李柏穎，蔡闖，鮑志堅，方畢飛，徐儉樸

·短篇報道·

經(jīng)支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療肺曲菌球2例報道

李柏穎，蔡闖，鮑志堅，方畢飛，徐儉樸

曲霉菌病，變應性支氣管肺；伏立康唑；支氣管鏡檢查

2012年杭州市紅十字會醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治2例肺曲菌球患者，采用經(jīng)支氣管鏡局部灌注伏立康唑進行治療，取得滿意療效?，F(xiàn)將2例患者的診治過程結(jié)合文獻討論報告如下。

1 病例報道

病例1，男，60歲，石礦工人，粉塵接觸史10年。因“反復咳嗽、咯血2年余”于2012-06-15日入院?；颊?年前出現(xiàn)咯血，肺部CT提示“多發(fā)團塊影，曲菌球形成”，曾口服伏立康唑，因用藥后出現(xiàn)幻覺而停藥。分別在7個月前、5個月前、3個月前因大咯血行數(shù)字減影血管造影(DSA)下支氣管動脈栓塞術，效果不佳。期間赴外院就診，血清1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)值為164.3pg/ml，血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)值0.56，隨后給予診斷性抗結(jié)核治療，共行正規(guī)抗結(jié)核治療6個月，復查肺部CT發(fā)現(xiàn)病灶無明顯變化。1個月前患者再次出現(xiàn)咯血，量大，約200ml/d，再次行支氣管動脈栓塞術，術后咯血(5～6次/d)減少。為行進一步診治，2012-06-15收住入我科?；颊?004年因發(fā)現(xiàn)右肺腫塊在外院行右肺開胸術，病理提示“右肺矽肺”。入院后，6月15日胸部CT示：右上肺切除術后，左上肺空洞伴曲菌球形成(圖1A)。由于患者拒絕行手術或支氣管動脈栓塞術，簽署知情同意書后，于6月26日行支氣管鏡下檢查，示左肺各葉段支氣管黏膜肥厚粗糙，左肺上葉前段開口狹窄，黏膜肥厚，未直接窺見曲菌球，經(jīng)支氣管鏡向左肺上葉前段支氣管開口處灌注伏立康唑0.2g(溶于20ml生理鹽水)，灌注結(jié)束后注入空氣10ml，術后囑患者左側(cè)臥位30min。此后每周二和周五分別行2次支氣管鏡局部灌注伏立康唑，輔以常規(guī)抗細菌、化痰、止血治療，4次后患者咯血量逐漸減少并停止。治療8次后復查胸部CT示空洞內(nèi)曲菌球明顯縮小(圖1B)。患者于7月30日出院，目前仍處于隨訪中，期間2次少量咯血，入院給予常規(guī)止血治療后好轉(zhuǎn)。

病例2，男，66歲，因“間斷咯血4年，再發(fā)1周”入院。患者4年前出現(xiàn)咯血，曾在外院就診，診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”。此后上述癥狀反復發(fā)作，1周前再次出現(xiàn)痰中帶血，2012-10-25來我院就診。胸部CT示：雙肺肺氣腫、多發(fā)肺大皰、左下肺曲菌球形成(圖1C)。為進一步明確診治收住入我科。入院行常規(guī)抗感染治療后咳嗽咯血未見好轉(zhuǎn)。由于外科會診認為手術風險大，患者家屬拒絕行手術治療，簽署知情同意書后于2012-10-29行氣管鏡檢查，鏡下見左肺下葉后基底段開口無異常，灌洗液送檢行真菌培養(yǎng)及GM試驗；同時經(jīng)支氣管鏡向左肺下葉后基底段支氣管開口處灌注伏立康唑0.2g(溶于20ml生理鹽水)，灌注結(jié)束后注入空氣10ml，術后囑患者仰臥30min。3d后灌洗液培養(yǎng)顯示煙曲霉生長，灌洗液GM試驗結(jié)果為：6.558(＞0.8為陽性)。此后每周二、周五分別行2次支氣管鏡局部灌注伏立康唑，輔以常規(guī)抗細菌、化痰、止血治療，2次后患者咯血量逐漸減少并停止。治療8次后復查胸部CT示空洞內(nèi)曲菌球消失(圖1D)。患者于11月30日出院，目前仍處于隨訪中，未再出現(xiàn)咯血。

圖1 2例患者治療前后CT圖像對比Fig. 1 Comparison of CT images of the 2 patients before and after treatment

2 討 論

肺曲菌球可引起咯血甚至致命性大咯血，威脅患者生命，但其繼發(fā)于肺空腔內(nèi)，抗真菌藥物難以有效地滲入已形成的曲菌球，也難以分散、溶解并從相對狹窄的引流支氣管排出，所以，單純內(nèi)科藥物治療難以達到有效的治療作用。手術切除病灶被認為是治療本病的唯一有效手段[1]，但術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%，對心肺功能不全的患者，應推薦保守治療[2]。

