蘇曉燕 黃 輝 張 坤 鄭偉平 李?lèi)?ài)婷 關(guān)曉東 彭洪泉

既往研究認(rèn)為腹膜透析(PD)患者心血管事件發(fā)生率顯著低于血液透析(HD)患者，但近年研究發(fā)現(xiàn)，主要不良心血管事件(MACE)已成為影響持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者生存率和生活質(zhì)量的重要因素，呂文律等［1］報(bào)道PD患者總體死亡率略高于HD患者，而最主要死亡原因?yàn)樾难芗膊?占總死因38.3%)［1］。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷心血管事件，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，是改善PD患者生存質(zhì)量和預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。因此，尋找能早期預(yù)測(cè)PD患者心血管并發(fā)癥的理想血清學(xué)標(biāo)志物有重要意義。目前，對(duì)于早期診斷CAPD患者心血管事件尚缺乏特異的生化標(biāo)志物，CAPD患者心肌缺血癥狀多不典型，隱匿性心肌缺血發(fā)生率高，且CAPD患者一般難耐受負(fù)荷試驗(yàn)、不適宜行冠脈造影檢查，造成CAPD患者心血管事件早期診斷困難。缺血修飾白蛋白(IMA)是近年來(lái)診斷心肌損害的一項(xiàng)新型血清學(xué)指標(biāo)，具有高度特異度和敏感度，且可用來(lái)判斷預(yù)后，已成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，在心血管、腦血管、內(nèi)分泌、腎臟疾病等多個(gè)領(lǐng)域備受關(guān)注，但至今對(duì)IMA診斷PD患者心肌損傷的研究較少。本研究旨在評(píng)價(jià)IMA預(yù)測(cè)PD患者心血管事件的價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象與分組 2009年1月至2012年1月在中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院確診慢性腎臟病(CKD)5期并維持PD患者128例。入選標(biāo)準(zhǔn)：以簡(jiǎn)化MDRD公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，根據(jù)K/DOQI指南，GFR＜15 ml/(min·1.73 m2)則定義為 CKD 5 期［2］，規(guī)律CAPD治療≥3月，透析液3～5袋/d，2000 ml/袋。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性缺血性疾病如急性冠脈綜合癥、急性缺血性腦血管疾病、周?chē)荛]塞、急性腸系膜缺血；(2)嚴(yán)重的肝功能衰竭或心力衰竭；(3)年齡＜18歲；(4)明顯感染；(5)血管炎急性期；(6)惡性腫瘤；(7)血清白蛋白(Alb)＜20 g/L或＞55 g/L。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬的知情同意。

病史采集及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 入選患者采集病史：一般情況、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、既往心血管病史、透析時(shí)間、用藥史、尿量等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清IMA水平、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白T(cTnT)、血液常規(guī)分析、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、甲狀旁腺激素(PTH)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。以上指標(biāo)由本院檢驗(yàn)科生化室統(tǒng)一檢測(cè)。

IMA的測(cè)定 入組者清晨空腹采血檢測(cè)血清IMA，采用白蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)(ACB)測(cè)定，試劑盒購(gòu)自長(zhǎng)沙頤康科技開(kāi)發(fā)有限公司，根據(jù)試劑和儀器說(shuō)明設(shè)置使用參數(shù)。IMA及其他血生化檢測(cè)均采用全自動(dòng)生化分析儀。

透析充分性、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性及殘余腎功能 由百特公司提供的PD Adquest 2.0軟件計(jì)算透析充分性［(透析尿素清除指數(shù)(Kt/V)、殘余腎 Kt/V、總Kt/V、透析肌酐清除率(Ccr)、殘余腎 Ccr、總 Ccr］；患者每3月行腹膜平衡實(shí)驗(yàn)，計(jì)算4h透出液肌酐和血液肌酐濃度比(D/PCr)評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性。殘余腎功能以殘余腎腎小球?yàn)V過(guò)率(rGFR)表示［3］，公式為(由PD Adquest 2.0軟件計(jì)算)：

