韓書勇

(浙江新安國際醫(yī)院,浙江 嘉興 314031)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的骨折之一,約占全身骨折的1/6[1]。對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折非手術(shù)治療難以達(dá)到關(guān)節(jié)面的良好對(duì)位和穩(wěn)定固定,常導(dǎo)致骨折畸形愈合和腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙。隨著內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn),尤其是解剖鋼板及鎖定鋼板的出現(xiàn),手術(shù)內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折呈現(xiàn)越來越明顯的優(yōu)勢(shì)。2008年3月～2012年6月作者采用橈骨遠(yuǎn)端鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折58例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例,男32例,女26例;年齡22～68歲,平均42歲;致傷原因：交通事故傷23例,摔傷28例,墜落傷7例;58例均為新鮮骨折,按AO分類[2]：B2型骨折12例,B3型骨折4例,C1型骨折20例,C2型骨折18例,C3型4例;其中掌側(cè)移位型骨折42例,背側(cè)移位型骨折16例。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢阻滯麻醉,患者取仰臥位,患肢外展并上臂近端置氣囊止血帶,常規(guī)術(shù)野碘伏消毒鋪無菌巾單。掌側(cè)移位型骨折42例采用橈掌側(cè)入路：選用Henry 切口,作一長約5～8cm 縱弧形切口,于橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈之間分離暴露旋前方肌,由橈骨外側(cè)邊緣切開該肌并翻向尺側(cè)。背側(cè)移位型骨折16例采用橈背側(cè)入路：在腕背橈側(cè)作一“S”形切口,在橈側(cè)腕伸肌腱和拇長伸肌腱之間切開伸肌支持帶,將兩肌腱分別向兩側(cè)牽開,注意保留Lister 結(jié)節(jié)。暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折處,清理骨折端軟組織后牽引恢復(fù)橈骨原有長度及關(guān)節(jié)面的平整性,骨質(zhì)缺損明顯者選用自體髂骨植骨,矯正下尺橈關(guān)節(jié)分離,注意恢復(fù)掌傾角、尺偏角,然后用復(fù)位鉗或者1.2mm 克氏針臨時(shí)固定,C 臂透視證實(shí)骨折復(fù)位良好后根據(jù)骨折情況選擇不同長度及掌側(cè)或者背側(cè)橈骨遠(yuǎn)端鋼板(普通橈骨遠(yuǎn)端T型或橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)三角形鋼板或鎖定鋼板),普通解剖鋼板塑形后于橈骨面貼敷良好后,按AO 技術(shù)要求逐個(gè)選擇性固定螺釘,內(nèi)固定完成后被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié),并再次結(jié)合C 臂透視證實(shí)骨折復(fù)位固定良好,沖洗創(chuàng)面止血后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素24～48小時(shí),常規(guī)消腫、活血化瘀治療,對(duì)骨折復(fù)位固定牢靠者可不予外固定,術(shù)后第二天即開始作腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉;對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重者、骨質(zhì)疏松、植骨者術(shù)后予石膏托固定腕關(guān)節(jié)功能位3周,固定期間注意指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),一般于術(shù)后3～4周逐步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定 腕關(guān)節(jié)功能采用Dienst 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]。優(yōu)：無疼痛,活動(dòng)不受限制,功能無損傷,握力同對(duì)側(cè),腕屈伸度減少＜15°;良：偶爾疼痛,劇烈活動(dòng)時(shí)受限,功能接近正常,握力接近正常,腕屈伸度減少15°～30°;可：經(jīng)常疼痛,工作時(shí)輕度受限,功能減弱,握力減弱,腕屈伸度減少30°～50°;差：持續(xù)疼痛,工作能力減弱,正常勞動(dòng)受限,功能明顯減弱,握力明顯減弱,腕屈伸度減少＞50°。

1.4 結(jié)果 58例均采用橈骨遠(yuǎn)端鋼板固定,術(shù)后切口均I/甲愈合并拆線,隨訪觀察6～18個(gè)月,骨折均愈合,按Dienst 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)45例,良8例,可5例,差0例;優(yōu)良率達(dá)91.38%。

2 討論

2.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇 對(duì)于絕大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折,采用手法復(fù)位并外固定常能達(dá)到較理想的效果,但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折,非手術(shù)治療難以達(dá)到關(guān)節(jié)面的良好對(duì)位,難以糾正骨折的成角、短縮畸形,并且無法維持復(fù)位后的穩(wěn)定性,切開復(fù)位內(nèi)固定可直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面最大程度的平整光滑,提供有效牢靠的固定,利于早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,降低和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率,最大程度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。近年來多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端短縮大于5mm,掌傾角向背側(cè)成角大于15°或關(guān)節(jié)面不平整大于2mm,將會(huì)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能[4]。隨著橈骨遠(yuǎn)端解剖鋼板及鎖定鋼板材料的多樣化,橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折手術(shù)內(nèi)固定越來越被臨床工作者采用,作者主張內(nèi)固定選擇的適應(yīng)癥為AO分型為B2、B3 及所有C型骨折。具體手術(shù)適應(yīng)證選擇：(1)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷≥2mm,尺偏角改變≥5°;掌傾角改變≥10°;(2)遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的對(duì)位不佳,關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊上下或者分離移位＞2mm;(3)背側(cè)粉碎范圍超過掌背側(cè)距離的50%;(4)干骺端掌側(cè)粉碎性骨折。

