梁明蘇 趙飛飛 王劍

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠端1~2cm 至肱骨頭關節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、肱骨干垢端等結(jié)構的骨折[1]，約占全身骨折的5%[2]，隨著人口的老齡化，其發(fā)生率逐年升高。老年患者多因伴有骨質(zhì)疏松在輕微暴力下即可發(fā)生此類骨折。傳統(tǒng)較多使用三葉草鋼板及“T”型鋼板治療，但均會發(fā)生螺釘松動、脫出及螺釘對肱骨頭切割等并發(fā)癥而導致患者無法早期行功能鍛練，手術療效不滿意。我科自2008 年3 月~2011年3 月，采用L PHP 內(nèi)固定治療36 例患者，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36 例，男12例，女24 例；年齡60~79歲，平均69歲。致傷原因：交通傷10 例自行摔傷26 例。所有患者均為新鮮骨折，其中9例合并全身其它部位骨折。骨折按Neer 分型：三部分骨折19例，四部分骨折10 例，二部分骨折7例。受傷至手術時間為1~6d，平均2.5d。

1.2 手術方法

術前準備：所有患者入院后均行術前常規(guī)肩關節(jié)前后位、骨密度及CT三維重建檢查，疑有肩袖損傷者行MRI檢查，患肢暫行三角巾懸吊，以緩解疼痛和利于局部消腫。對合并其它內(nèi)科疾患如高血壓、糖尿病等的患者給予相應的內(nèi)科治療。均采用臂叢麻醉手術。手術體位取仰臥位于透視手術床上，患側(cè)上肢旋前至于腹部患肩墊高。

手術操作：均采用經(jīng)三角肌與胸大肌間隙進入。以頭靜脈為標志，將其同三角肌牽拉向外側(cè)，胸大肌牽向內(nèi)側(cè)，保護頭靜脈。鈍性分開三角肌下滑囊，顯露骨折端，清除骨折端血腫及周圍軟組織，明確肱二頭肌長頭肌腱及大小結(jié)節(jié)的位置。保護肱二頭肌肌腱長頭及肱骨頭頸內(nèi)側(cè)軟組織，嚴重骨缺損者可行髂骨植骨。C 臂透視下確認骨折斷端復位良好，將肱骨近端鎖定板至于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣10mm 處。肱骨近端一般用4~5 枚鎖定螺釘，如伴有肩袖損傷，同期修補，將其固定在接骨板的縫合孔上，范忠明[3]認為在早期處理骨折的同時，積極修復肩袖、或關節(jié)囊極為重要。C臂透視下查看內(nèi)固定位置是否滿意，活動肩關節(jié)是否穩(wěn)定。沖洗放置引流管，關閉切口，術后屈肘90°位三角巾懸吊固定。

1.3 預后與康復

術后24h 預防性應用抗菌素和對癥處理。術后24~48h 切口引流少于50ml/d拔出引流管。早期行被動功能鍛煉，術后患肢懸吊位固定，開始上肢肌肉的等長收縮鍛煉和肘關節(jié)以及肩關節(jié)擺動鍛煉。術后10~14h后增加被動內(nèi)收，內(nèi)旋鍛煉。術后3~4w 根據(jù)X 線片出現(xiàn)骨折愈合跡象后，開始主動功能鍛煉，進行前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋以及外旋鍛煉，加強三角肌及肩袖肌力。3m后加強活動范圍和力量鍛煉。

1.4 評價指標

按照Neer[4]肩關節(jié)功能評定標準進行評分：總分為100分，疼痛35 分，功能30分，運動限制25 分，解剖復位10 分，總評分≥90分為優(yōu)，80~90分為良，70~79 分為可，≤70分為差。

2 結(jié)果

36 例患者術后或12~28m（平均18.8m）隨訪。術后骨折對位對線良好，3m均獲骨性愈合。術后未發(fā)生骨不愈合、畸形愈合及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，1例四部分骨折患者術后出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死。按照Neer 功能評分評定療效：優(yōu)23例，良8 例，可4 例，差1例，優(yōu)良率86.1%。典型病例圖片見圖示。