rGFR=(尿液尿素氮濃度/血清尿素氮濃度)×［24h尿量(ml)/1000］×7+(尿液肌酐濃度/血清肌酐濃度)×［24h尿量(ml)/1000］×7/2

主要不良心血管事件的前瞻性隨訪 隨訪24月，研究終點(diǎn)為患者發(fā)生MACE或至研究截止。MACE包括：心血管死亡、需住院治療的心肌梗死、心力衰竭、卒中［4］，經(jīng)臨床/實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)/影像學(xué)證據(jù)確診，診斷由兩位醫(yī)師共同確定。隨訪期間發(fā)生MACE患者即為MACE組，發(fā)生MACE時(shí)監(jiān)測(cè)一次IMA、cTnT、心肌酶學(xué)；未發(fā)生 MACE者即為 non-MACE組。隨訪期間對(duì)所有入選患者行有關(guān)宣教并嚴(yán)格控制合理飲水，治療方案按照國(guó)際及我國(guó)相關(guān)指南制定［5］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(P25，P75)表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。用logistic回歸分析建立MACE發(fā)生與IMA及其他相關(guān)因素的回歸方程，得出影響MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。診斷心血管事件的最佳IMA、cTnT截值利用受試者工作曲線(ROC)獲得，并獲取IMA、cTnT診斷心血管事件的截?cái)嘀?、曲線下面積，計(jì)算敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，采用Z檢驗(yàn)比較兩者曲線下面積，采用MedCalc軟件處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

128例CAPD患者中8例退出研究：2例改為HD，1例年齡＜18歲，1例診斷肝癌，4例不同意檢查，共120例患者完成研究，其中男性74例，女性46例，平均年齡44.22±14.57歲。隨訪期間38例患者發(fā)生MACE(MACE組)，心血管死亡6例，需住院治療的心肌梗死7例、心力衰竭17例、卒中8例。未發(fā)生MACE患者即non-MACE組共82例。

患者基本資料 MACE組38例，男21例，女17例，平均年齡43.32±14.72歲，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病5例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化4例，尿酸性腎病1例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎1例，HBV相關(guān)性腎炎1例。Non-MACE組82例，男50例，女32例，平均年齡42.22±13.86歲，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎56例，糖尿病腎病10例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化7例，尿酸性腎病4例，梗阻性腎病3例，狼瘡性腎炎1例，過(guò)敏性紫癜性腎炎1例。MACE組患者IMA水平、空腹血糖、cTnT水平、hs-CRP 較 non-MACE 組高，Alb、總 Ccr、rGFR、24h尿量較non-MACE組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者基本資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

CAPD患者心血管事件的影響因素分析 選擇CAPD患者M(jìn)ACE為因變量，以常見(jiàn)的傳統(tǒng)MACE危險(xiǎn)因素及與PD相關(guān)的危險(xiǎn)因素為自變量(包括性別、年齡、既往心血管事件病史、透析時(shí)間、24h尿量、IMA、cTnT、hs-CRP、Hcy、心肌酶學(xué)指標(biāo)、甲狀旁腺激素(PTH)、白細(xì)胞、血紅蛋白(Hb)、鈣、磷、血清肌酐(SCr)、尿酸、空腹血糖、Alb、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、4h D/PCr、Kt/V、總 Ccr、rGFR，先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，變量引入水準(zhǔn)設(shè)置為0.2；結(jié)果顯示年齡、收縮壓、舒張壓、IMA、Hb、空腹血糖、Alb、cTnT、hs-CRP、總 Ccr 、Kt/V 共11個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素Logistic回歸采用前進(jìn)法(基于最大似然估計(jì))，通過(guò)多因素Logistic回歸分析篩選出影響CAPD患者M(jìn)ACE的獨(dú)立因素有2個(gè)(篩選標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05)：IMA、hs-CRP是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 CAPD患者心血管事件的影響因素logistic回歸分析

IMA、cTnT在PD患者M(jìn)ACE診斷中的價(jià)值及比較 兩者 ROC曲線如圖1，IMA曲線下面積(AUC)為 0.77(95%CI 0.69～0.84)，P＜0.05，Youden指數(shù)為0.52，最佳截值為85.56 KU/L，靈敏度73.68%，特異度78.05%，陽(yáng)性似然比3.36，陰性似然比0.34，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.61，陰性預(yù)測(cè)值0.87。cTnT的AUC為0.72(95%CI 0.63～0.79)，P＜0.05，Youden指數(shù)為0.38，最佳截值為46.75 pg/ml，靈敏度64.86%，特異度73.17%，陽(yáng)性似然比2.42，陰性似然比0.48，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.52，陰性預(yù)測(cè)值0.82。IMA和cTnT兩者AUC比較Z=0.92，P=0.36。

