劉平 仝國(guó)強(qiáng) 劉新權(quán) 韋卓 阮峰 馮少俊

肱骨骨折在四肢骨折中高發(fā)，其多段骨折在臨床治療上相當(dāng)棘手，怎樣既能恢復(fù)患者的上肢功能，又有效避免手術(shù)治療對(duì)骨折愈合的影響和對(duì)軟組織的醫(yī)源性損傷是我們目前值得探討的問題，這需要我們骨科醫(yī)務(wù)人員盡量采取生物接骨術(shù)（Biological Osteosynthesis,BO）理念。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010 年7 月~2012 年8 月，我院共對(duì)29 例肱骨近段骨折合并肱骨干骨折住院患者采取了長(zhǎng)型肱骨近端內(nèi)固定鎖定鋼板（瑞士AO 公司的長(zhǎng)PHILOS）微創(chuàng)經(jīng)皮經(jīng)皮插板內(nèi)固定技術(shù)（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）。其中男性22 例，女性7 例；年齡27~65 歲，平均32.7歲。受傷原因：車禍傷19 例，摔傷8 例，其他2 例。肱骨近端骨折我們依據(jù)Neer 分型：二部分骨折12 例；三部分骨折11例；四部分骨折6 例；肱骨干骨折根據(jù)AO的分類標(biāo)準(zhǔn)分為A型：18 例；B 型：9 例；C 型：2 例。傷后至手術(shù)時(shí)間4~12d，平均7d。

1.2 手術(shù)方法

患者在氣管插管全麻或臂叢麻醉下進(jìn)行?；颊卟捎谩吧碁┮挝弧?，患肩墊高，在肩峰下2~3cm至肱骨上段外側(cè)作弧形或直切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)骨折情況而定，一般5cm左右，依層次進(jìn)入，注意保護(hù)在三角肌下肱骨外科頸繞行的腋神經(jīng)及旋肱動(dòng)脈，近端沿肱二頭肌和三角肌間隙分離，遠(yuǎn)端鈍性劈開肱二頭肌和深層的肱肌，在C臂透視下外展旋轉(zhuǎn)牽引肱骨遠(yuǎn)端，用克氏針撬撥復(fù)位并克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位，用克氏針做臨時(shí)固定，待骨折復(fù)位滿意后，不顯露骨折端，選擇足夠長(zhǎng)PHILOS接骨板從近端切口貼骨膜插入鋼板置于肱骨干前外側(cè)緣，在使用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)既MIPPO 技術(shù)要注意鋼板要置于大結(jié)節(jié)下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝后方1cm，螺釘長(zhǎng)度不應(yīng)穿過(guò)關(guān)節(jié)面，對(duì)于肱骨近端松質(zhì)骨丟失較多便于增強(qiáng)復(fù)位后固定的穩(wěn)定性，給予自體髂骨或同種異體骨植骨，同時(shí)修復(fù)損傷的肩袖，試行肩關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，如關(guān)節(jié)活動(dòng)好，拔除臨時(shí)固定克氏針，內(nèi)沖洗止血，放置引流縫合傷口后，無(wú)菌敷料包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后24h 內(nèi)應(yīng)用一次抗生素預(yù)防感染。24h 內(nèi)拔出傷口引流，引流物較多可以延長(zhǎng)到48h。術(shù)后頸腕肘固定帶屈肘90°懸吊，術(shù)后24h 開始肩周肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（聳肩、握拳、繃緊肌肉），被動(dòng)練習(xí)；術(shù)后1w開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動(dòng)；術(shù)后3w 逐漸進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)；復(fù)查平片骨痂出現(xiàn)后，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和力度，后每4w復(fù)查一次平片，根據(jù)患者的身體情況制定進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

2 結(jié)果

29 例患者得到有效隨訪，隨訪5~22m，平均10.6m。采用Neer 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)X線片評(píng)價(jià)此手術(shù)方法的臨床療效。骨折愈合時(shí)問12~41w，骨折愈合良好，1 例因治療出院后摔跤導(dǎo)致骨折內(nèi)固定松動(dòng)移位，出現(xiàn)骨折延遲愈合，10m后骨折愈合。本組患者未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及內(nèi)固定物斷裂。Neer 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)29 例患者：優(yōu)15 例，占51.73%；良9 例，占31.03%；滿意4 例，占13.79%；差1 例，占3.45%。

