毛 芳 賴啟明

(杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院,浙江 杭州 311106)

醫(yī)學(xué)微生態(tài)學(xué)現(xiàn)已成為一門獨(dú)立的邊緣學(xué)科并日益受到重視。陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體四大生態(tài)系統(tǒng)中較為復(fù)雜和目前熱點(diǎn)研究的一個(gè)系統(tǒng),由陰道的解剖結(jié)構(gòu)、微生態(tài)菌群、局部免疫及機(jī)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能共同組成。多種因素會(huì)導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡而引起陰道感染,避孕措施是其中重要的影響因素之一。現(xiàn)就不同避孕措施對陰道微生態(tài)的影響作以下綜述。

1 陰道微生態(tài)體系

健康婦女陰道中寄生著50 多種微生物,包括乳桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、棒狀桿菌、大腸桿菌、韋榮球菌、消化鏈球菌、加德納菌,以及除了細(xì)菌以外的原蟲、病毒、支原體和白假絲酵母菌等,其中以專性和兼性厭氧菌為主。健康育齡女性陰道內(nèi)占優(yōu)勢地位的是乳桿菌,它對維持陰道微生態(tài)健康、預(yù)防陰道感染起重要作用[1]。正常情況下,乳桿菌占陰道內(nèi)常駐菌的90%以上,以維持陰道微生態(tài)平衡,達(dá)到陰道的自潔作用。乳桿菌能夠通過產(chǎn)乳酸、分泌細(xì)胞素、表面活性物質(zhì)、過氧化氫(H2O2)等多種抗菌成分抑制致病微生物生長,同時(shí)通過競爭黏附機(jī)制阻止致病微生物黏附于陰道上皮細(xì)胞,并刺激免疫系統(tǒng)維持陰道微生態(tài)平衡。陰道PH 值和清潔度是反映陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量和比率以及陰道微生態(tài)情況的重要指標(biāo),同時(shí)也是監(jiān)測是否發(fā)生炎癥或再感染的重要指標(biāo)[2]。各種微生物間相互制約、相互協(xié)調(diào),與宿主、環(huán)境共同維持陰道微生態(tài)的相對平衡。

2 陰道微生態(tài)失衡

正常狀態(tài)下,陰道內(nèi)厭氧菌與需氧菌的比例為5：1,兩者處于平衡狀態(tài),尤其是厭氧菌的存在,對維持宿主陰道定植抗力方面起重要作用,但在某些因素作用下,它們又可成為條件致病菌引起陰道內(nèi)微生態(tài)失衡。微生態(tài)失衡是指正常微生物群之間以及正常微生物群與宿主之間的微生態(tài)平衡在一些因素的影響下由生理性組合轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇越M合狀態(tài)。肖冰冰等[3]總結(jié)陰道微生態(tài)的影響因素有內(nèi)源性和外源性兩方面因素：內(nèi)源性因素包括年齡和激素水平、月經(jīng)的影響、妊娠的影響;外源性因素包括抗生素使用、性生活及避孕方式、激素替代、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、不同種族等。

3 避孕措施對陰道微生態(tài)的影響

3.1 宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD) IUD 作為一種最有效、最普遍的避孕方法在世界范圍內(nèi)普遍應(yīng)用,但其最大的憂慮卻是潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。IUD 的存在為細(xì)菌依附和生物被膜形成提供了一個(gè)固體表面。生物被膜形成導(dǎo)致的感染是慢性的、難以消退的[4]。Kanat-Pektas 等[5]觀察了100例受試者在放置普通的帶銅IUDTCu-380A 后,陰道厭氧菌群特別是革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌分離陽性率顯著增高,需氧菌群則相對較少,結(jié)果顯示帶銅IUD 引起宮頸陰道菌群的厭氧菌處于優(yōu)勢。另有研究顯示,帶有IUD 的婦女陰道內(nèi)厭氧菌的數(shù)量明顯增加,將取出的IUD 取樣進(jìn)行培養(yǎng),提示有凝固酶陰性的葡萄球菌、大腸桿菌、糞球菌和放線菌樣的細(xì)菌生長[1]。Ocak 等[6]選擇口服避孕藥(oral contraceptive pill,OCP)和放置IUD 來避孕的婦女各34例作為研究對象,避孕時(shí)間為24～36個(gè)月,取陰道分泌物作涂片檢查、革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng),宮頸涂片采用Bethesda 系統(tǒng)檢查,發(fā)現(xiàn)IUD組和OCP組婦女細(xì)菌性陰道病(BV)的檢出率分別為11.7%和5.9%;與OCP組相比,IUD組婦女宮頸糜爛發(fā)生比例明顯增加為14.7%,與正常婦女相比,IUD組婦女陰道大腸桿菌菌落較正常婦女增加5 倍,放線菌菌落檢出率也增加到11.7%。故認(rèn)為IUD 避孕會(huì)明顯改變正常陰道菌群。曼月樂(LNG-IUS,Mirena)作為一種特殊的IUD,其激素的作用可能對陰道菌群有一定影響。Neale 等[7]探討曼月樂使用者與一般IUD 使用者共172例的生殖道癥狀和陰道菌群是否有差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與使用IUS 者相比,使用IUD者在4～6周內(nèi)更容易產(chǎn)生異常陰道分泌物,但這種現(xiàn)象在放環(huán)后6個(gè)月左右并不明顯。目前還沒有足夠數(shù)量的病例顯示出兩組在陰道菌群方面的顯著差異。