圖1 IMA、cTnT診斷CAPD患者M(jìn)ACE的ROC曲線

討 論

PD患者心血管事件發(fā)生率較高，有傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，在大家熟知的Framinghan研究中提到的心血管事件的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡、生活方式、左心室肥大、高血脂、高血壓、糖尿病等［6］，PD 患者還有其特有的影響因素如容量負(fù)荷、鈣磷代謝、營(yíng)養(yǎng)不良、PD充分性、微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等，其中微炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激及其與心血管事件的關(guān)系越來(lái)越引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視［7］。Mehmetoglu等［8］研究顯示PD患者體內(nèi)普遍存在較高水平的氧化應(yīng)激，其原因可能與體內(nèi)促氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡有關(guān)。氧化應(yīng)激及此過(guò)程中產(chǎn)生過(guò)量的活性氧(ROS)，包括超氧陰離子(O2-)、過(guò)氧化氫(H2O2)、氫氧自由基(OH-)等含氧自由基、氧的非自由基衍生物、脂質(zhì)過(guò)氧化物和環(huán)氧代謝產(chǎn)物等，可能是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要因素［9］。氧自由基通過(guò)各種機(jī)制造成心肌細(xì)胞損傷、心室的重構(gòu)、心肌纖維化、增加血管阻力［10］。而IMA的產(chǎn)生也與氧化應(yīng)激密不可分。人血清白蛋白(human serum albumin，HSA)流經(jīng)缺血組織時(shí)，由于局部反應(yīng)性氧化產(chǎn)物增多、酸中毒等破壞了HSA的氨基酸序列，使氨基末端與過(guò)渡金屬元素結(jié)合位點(diǎn)的2～3個(gè)氨基酸發(fā)生降解，導(dǎo)致白蛋白與過(guò)渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過(guò)渡金屬結(jié)合能力改變的HSA即IMA［11］。我們推測(cè)PD患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)也可導(dǎo)致IMA的生成增加，從而IMA升高可能預(yù)示著患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)明顯，心肌細(xì)胞損傷明顯，心血管事件發(fā)生概率增加，因此，IMA可能間接預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。國(guó)外已有零星報(bào)道證實(shí)PD患者IMA有明顯升高［8］，我國(guó)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，本研究初步探討IMA與PD患者心血管事件的相關(guān)性及預(yù)測(cè)價(jià)值。我們發(fā)現(xiàn)MACE組患者IMA水平明顯高于non-MACE組。并且本研究通過(guò)Logistic回歸分析證實(shí)IMA是重要的心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.27，95%CI 1.16～1.39)，進(jìn)一步證實(shí)了我們的推測(cè)。

本研究中MACE組患者存在較高的空腹血糖水平、cTnT水平、hs-CRP及較低的 Alb、總 CCr、rGFR，證實(shí)PD患者心血管事件的發(fā)生也與糖代謝、微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良和PD充分性、殘余腎功能有關(guān)?；貧w分析還顯示除IMA外，hs-CRP也是重要的危險(xiǎn)因素。以往多個(gè)研究認(rèn)為hs-CRP是反映微炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，可作為普通人群和PD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)［3，12］。

我們發(fā)現(xiàn)MACE組患者心肌損傷的標(biāo)志物除IMA升高外還有 cTnT水平升高，MACE組患者cTnT水平為53.24 pg/ml明顯高于未發(fā)生MACE組31.24 pg/ml。cTnT作為心肌損傷的傳統(tǒng)標(biāo)志物已被證實(shí)在終末期腎病(ESRD)患者可預(yù)測(cè)全因死亡及心血管事件，cTnT在PD患者中也明顯升高［13］。Sharma 等［14，15］在 ESRD 等待腎移植患者的研究中發(fā)現(xiàn)，IMA與cTnT預(yù)測(cè)ESRD患者病死率的ROC曲線是相似的。本研究中ROC曲線顯示IMA和cTnT對(duì)CAPD患者M(jìn)ACE均有診斷價(jià)值，IMA和cTnT兩者曲線下面積比較Z=0.92，兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.36)。但I(xiàn)MA的曲線下面積略大于cTnT(0.77vs0.72)，并且IMA診斷的靈敏度、特異度也較cTnT高，另外評(píng)價(jià)診斷價(jià)值的Youden指數(shù)(越接近1，診斷價(jià)值越大)兩者也有不同(0.52vs0.38)，我們認(rèn)為IMA的診斷價(jià)值較cTnT好。另外本研究證實(shí)IMA是重要的心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而cTnT并未進(jìn)入回歸方程，cTnT與MACE的相關(guān)性未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而兩者曲線下面積的比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，樣本數(shù)少、隨訪時(shí)間較短有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