3 討論

圖1 患者術(shù)前肱骨近端及肱骨干骨折

圖2 3D顯示肱骨近端骨折

圖3 2D顯示肱骨近端骨折

圖4 術(shù)中克氏針臨時(shí)固定肱骨近端骨折

圖5 術(shù)后固定楔形骨塊未達(dá)解剖復(fù)位，力線正常

圖6 術(shù)后60日復(fù)查有明顯骨痂生長(zhǎng)，未見內(nèi)固定松動(dòng)、骨折移位

肱骨近端骨折合并肱骨干骨折為高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，骨折移位明顯，臨床治療上處理相當(dāng)棘手，常伴肩袖損傷，保守治療易導(dǎo)致畸形愈合，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙，主張手術(shù)治療[1]。對(duì)于此類骨折怎樣在獲得做到肱骨獲得良好的對(duì)位和對(duì)線，又要讓肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能盡量不丟失是我們的理想目標(biāo)。在臨床工作中我們經(jīng)常會(huì)犯這樣的錯(cuò)誤：一味的追求解剖復(fù)位而對(duì)骨膜廣泛剝離，導(dǎo)致肱骨血運(yùn)的破壞，增加骨折不愈合及肱骨頭壞死、感染，內(nèi)固定失敗幾率，同時(shí)增加對(duì)肩袖的保護(hù)。國(guó)外學(xué)者指出PHILOS 鎖定加壓接骨板在治療肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的作用尤為突出[2]，王磊指出采用MIPPO技術(shù)長(zhǎng)鎖定加壓接骨板獲得良好的臨床治療效果[3]。傳統(tǒng)的切開復(fù)加壓接骨板內(nèi)固定，大面積的剝離骨膜創(chuàng)傷大會(huì)嚴(yán)重破壞肱骨的血運(yùn)，增加骨折不愈合和肱骨頭缺血性壞死概率[4]。其應(yīng)力遮擋范圍廣易造成固定區(qū)域的骨質(zhì)疏松，增加取內(nèi)固定后骨折的機(jī)率。對(duì)于肱骨近端三部分或四部分骨折合其傳統(tǒng)的手法復(fù)位外固定等保守治療、經(jīng)皮穿針、張力帶固定、肱骨近端解剖鋼板固定、肱骨髓內(nèi)釘固定和不能維持骨折復(fù)位后的角穩(wěn)定性，出現(xiàn)復(fù)位丟失及肱骨頭壞死等并發(fā)癥[5]。

隨著CT 的普及，肱骨近端的CT+3D 在臨床廣泛應(yīng)用，在臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)其X線的表現(xiàn)和臨床實(shí)際情況不符[6]，對(duì)了解肩關(guān)節(jié)骨折移位和類型及根據(jù)其制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案有重要的指導(dǎo)意義[7]，同時(shí)對(duì)螺釘?shù)墓潭ǚ较蚝臀恢茫捌涫欠裥枰补沁M(jìn)行預(yù)設(shè)計(jì)，避免不必要的軟組織剝離和因?yàn)槁葆數(shù)奈恢弥貜?fù)進(jìn)行透視和固定。手術(shù)時(shí)我們通常選擇肩峰下2~3cm至肱骨上段外側(cè)作弧形或直切口，前外側(cè)入路MIPPO技術(shù)，不暴露或少暴露肱骨干骨折區(qū)域的間接復(fù)位技術(shù)，避免對(duì)骨折處血運(yùn)的破壞，有利骨折愈合，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少感染幾率。前外側(cè)放置鎖定板會(huì)有腋神經(jīng)及旋肱前動(dòng)脈的遮擋，近端要注意避免對(duì)腋神經(jīng)及旋肱前動(dòng)脈的損傷，沿肱二頭肌外側(cè)插入，遠(yuǎn)端沿肱二頭肌和肱肌肌腹外側(cè)部分的肌纖維，顯露并保護(hù)肌皮神經(jīng)，解剖學(xué)研究表明：其外側(cè)緣距橈神經(jīng)平均3.2mm[8]，術(shù)中可以不顯露橈神經(jīng)，注意鎖定板遠(yuǎn)端行走于肱肌和肱橈肌間的橈神經(jīng)，一般我們遠(yuǎn)端切口暴露游離橈神經(jīng)，由于肱骨遠(yuǎn)端外髁和肱橈肌起點(diǎn)的影響，前外側(cè)入路最遠(yuǎn)端鎖定板的放置以肱橈肌的起點(diǎn)為最遠(yuǎn)端。強(qiáng)調(diào)對(duì)血運(yùn)的保護(hù)是非常有意義的，肱骨近端我們使用克氏針技術(shù)，進(jìn)行撬撥復(fù)位和臨時(shí)固定，減少對(duì)肩袖和關(guān)節(jié)囊的損失。切忌暴力，以免導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，或者顧此失彼：肱骨近端和肱骨干不能兼顧。在松質(zhì)骨丟失嚴(yán)重的情況下要注意要植骨，它可以提供支撐保證復(fù)位的不丟失，也可以增加螺釘?shù)陌殉至?，有效預(yù)防肱骨頭塌陷和內(nèi)固定失敗[9]，同時(shí)骨誘導(dǎo)的作用，促進(jìn)骨折愈合，自體骨是最好的選擇。鎖定接骨板作為一種內(nèi)固定支架，避免了對(duì)骨膜的壓迫，降減少了應(yīng)力遮擋，減少了螺釘松動(dòng)。我們?cè)谑中g(shù)中充分應(yīng)用橋接技術(shù)，強(qiáng)調(diào)“骨肉相連”，是對(duì)血運(yùn)、關(guān)節(jié)囊、肩袖、三角肌保護(hù)，減少對(duì)骨膜的剝離。本次手術(shù)患者肱骨干骨折雖然有一定的移位，但在患者骨折固定穩(wěn)定，肱骨干力線正常，由于患者肱骨干的骨膜未有廣泛剝離患者在術(shù)后60d 復(fù)查就有明顯的骨痂生長(zhǎng)，如果我們最求肱骨干得解剖復(fù)位對(duì)骨膜廣泛的剝離，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，內(nèi)固定疲勞松動(dòng)甚至斷裂，這樣會(huì)導(dǎo)致治療失敗。鎖定接骨板放置要避免過(guò)高，位置要低于肱骨大結(jié)節(jié)高度0.58cm，背側(cè)0.5~1.0cm，其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)，使之更服帖，避免肩峰撞擊綜合征的發(fā)生。其根據(jù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，對(duì)術(shù)者骨折對(duì)線復(fù)位是一個(gè)參照，其近端有8 個(gè)鎖定孔，一個(gè)滑動(dòng)加壓孔和10 個(gè)縫扎孔。近端的多孔結(jié)構(gòu)為克氏針固定提供了固定的位置，同時(shí)也為螺釘固定提供了多個(gè)選擇，避免了無(wú)效螺釘?shù)那闆r發(fā)生，通常我們?cè)陔殴墙诵?~6枚鎖定螺釘固定。鎖定螺釘可避免應(yīng)力過(guò)分集中，螺釘頭應(yīng)盡量靠近肱骨關(guān)節(jié)面下0.5cm，避免穿透肱骨頭，同時(shí)注意肱骨頭有30°的后傾角，縫合孔可以通過(guò)牽拉肩袖幫助復(fù)位。遠(yuǎn)端接骨板我們一般要求3 枚6 面以上皮質(zhì)固定，保證遠(yuǎn)端固定的穩(wěn)定性，如果接骨板中間跨度較大，超過(guò)8 枚螺釘?shù)木嚯x，建議其間行1~2 枚螺釘固定，以免影響其穩(wěn)定性。肱骨干骨折越接近肱骨近端，其對(duì)肘關(guān)節(jié)功能造成的影響越大，對(duì)此類骨折的手術(shù)后我們一定要注意肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為：肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最佳時(shí)間是術(shù)后6~10w[10]。有學(xué)者研究表明，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后制動(dòng)未超過(guò)3w的患者，肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為100%，術(shù)后制動(dòng)超過(guò)3w，優(yōu)良率僅為33%[11]，肘關(guān)節(jié)更容易發(fā)生僵硬。只要內(nèi)固定足夠堅(jiān)強(qiáng)，我們可盡早行肩周關(guān)節(jié)功能鍛煉。肱骨近端骨折伴肱骨干骨折臨床上發(fā)生率較低，臨床難度較大，我們一定要術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，不要追求復(fù)位的完美而破壞肩袖及肱骨的血運(yùn)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也不要因?yàn)檫^(guò)分的、追求微創(chuàng)而不兼顧復(fù)位對(duì)位對(duì)線的要求和內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