2.2 手術(shù)入路及內(nèi)固定材料選擇 目前對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折采用的手術(shù)入路一直有爭(zhēng)論。手術(shù)可分為背側(cè)入路及掌側(cè)入路兩種。手術(shù)入路的選擇,根據(jù)骨折移位方向、復(fù)位固定要求、局部軟組織條件、術(shù)者操作技術(shù)及內(nèi)固定材料選擇等諸多因素綜合考慮。主要依據(jù)骨折遠(yuǎn)端移位方向。當(dāng)移位向掌側(cè)為主時(shí)選擇掌側(cè)入路,當(dāng)骨折移位偏向背側(cè)時(shí)選擇背側(cè)入路,骨折位于關(guān)節(jié)面中間時(shí),一般也選擇掌側(cè)入路。通常認(rèn)為背側(cè)入路時(shí),需要注意背側(cè)鋼板固定時(shí)突起的鋼板和螺釘會(huì)和伸肌腱發(fā)生摩擦,引起肌腱炎、肌腱粘連、甚至斷裂[5]。因此固定鋼板時(shí)注意鋼板的厚度和螺釘?shù)耐黄?固定后用伸肌支持帶筋膜覆蓋鋼板,預(yù)防鋼板和肌腱摩擦。而采用掌側(cè)入路時(shí),掌側(cè)軟組織豐富,有旋前方肌覆蓋鋼板,可降低發(fā)生率。作者應(yīng)用背側(cè)入路時(shí)選用橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)三角形鋼板避開Lister 結(jié)節(jié),減低對(duì)拇長伸肌腱骨性管道的破壞,解決了背側(cè)入路鋼板放置問題。背側(cè)入路尚具有入路淺、不涉及重要血管神經(jīng),僅保護(hù)橈神經(jīng)淺支即可,操作易掌握等優(yōu)勢(shì);本組58例中掌側(cè)移位型骨折42例采用橈掌側(cè)入路,背側(cè)移位型16例采用橈背側(cè)入路均取得滿意效果。對(duì)于鋼板選擇,作者的體會(huì)是：普通解剖鋼板用于骨折程度較輕,骨質(zhì)缺損少無需植骨的;對(duì)于骨折塊粉碎嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松、骨折壓縮缺損大需植骨支撐者,選擇鎖定鋼板。鎖定鋼板可通過釘板之間螺紋鎖定,相當(dāng)于內(nèi)固定支架,可有效防止骨折復(fù)位丟失或者移位,減少軟組織剝離,有效保護(hù)骨折端血運(yùn),避免鋼板下壞死。

2.3 手術(shù)操作需注意的問題 術(shù)中操作需注意細(xì)節(jié)操作,方能為功能恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。作者認(rèn)為術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：(1)遵循無創(chuàng)原則,盡量減少碎骨塊及軟組織的剝離,減少對(duì)骨折愈合的不利因素;(2)鋼板遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)緣2～5mm,注意螺釘擰入角度及深度,注意角度避免進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),以免影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。注意螺釘深度,防止影響肌腱的滑動(dòng),導(dǎo)致功能障礙或者肌腱因磨損斷裂;(3)對(duì)于復(fù)位后骨質(zhì)缺損間隙大于5mm 的取自體髂骨植骨,以增加骨折端穩(wěn)定性,促進(jìn)骨折愈合并防止內(nèi)固定失效;(4)正確處理下尺橈關(guān)節(jié)損傷,根據(jù)其穩(wěn)定程度必要時(shí)可選擇切開修復(fù)三角纖維軟骨或者應(yīng)用克氏針固定尺骨莖突骨折;(5)掌側(cè)入路要注意保護(hù)橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)及可能出現(xiàn)的分支;背側(cè)入路主要盡可能少剝離軟組織,勿損傷橈神經(jīng)淺支,保留Lister 結(jié)節(jié),避免切口愈合不良鋼板外露,減少拇長伸肌腱炎及自發(fā)性肌腱斷裂的發(fā)生,骨折愈合后早期取出內(nèi)固定。

2.4 功能鍛煉循序漸進(jìn) 綜合考慮骨折粉碎程度、內(nèi)固定牢靠程度、骨質(zhì)疏松情況、植骨與否以及骨折愈合情況,盡可能早期逐步循序進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)骨折復(fù)位固定牢靠者可不予外固定,術(shù)后第二天即開始腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉;對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重者、骨質(zhì)疏松、植骨者術(shù)后,予以石膏托固定腕關(guān)節(jié)功能位3周,固定期間注意指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),一般于術(shù)后3～4周逐步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉。

[1]姜保國.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(3)：236

[2]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的AO 原則.北京：華夏出版社,2005：358

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[4]顧昕,樓列名,李少華.鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較.中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(2)：141

[5]薛元鎖,劉智,時(shí)述山,等.鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(9)：889