王雪豫，邵凌云

（1.?？谑薪Y(jié)核病防治所 570208；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科，上海 200040）

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵犯肺組織引起的慢性消耗性疾病，在中國較為常見，尤其是農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)［1］。結(jié)核治療時(shí)間較長，常需聯(lián)合用藥，副作用較多，常降低患者對治療的依從性，例如擅自改變藥物劑量或服用次數(shù)，不注意飲食、生活方式，影響了臨床治療和患者的生活質(zhì)量［2］。本所治療肺結(jié)核患者積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出院內(nèi)－院外連續(xù)護(hù)理干預(yù)模式，在臨床護(hù)理工作中取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10至2011年12月在?？谑薪Y(jié)核病防治所治療的初治涂陽肺結(jié)核患者為研究對象，共80例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組中男31例，女9例，年齡16～69歲，平均（42.9±10.4）歲，Ⅰ型肺結(jié)核4例，Ⅱ型3例，Ⅲ型32例，Ⅳ型1例，對照組中男性30例，女性10例，年齡18～67歲，平均（43.1±9.5）歲，Ⅰ型肺結(jié)核3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型34例，兩組患者的結(jié)核分型、癥狀、性別、平均年齡、文化程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 入院后所有患者均接受常規(guī)抗結(jié)核藥物治療。對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，住院期間開展結(jié)核病的健康知識教育，發(fā)放疾病常識小冊子，個(gè)別咨詢等方式，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，講解消毒隔離重要性，指導(dǎo)患者正確服用抗結(jié)核藥物。觀察組在此基礎(chǔ)上采用院內(nèi)－院外連續(xù)護(hù)理干預(yù)模式。（1）住院期間每周1次集中授課，邀請家屬參與，講解治療方法和藥物的用法、不良反應(yīng)等。講解結(jié)核病發(fā)病原因、傳染途徑、治療措施，增強(qiáng)患者對疾病、藥物作用的知曉率，讓患者理解遵醫(yī)用藥的意義，減量、停用藥物的危害。避免空腹服藥，對于惡心、嘔吐較為嚴(yán)重的患者，可口含干姜片等對癥處理，定期復(fù)查肝、腎功能和血常規(guī)。（2）講解疾病對情緒的影響，例如焦慮、恐懼、抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性心理情緒均可影響療效及預(yù)后，創(chuàng)造優(yōu)美舒適的康復(fù)治療環(huán)境，學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)情緒的方法。每日查房期間鼓勵(lì)患者說出憂慮的問題，共同探討解決方法并給予正面回答，根據(jù)患者心理狀態(tài)給予疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其面對現(xiàn)實(shí)，積極治療，消除負(fù)性情緒，增強(qiáng)規(guī)范治療的信心。護(hù)士主動(dòng)與患者交流，關(guān)注治療期間的不良反應(yīng)，向患者提供情感、家庭以及社會(huì)支持，鼓勵(lì)朋友、親屬關(guān)心患者，提供正性心理支持，減少患者被歧視心理。（3）出院時(shí)制定科學(xué)的治療方案及復(fù)診計(jì)劃，并發(fā)放日歷，便于患者記錄每天遵醫(yī)囑行為，要求患者認(rèn)真執(zhí)行。記錄觀察組患者的聯(lián)系方式，包括家庭住址、電話號碼、通訊地址等，便于院外隨訪觀察。出院后第1個(gè)月，家庭隨訪每周1次，以后每月2次，隨訪期間動(dòng)員家庭成員督促其治療，例如按時(shí)按量服用藥物，定期復(fù)查等，并保持電話或短信聯(lián)系，便于提醒患者遵從醫(yī)囑，了解院外治療過程中出現(xiàn)的問題并幫助解決。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心理情緒評價(jià)方法 采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）［4］評價(jià)患者負(fù)性心理情緒。

1.3.2 治療依從性評價(jià) 自行設(shè)計(jì)治療依從性調(diào)查表，并經(jīng)專家審定，包括：（1）按時(shí)按量用藥，不擅自停藥，不濫用抗結(jié)核藥；（2）合理膳食戒煙限酒，規(guī)律作息；（3）定期復(fù)查了解肝功能、痰集菌、胸部影像學(xué)檢查，（4）有咳嗽、咯血等病情惡化及時(shí)就診。4項(xiàng)均可執(zhí)行為完全遵醫(yī)，1～2項(xiàng)未能完成為不完全遵醫(yī)，3項(xiàng)以上未執(zhí)行為完全不遵醫(yī)。