[1] 黃磊，李廣旭，李波，等.PHILOS 鎖定加壓接骨板與肱骨近端鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(52)：9861-9864.

[2] Ring D,Kloen P,Kadzielski J,et al.Locking compression plates for osteoporotic nonunions of the diaphyseal humerus[J]. Clin Orthop Relat Res,2004,(425):50-54.

[3] 王磊，陳云豐，魏海峰，等.長(zhǎng)型PHILOS 接骨板扭轉(zhuǎn)塑形經(jīng)皮治療肱骨中上段骨折的初步報(bào)告[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2011，8(3)：14-18.

[4] Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J].J BoneJoint Surg Am,2002,84(11):191-192.

[5] Ogawa K,Kobayashi S,Ikegami H.Retrograde intramedullary multiple pinning through the deltoid“V”forvalgus-impacted four-part fractures of the proximal humerus[J].J Trauma,2011,71(1):238-244.

[6] Resch H,Povacz P,Frohlich R,et al.Percutaneous fixation of the three and four-part fractures of the proximal hunerus[J].J BoneJoint Surg(Br),1997,79(02):295-300.

[7] 張魯，趙相勝，趙星衛(wèi)，等.三維重建解體肩關(guān)節(jié)在骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)綜合臨床，2011，25(7)：511-513.

[8] 安智全，何小健，曾炳芳.前置鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干中下段骨折的可行性研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(6)：520-522.

[9] Hettrich CM, Neviaser A, Beamer BS,et al.Locked plating of the proximal humerus using an endosteal implant[J]. J Orthop Trauma,2012,26(4):212-215.

[10] 楊國(guó)勇，向明，陳杭，等.長(zhǎng)PHILOS 鋼板結(jié)合MIPO 技術(shù)治療肱骨近端伴肱骨干骨折臨床研究[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2011，33(1)：13-16.

[11] Pollock JW, Faber KJ, Athwal GS. Distal humerus fractures[J].Orthop Clin Noah Am, 2008, 39(2): 187-200.