局部給藥可以增加病灶內(nèi)藥物濃度，加強殺菌抑菌作用。經(jīng)支氣管鏡灌藥具有治療目標性強、效率高、損傷小等優(yōu)點，并可直視病灶部位，準確清除支氣管內(nèi)各種分泌物、痰栓及有害病原微生物，反復灌洗還可稀釋痰液、解除氣道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水腫消退；病灶局部注入高濃度藥物，還可避免霧化吸入藥物濃度低所致的耐藥。因此，經(jīng)支氣管鏡局部注射給藥是一種較好的輔助治療手段。

近些年，已有學者嘗試經(jīng)氣管鏡曲菌球腔內(nèi)灌注伊曲康唑或酮康唑等治療肺曲菌球，取得良好效果[3]。伏立康唑為新型三唑類抗真菌藥物，對曲霉菌有較強的抗菌活性，為侵襲性肺曲霉病的一線治療藥物，因此筆者選擇伏立康唑作為局部灌注治療的抗真菌藥物。

在治療過程中，首先需要仔細閱讀高分辨CT，對曲菌球所在部位精確定位至肺段水平。介入治療時，鏡下在該肺段引流支氣管開口行伏立康唑注射液灌注治療，共行4周8次鏡下灌注治療，每次灌注的伏立康唑劑量為0.2g，灌注前將藥物溶解于生理鹽水，灌注結(jié)束后注入空氣，術后囑患者患側(cè)臥位30min，以幫助藥物充分吸收。在介入治療過程中，患者曾出現(xiàn)一過性氧飽和度(SaO2)下降到85%，此時術者應立即停止操作，加大吸氧濃度，待SaO2上升至85%后再次進行操作[4]。此外，第1例患者每次介入治療結(jié)束后當天夜間即出現(xiàn)發(fā)熱，每次體溫在38.0～39.0℃，經(jīng)物理降溫和補液處理，術后第2天體溫即恢復正常，考慮與曲菌球壞死吸收有關；在介入治療過程中未出現(xiàn)咯血等并發(fā)癥。兩例患者8次介入治療結(jié)束后咯血癥狀均明顯改善，曲菌球明顯縮小或消失，目前隨訪期間未再出現(xiàn)大咯血。

綜上所述，支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療肺曲菌球是一種風險小、操作簡便、療效確切、費用低廉的方法，可以穩(wěn)定病情、改善癥狀、減少致命性大咯血發(fā)生率。但目前仍有下述問題值得思考：①外周型肺曲菌球位于引流支氣管遠端，其治療效果可能相對于中央型肺曲菌球差，在后期的研究中，需要探索外周型肺曲菌球治療方案的改進；②需觀察其他抗真菌藥物，如伊曲康唑、卡鉑芬凈等藥物的治療效果；③對于完成療程的患者，要關注長期療效，如病灶復發(fā)等，對于后期治療療程及治療間隔時期需要進一步探索；④該治療手段尚缺少前瞻性臨床研究予以證實。

[1] Zhu TD, Xu JH, Yang AM,et al. 22 cases of aspergilloma pathological and X-ray control study[J]. Chin J Tuberc Respir Dis,1994, 17(2): 88-89. [朱天德, 徐建華, 楊愛民, 等. 22例繼發(fā)性菌球型曲菌球病病理與X線對照研究[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1994, 17(2): 88-89.]

[2] Brik A, Salem AM, Kamal AR,et al. Surgical outcome of pulmonary aspergilloma[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 34(4): 882-885.

[3] Zhang YB, Liu GW, Tang CM,et al. Fiberoptic bronchoscopy for diagnosis and treatment of pulmonary aspergilloma and curative effect observation[J]. Chin J Endoscopy, 2004, 10(11): 35-38. [張言斌, 劉偉光, 湯春梅, 等. 經(jīng)纖維支氣管鏡診斷治療肺曲霉腫及療效觀察[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2004, 10(11): 35-38.]

[4] Jin FG, Gu X, Chu DL,et al. Retrospective analysis on efficacy and safety of interventional therapy for pulmonary disease with central airway stenosis: a report of 389 cases[J]. Med J Chin PLA, 2008, 33(11): 1352-1355.[金發(fā)光, 顧興, 楚東嶺, 等. 介入性肺臟病學技術在中心氣道狹窄治療中的作用及安全性分析：附389例報告[J]. 解放軍醫(yī)學雜志, 2008, 33(11): 1352-1355.]

R379.6

A

0577-7402(2013)10-0870-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2013.10.020

2013-08-01；

2013-09-01)

(責任編輯：沈?qū)?

310003 杭州 杭州市紅十字會醫(yī)院呼吸內(nèi)科(李柏穎、蔡闖、鮑志堅、方畢飛、徐儉樸)

徐儉樸，E-mail: lby19801001@sina.cn