3.1.1 IUD 與細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV) Demirezen 等[8]研究帶銅IUD 與BV 的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)使用IUD 大于4年者中3/4 患者感染BV,顯示IUD 使用與BV 的存在有顯著性差異(P＜0.05),BV的感染與IUD 使用時(shí)間長有關(guān)。Klatt 等[9]發(fā)現(xiàn)各種避孕方法包括IUD 等都與復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道病(RBV)無關(guān)。

3.1.2 IUD 與外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC) 對VVC 相關(guān)臨床特征的研究表明,妊娠、IUD 的使用、抗生素治療被證實(shí)為陰道念珠菌存在相關(guān)的最常見危險(xiǎn)因素。Demirezen 等[10]對600例宮頸陰道涂片用Papanicolou 染色法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn),分析IUD 使用與念珠菌感染之間的關(guān)系。56例IUD 使用者中8例(14%)有念珠菌感染,而544例未用者中44例(8%)檢出這種真菌。長期使用IUD 者要考慮VVC 的可能性,Chassot 等[11]將使用IUD 的VVC 患者陰道分泌物中附著的白色念珠菌在體外分離出來,評估其生物被膜容量,發(fā)現(xiàn)念珠菌堅(jiān)固地粘附在IUD 的不同部位,但各不同部位的粘附率沒有顯著性差異,陰道念珠菌顯示出生產(chǎn)生物被膜的高容量性,表明白色念珠菌粘附在IUD 的不同部位及其生物被膜的形成可能對VVC、RVVC 發(fā)生起重要作用。Paiva 等[12]利用掃描電鏡術(shù)和激光顯微聚焦掃描觀察研究附著在IUD 不同部位上的陰道白色念珠菌和非白色念珠菌的超微結(jié)構(gòu)和活力,發(fā)現(xiàn)IUD 不規(guī)則的表面導(dǎo)致了念珠菌的粘附過程,特別是尾絲部分高濃度酵母細(xì)胞的滯留,導(dǎo)致生殖道感染發(fā)生。Lessard 等[13]對187例放置7年曼月樂的婦女宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查和陰道菌叢檢查后發(fā)現(xiàn),放置曼月樂第4～7年間與第1年相比,VVC 發(fā)生頻率較高,沒有發(fā)現(xiàn)明顯的細(xì)胞病理學(xué)異?；蚱渌⑸飳W(xué)改變;放置7年內(nèi)對宮頸涂片無明顯影響,只是增加了VVC 發(fā)生率。

3.1.3 IUD 與滴蟲性陰道炎 S?nmez 等[14]選擇門診253例20～48歲主訴陰道分泌物異常的婦女,研究不同避孕方式,包括IUD、OCP、避孕套、注射避孕針等與毛滴蟲感染之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)OCP 與毛滴蟲感染間無明顯關(guān)系,而IUD 可增加毛滴蟲感染的風(fēng)險(xiǎn)。Kazerooni 等[15]對伊朗南部7753例采用15 種不同計(jì)劃生育措施的生育期婦女的研究顯示,2241例IUD 使用者為1組,2521例OCP 者為2組,其他避孕方式者為對照組,巴氏涂片結(jié)果顯示,1組的滴蟲性陰道炎比其它組高,但VVC 的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析沒有顯著差異,結(jié)論表明在這群人中IUD、OCP 對巴氏涂片的形態(tài)學(xué)沒有影響,但I(xiàn)UD 使用者的陰道毛滴蟲感染率明顯增加。

