tǒng)鋼板具有明顯的生物力學(xué)及臨床優(yōu)勢[11]。對于脛骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折，筆者建議使用接骨板固定，這樣既可避免因髓內(nèi)固定而導(dǎo)致的髓內(nèi)血運(yùn)破壞，也可提供更大的固定強(qiáng)度。本研究中的1 例患者因腳部真菌感染嚴(yán)重，術(shù)后未保持足部清潔，發(fā)生網(wǎng)狀淋巴管炎，因內(nèi)固定物位于皮下，感染經(jīng)久不愈，最終導(dǎo)致內(nèi)固定物的過早拆除，雖骨折最終愈合，但發(fā)生再骨折的風(fēng)險增加，此類病人在內(nèi)固定物的選擇上有待臨床進(jìn)一步探索。

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