1.3.3 治療效果和生活質(zhì)量的評價(jià) 隨訪6個(gè)月，定期留取痰標(biāo)本，記錄治療后2、5、6個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰情況，根據(jù)6個(gè)月時(shí)影像學(xué)檢查結(jié)果和痰菌轉(zhuǎn)陰情況評價(jià)治療效果。采用生活質(zhì)量評分 MOS健康問卷（SF－36）［5］，觀察患者5個(gè)方面的評分，包括角色、情緒、軀體、社會(huì)功能以及總體生活質(zhì)量，每項(xiàng)1～100分，越高表示生活質(zhì)量越高，健康狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，組間對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)SAS、SDS評分的比較 在不同模式的護(hù)理干預(yù)下，兩組患者SAS、SDS評分均有不同程度的改善，但觀察組改善值顯著大于對照組（P＜0.05），提示連續(xù)護(hù)理模式可更好的改善患者的焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒。見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)SAS、SDS評分的比較（，n＝40，分）

表1 兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)SAS、SDS評分的比較（，n＝40，分）

a：ta＝4.95，P＜0.05，b：tb＝5.02，P＜0.05，與對照組比較。

SAS SDS觀察組 入院時(shí)組別 時(shí)間41.87±5.68 43.72±5.54出院時(shí) 32.82±2.67a 31.08±4.13b對照組 入院時(shí) 40.16±6.32 45.24±4.85出院時(shí)37.42±3.08 37.67±3.04

2.2 兩組患者隨訪6個(gè)月期間治療依從性的比較 通過電話隨訪督促等連續(xù)護(hù)理干預(yù)方式，觀察組完全依從性顯著高于對照組（P＜0.05），提示院內(nèi)－院外連續(xù)護(hù)理模式可提高患者的治療依從性。見表2。

2.3 兩組患者隨訪6個(gè)月期間療效的比較 觀察組2、5、6個(gè)月末的痰菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，觀察組病灶吸收率顯著高于對照組（P＜0.05），提示院內(nèi)－院外連續(xù)護(hù)理模式可提高療效，改善結(jié)核患者的預(yù)后。見表3。

表2 兩組患者隨訪6個(gè)月期間治療依從性的比較［n（%），n＝40）］

表3 兩組患者隨訪6個(gè)月期間療效的比較［n（%），n＝40）］

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分的比較 觀察組生活質(zhì)量角色功能、情緒功能、軀體功能、社會(huì)功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05），提示院內(nèi)－院外連續(xù)護(hù)理模式可改善患者的生活質(zhì)量，提高整體健康狀況。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（，n＝40）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分的比較（，n＝40）

a：t＝4.72，P＜0.05，與對照組比較；b：t＝6.85，P＜0.05，與對照組比較；c：t＝6.51，P＜0.05，與對照組比較；d：t＝4.07，P＜0.05，與對照組比較。

組別 角色功能 情緒功能 軀體功能 社會(huì)功能觀察組 80.7±7.6a77.5±12.6b 69.1±9.3c 69.1±16.3d 63.9±8.848.7±10.348.7±12.159.0±13.3對照組

3 討 論

肺結(jié)核由于病程長，治療費(fèi)用高、顯效慢，治療期間藥物副作用較多、患者勞動(dòng)能力降低，影響家庭生活和社會(huì)角色功能等，擔(dān)心自己傳染給家人或朋友，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒［6－7］。有學(xué)者研究認(rèn)為，焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒與患者對肺結(jié)核這種疾病的了解不足有關(guān)［8－9］。本次研究中，對照組患者入院后開展健康知識教育，發(fā)放小手冊，對于疾病危害和治療過程有了一定的了解，在一定程度上降低了負(fù)性心理情緒。本研究對觀察組患者采用講解、傾聽、疏導(dǎo)解決的護(hù)理干預(yù)方法，在講解疾病知識的基礎(chǔ)上，講解疾病與情緒的相互作用，指導(dǎo)調(diào)節(jié)情緒；查房期間鼓勵(lì)患者說出憂慮的問題，針對性的予以疏導(dǎo)；護(hù)士主動(dòng)交流，鼓勵(lì)朋友、親屬關(guān)心患者，提供情感、家庭以及社會(huì)支持等措施，較常規(guī)護(hù)理模式更有利于消除焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