3.2 激素避孕藥 Ocak 等[6]指出與IUD 避孕相比,OCP 對正常陰道菌群影響很小。Riggs 等[16]對3077例育齡期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn),口服避孕藥者與激素注射/植入者中BV 的總患病率降低,應(yīng)用激素避孕法能降低BV 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Cherpes 等[17]研究指出激素避孕藥的使用可調(diào)節(jié)BV 局部炎癥應(yīng)答,結(jié)果顯示,與正常陰道菌群存在的水平相比,BV 明顯地與高濃度的IL-1β、TNF、IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10 相關(guān),也表明了激素避孕藥的使用可能改變了生殖道的免疫。

3.3 避孕套 Hutchinson 等[18]關(guān)于避孕套使用與BV 及BV 相關(guān)的陰道菌群之間關(guān)系的研究顯示,一直使用避孕套者BV 發(fā)生率降低,并且在很大程度上保護(hù)防止BV 感染,也防止革蘭陰性厭氧菌攜帶。冉麗梅等[19]研究不同避孕方式者陰道乳桿菌及BV患病率情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同避孕方式者陰道乳桿菌檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而BV 患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;進(jìn)一步用卡方分割法檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),使用IUD、OCP 和其他避孕方式者BV 患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但使用避孕套者BV 患病率低于以上3 種避孕方式,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用避孕套者BV 患病率明顯低于其他避孕方式,乳酸桿菌檢出率低,陰道pH 值升高[20]。因此無論是從避孕還是預(yù)防BV的角度,避孕套均是一種較好的選擇。

3.4 陰道避孕環(huán) Del Priore 等[21]對非激素陰道避孕環(huán)(Ovaprene)的安全性與耐受性進(jìn)行研究,20例受試者在月經(jīng)結(jié)束后按正確的方法放入這種環(huán),在下次月經(jīng)來潮時(shí)或29 天后取出,分泌物行巴氏涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及陰道鏡檢查,陰道鏡未發(fā)現(xiàn)異常,半定量培養(yǎng)顯示陰道菌叢無顯著變化。結(jié)論表明陰道避孕環(huán)使用能增加陰道濕度、改善陰道菌群。

3.5 陰道避孕用殺微生物劑 殺精子劑N-9 可以用來預(yù)防艾滋病、淋病和衣原體感染,但它也可以殺死乳酸桿菌。Schreiber 等[22]對長期應(yīng)用N-9者陰道微生態(tài)系統(tǒng)的研究發(fā)現(xiàn),大部分的N-9 使用者都受到了最小程度的陰道微生態(tài)破壞;關(guān)于對陰道菌群的改變,各種不同成分作用沒有顯著性差異。若不考慮N-9 的成分,則N-9 以劑量依賴方式增加BV 的發(fā)病和影響其陰道菌群。一種混合了Sapindus mukorossi 果皮中活性成分的局部避孕制劑與N-9 相比,對乳酸菌的毒性更小,且在體外能有效抑制陰道毛滴蟲的生長。Clarke 等[23]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究評估使用陰道殺微生物劑BufferGel前后陰道微生物群特別是乳酸菌種類的改變,發(fā)現(xiàn)使用后乳桿菌種類的頻率沒有發(fā)生改變,但產(chǎn)生H2O2的乳酸菌減少了,兼性革蘭陰性桿菌的比例從27%增加到65%,而專性厭氧菌從62%降至38%。結(jié)論表明使用BufferGel 每天1～2次,共14 天,不會(huì)導(dǎo)致乳桿菌群的顯著臨床改變。

4 結(jié)語

綜上,各研究顯示使用IUD 使陰道內(nèi)厭氧菌數(shù)量增加,在一定程度上增加BV、VVC、滴蟲性陰道炎的發(fā)生率;OCP 則對陰道菌群影響很小;避孕套能降低BV 的發(fā)生率,減少陰道菌群的改變;陰道避孕環(huán)能改善陰道菌群;陰道避孕用殺微生物劑對陰道菌群的影響尚存在一定爭議。盡管目前的研究顯示,各種避孕措施對陰道內(nèi)環(huán)境變化規(guī)律的影響還不明確,但通過研究各種避孕措施對陰道微生態(tài)的影響可以為進(jìn)一步改進(jìn)和研制新型避孕方式提供指導(dǎo),從而更好地指導(dǎo)婦女選擇和使用合適避孕方式。

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