由于IMA的水平與受試者生活地域、飲食習(xí)慣及環(huán)境等有關(guān)，國(guó)內(nèi)外各實(shí)驗(yàn)室所構(gòu)建的ROC曲線獲得的診斷截值、靈敏度、特異度不盡相同［14，16］，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在PD人群中IMA對(duì)心血管事件的診斷價(jià)值國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道。Sharma等［14］的研究在等待腎移植的ESRD患者IMA水平≥95 KU/L時(shí)預(yù)測(cè)死亡的靈敏度為76%、特異度為74%，研究終點(diǎn)為全因死亡。本研究對(duì)象為PD超過(guò)3月患者，研究終點(diǎn)為MACE，ROC曲線顯示IMA最佳截值為 85.56 KU/L，靈敏度 73.68%，特異度78.05%，故IMA可作為PD患者心血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，PD患者心血管事件的發(fā)生率較高，IMA是PD患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且IMA診斷的靈敏度和特異度較高，因此，我們認(rèn)為IMA可作為PD患者M(jìn)ACE的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以便于臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷心血管事件，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，改善PD患者生存質(zhì)量和預(yù)后。

1 呂文律，丁小強(qiáng)，滕杰，等.血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析及比較.腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19(1)：36-41.

2 National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification and stratification.Am J Kidney Dis，2002，39(2 Suppl 1)：S1-S266.

3 Ducloux D，Bresson-Vautrin C，Kribs M，et a1.C-reactive protein and cardiovascular disease in peritoneal dialysis patients.Kidney Int，2002，62：1417-1422.

4 Jespersen L，Hvelplund A，Abildstr?m SZ，et al.Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events.Eur Heart J，2012，33(6)：734-744.

5 陳香美.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：25-29.

6 House AA，Haapio M，Lassus J，et al.Therapeutic strategies for heart failure in cardiorenal syndromes.Am J Kidney Dis，2010，56(4)：759-773.

7 王 涵，俞雨生.微炎癥狀態(tài)與腹膜透析.腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21(2)：183-189.

8 Mehmetoglu I，Yerlikaya F H，Kurban S，et al.Oxidative stress markers in hemodialysis and peritoneal dialysis patients，including coenzyme Q10 and ischemia-modified albumin.Int J Artif Organs，2012，35(3)：226-232.

9 Himmelfarb J，Stenvinkel P，Ikizler T A，et al.The elephant in uremia：oxidant stress as a unifying concept of cardiovascular disease in uremia.Kidney Int，2002，62(5)：1524-1538.

10 Shinke T，Hirata K，Yokoyama M.Endothelial dysfunction and oxidative stress in chronic heart failure.Nihon Rinsho，2007，65(Suppl 4)：251-256.

11 Bar-Or D，Lau E，Winkler J V.A novel assay for cobalt-albumin binding and its potential as a marker for myocardial ischemia-a preliminary report.J Emerg Med，2000，19(4)：311-315.

12 Ridker PM，Rifai N，Rose L，et a1.Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events.N Engl J Med，2002，347(20)：1557-1565.

13 Han SH，Choi HY，Kim DK，et al.Elevated cardiac troponin T predicts cardiovascular events in asymptomatic continuous ambulatory peritoneal dialysis patients without a history of cardiovascular disease.Am J Nephrol，2009，29(2)：129-135.

14 Sharma R，Gaze D，Pellerin D，et al.Ischemia-modified albumin predicts mortality in ESRD.Am J Kidney Dis，2006，47(3)：493-502.

15 Sharma R，Davidc Gaze，Pellerin D，et al.Evaluation of ischemiamodified albumin as a marker of myocardial ischemia in end-stage renal disease.Clin Sci(Lond)，2007，113(1)：25-32.

16 Abadie JM，Blassingame CL，.Albumin cobalt binding assay to rule out acute coronary syndrome.Ann Clin Lab Sci，2005，35(1)：66-72.