圖1 術前X 線片

圖2 術后X 線片

圖3 術后2 月復查X 片

3 討論

肱骨近端骨折是一種常見的骨折，Neer分型中三、四部分骨折治療較為困難，術后功能恢復較差。對于復雜肱骨近端骨折的治療方法，大多數(shù)學者均認為手術治療可獲得更好的肩關節(jié)功能，所以對內(nèi)置物的選擇就有了更高的要求。LPHP符合肱骨近端的解剖形態(tài)，具有良好的穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)能力強，而且螺釘向不同方向交叉設計，提高了內(nèi)固定物的抗拔出力，較傳統(tǒng)鋼板具有明顯的優(yōu)勢。

3.1 肱骨近端解剖特點

肱骨近端有豐富的血供，肱骨頭血供主要來自旋肱前、后動脈，肱骨近端有廣泛的交通支。旋肱前動脈的前外側(cè)分支是肱骨頭的主要血供，損傷后尤其遠端的交通支供應，因此越靠近肱骨頭入點處，術中越要注意保護，對于經(jīng)典四部分骨折，大小結(jié)節(jié)骨折分離，外科頸骨折移位，肱骨頭外脫，其血供破壞嚴重，壞死可能性大。而外展嵌插型四部分骨折，后內(nèi)側(cè)折端嵌插，其壞死率較低[5]。

3.2 LPHP 的優(yōu)點

LPHP 是專門設計用于治療肱骨近端骨折的鎖定鋼板，鋼板的解剖型設計，遠端楔形，符合微創(chuàng)原則，極大地降低了手術對肌肉、神經(jīng)的損傷，有效地保護了腋神經(jīng)和骨膜，操作簡便，無需塑形。螺釘和鋼板的螺紋結(jié)構使鋼板成為一個整體，固定肱骨頭的螺釘可向不同方向交叉固定于肱骨頭內(nèi)，使鋼板具有良好的錨合力和抗拉力，固定更加牢固、穩(wěn)定，且有效的避免了螺釘松動、退出的可能，而且能預防肱骨近端骨折術后發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻[6]。Fankhauser等[7]認為LPHP 具有良好的通用性，適用于各種肱骨近端骨折，特別適用于近關節(jié)部位及骨質(zhì)疏松患者，是老年肱骨近端嚴重三、四部分骨折最佳固定術式。

3.3 術中及術后注意事項

術中盡量微創(chuàng)，保護骨膜，保護腋神經(jīng)；骨折片盡量復位，以期螺釘置入位置達到最佳；接骨板固定位置合理，近端距離大結(jié)節(jié)最高點至少5mm，過高日后會導致肩峰撞擊綜合征；過低使近端有效固定螺釘數(shù)目減少，尤其用于支撐固定近側(cè)骨折端內(nèi)下方的螺釘無法發(fā)揮作用，導致內(nèi)固定失效；術中保護肩袖止點處肱骨頭血供，保護肩周肌功能。

3.4 功能鍛練及抗骨質(zhì)疏松治療

早期正確功能鍛練是術后肩關節(jié)功能恢復的關鍵。術后1~2d開展被動功能鍛練，進行前屈、外旋鍛煉。術后4w 在X 線出現(xiàn)愈合跡象后，開始主動功能鍛練，仰臥位下主動前屈患肢，逐步增加三角肌及肩袖肌力。3m后加強活動范圍和力量，開始力量鍛煉?？诜腔寄z丸、鈣制劑及阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療，提高骨量，減少二次骨折發(fā)生幾率。

綜上所述，采用LPHP 治療肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折具有對軟組織剝離少、可保護血供，對骨膜影響小、固定牢固及骨折愈合率高等優(yōu)點，有利于早期功能鍛練，提高老年人的生活質(zhì)量。

[1] 彭輝煌，朱亞平，韋兆祥.LCP 鋼板治療老年肱骨近端復雜骨折[J].中矯形外科雜志，2007，5：1045-1047.

[2] 王冠軍，張春才，許碩貴.肱骨近端骨折的治療進展.國外醫(yī)學.骨科學分冊，2004，25：216-218.

[3] 范忠明.肱骨近端鎖定接骨板（LPHP）治療肱骨近端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(2)：150-151.

[4] NeerCS 2nd.Displanced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1077-1089.

[5] 田偉.實用骨科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：383.

[6] 孫惠清，任亞軍，張云慶，等.肱骨近端骨折的手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12：1082-1083.

[7] Fankhauser F,Boldin C,et al.A new locking pate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res,2005(430):176-181.