結(jié)核病的治療原則為早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程治療，從時(shí)間跨度上來看，服藥療程約為6～9個(gè)月，但患者住院治療時(shí)間約15～30d，因此，大部分時(shí)間是院外治療。由于院外治療缺乏相應(yīng)的管理和指導(dǎo)，部分患者不能堅(jiān)持遵醫(yī)囑治療，依從性較差。大量研究證實(shí)［10］，治療依從性與下列幾個(gè)因素有關(guān)，包括對疾病的知曉程度，年齡，農(nóng)村人口，藥物不良反應(yīng)等。本研究認(rèn)為院內(nèi)－院外連續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高患者的治療依從性，主要體現(xiàn)在：（1）觀察組患者住院期間被給予集中授課，家屬也積極參與，增強(qiáng)患者及家屬對疾病、藥物作用的知曉率。有學(xué)者研究顯示，肺結(jié)核患者治療過程中需要專人督導(dǎo)，上級醫(yī)生督導(dǎo)次數(shù)與漏服或中斷治療概率成反比［11］。（2）本文在出院時(shí)詳細(xì)的復(fù)診計(jì)劃，要求患者每日服藥后記錄在紙質(zhì)日歷上，強(qiáng)化了患者的遵醫(yī)囑行為，避免患者漏服和誤服。針對部分患者在癥狀消失時(shí)認(rèn)為疾病已治愈，本研究在患者出院后短期內(nèi)增加隨訪次數(shù)，并動(dòng)員家庭成員督促其治療。家庭成員支持對按醫(yī)囑服藥具有重要的意義，指導(dǎo)家屬掌握基礎(chǔ)技能，建立家庭支持系統(tǒng)，了解結(jié)核傳播途徑等預(yù)防知識，動(dòng)員家屬監(jiān)督病人服藥，不但具有心理支持的效果，還可提高治療依從性［12］。（3）部分患者對自己的病情缺乏重視，有時(shí)忘記服藥，本研究通過電話或短信等方式提醒患者，同時(shí)了解新問題并給予幫助解決。中國結(jié)核病病人絕大部分來自農(nóng)村，由于交通和地理環(huán)境的限制，衛(wèi)生資源貧乏等因素，導(dǎo)致患者復(fù)查困難，依從性受到一定的影響。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，電話回訪是醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院走向社會(huì)的形式，可節(jié)省大量的人力、物力資源，經(jīng)濟(jì)方便，同時(shí)患者可及時(shí)獲得相關(guān)的咨詢與治療指導(dǎo)［13］。（4）老年患者常由于藥物的副作用而擅自停藥，本研究記錄老年患者的生理特點(diǎn)，其他疾病史以及藥物的反應(yīng)，及時(shí)向上級醫(yī)生反映，盡量簡化療程。通過口含姜片，給予易消化、富營養(yǎng)的食物，要求多飲水適當(dāng)運(yùn)動(dòng)加快代謝，減輕副作用［14－15］。

在院內(nèi)－院外連續(xù)護(hù)理干預(yù)下，觀察組5、6個(gè)月末的痰菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，觀察組病灶吸收率和生活質(zhì)量5個(gè)維度評分均顯著高于對照組。隨著療效的改善，患者身體機(jī)能、勞動(dòng)能力均有一定的恢復(fù)，并進(jìn)一步影響其角色功能、情緒功能、社會(huì)功能和總體生活質(zhì)量，有利于生活質(zhì)量5個(gè)維度的進(jìn)一步提高，與其他學(xué)者研究相符［16］。綜上所述，院內(nèi)－院外連續(xù)護(hù)理模式可更好的改善患者的焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，通過電話隨訪督促等方式，提高治療依從性從而提高抗結(jié)核療效和患者的生活質(zhì)量。

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