劉 俏 馮 萍 黃一鑫

(臺州市中心醫(yī)院,浙江 椒江 318000)

抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)是指體內(nèi)抗利尿激素(ADH)分泌異常增多或其活性作用超常,從而導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征[1]。多種惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、其它肺部疾病、炎癥、藥物等均可導(dǎo)致SIADH 的發(fā)生,其中以支氣管癌和小細胞肺癌多見?，F(xiàn)報道1例以SIADH 為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌病例,因患者同時有高血壓、低血鉀、腎上腺腺瘤,從而給診治帶來了一定的難度。

1 病例介紹

患者,女,71歲,因“惡心、嘔吐、乏力5個月,加重半月”入住本院。患者5個月前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力伴頭暈,當?shù)蒯t(yī)院查“血鈉124mmol/L,血氯81mmol/L,血鉀2.8mmol/L,胸部CT 平掃未見明顯異?！?給予補鉀、補鈉治療后血鉀恢復(fù)正常,鈉氯仍低血鈉波動范圍121～127mmol/L,血氯波動范圍86～90mmol/L。4個月前查腎上腺CT 提示“右側(cè)腎上腺低密度結(jié)節(jié),直徑約1.6cm”,懷疑“原發(fā)性醛固酮增多癥”,行“后腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)”,病理提示“腺瘤”。術(shù)后復(fù)查血鉀鈉氯仍較低,血鉀經(jīng)過口服補充可恢復(fù)正常,但鈉氯不能恢復(fù)正常。半個月前上述癥狀加重,伴胸悶、氣促、進食后哽咽感,偶咳嗽、咳白痰,2 天前查“血鈉126mmol/L,血氯89mmol/L,血鉀3.1mmol/L”,為進一步診治收住入院。

既往發(fā)現(xiàn)血壓升高10 余年,最高達170/100mmHg,近年來服用“厄貝沙坦片150mg/d、氨氯地平片5mg/d、美托洛爾緩釋片47.5mg/d”治療。(入院查體：血壓140/80mmHg,心率66次/min,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,兩肺呼吸音清,未聞及干濕口羅音,心律齊,肝、脾、腎未觸及,下肢無浮腫,四肢肌張力正常。診治經(jīng)過：入院后予口服及靜脈補鉀,第2 天復(fù)查血鉀已恢復(fù)正常,但鈉氯仍較低：血鈉129mmol/L,血氯91mmol/L,血鉀3.72mmol/L。同時完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、腎功能、血氣分析、皮質(zhì)醇、胃鏡未見明顯異常;血漿滲透壓275mmol/L,尿液滲透壓471mmol/L;24小時尿鈉154mmol,尿量1.4L。胸部CT 平掃：左上下肺支氣管腔狹窄伴左下肺肺不張改變。遂行支氣管鏡檢查并提示：左側(cè)支氣管狹窄,氣管管壁多發(fā)斑塊樣形成;次日行胸部CT 薄層增強,提示左肺下葉支氣管腔狹窄伴左肺下葉肺不張改變,考慮肺癌可能性大;左主支氣管斑塊處黏膜活檢病理提示：小細胞癌。經(jīng)上級醫(yī)院手術(shù)后并限水、補鈉治療,患者的血鈉最高升至138mmol/L,血氯升至99mmol/L。最終診斷：小細胞肺癌合并抗利尿激素分泌異常綜合征。

2 討論

SIADH 經(jīng)典的診斷標準由報道首例SIADH 的Schwartz 和Bartter 提出,包括：(1)低鈉血癥,血鈉＜l35mmol/L;(2)血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高,血漿滲透壓＜280mmol/L,尿滲透壓＞血漿滲透壓;(3)尿鈉＞20mmol/d;(4)臨床上無脫水和水腫;(5)心臟、腎臟、肝臟、腎上腺、甲狀腺功能正常。本例全部符合。而對于SIADH 的低鈉血癥,治療的關(guān)鍵在于限水。輕型者每日給水800～1000mL,略重患者可同時口服補鈉。一般僅在嚴重水中毒癥狀(如抽搐、昏迷)出現(xiàn)時才使用利尿劑。因此也有學(xué)者提出,如果尿鈉＞40mmol/L,對于無急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者,經(jīng)限水及補鈉治療,血鈉如恢復(fù)正常,可診斷為SIADH[3]。本例經(jīng)限水、補鈉治療數(shù)天后,血鈉、氯即恢復(fù)正常,更加支持了SIADH的診斷。由于本院實驗室未開展ADH 的檢測項目,無法直接評估該患者體內(nèi)的抗利尿激素分泌是否異常。但結(jié)合臨床癥狀、實驗室、影像及病理檢查結(jié)果以及治療效果,最終能得出SIADH 的診斷。

在誤診過程中,由于該患者有高血壓病史多年,血壓水平較高,需服用“厄貝沙坦、氨氯地平、美托洛爾”三聯(lián)降壓治療。因此當發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯時,醫(yī)生首先關(guān)注到低鉀,由高血壓低血鉀聯(lián)想到原發(fā)性醛固酮增多癥,遂行腎上腺CT 檢查,恰巧該患者右側(cè)腎上腺確實存在一低密度結(jié)節(jié)灶,故更加支持了“原發(fā)性醛固酮增多癥”的診斷,進行了手術(shù)治療。術(shù)后該患者高血壓、低血鉀仍然存在,故原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷不能成立。皮質(zhì)醇、ACTH 等激素水平也均正常,故腎上腺結(jié)節(jié)考慮無功能性腎上腺瘤可能性大。而患者的血鉀經(jīng)適當補充即恢復(fù)正常,故考慮低鈉低氯引起惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng),從而繼發(fā)低鉀血癥可能性大。該病例是以抗利尿激素分泌異常綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌。多種腫瘤可異源性地分泌ADH,其中肺癌是比較常見的一種。肺燕麥細胞癌可合成和釋放ADH和神經(jīng)垂體素,40%～50%的小細胞肺癌屬于SIADH 的亞臨床型,90%的患者初診時伴低鈉血癥[2]。且有研究認為,SIADH 是小細胞肺癌預(yù)后不良的征象[4]。該患者肺癌發(fā)病非常隱匿,首次發(fā)現(xiàn)以低鈉低氯為表現(xiàn)時曾行胸部CT 平掃檢查,但未見明顯異常,故未引起高度重視。5個月后復(fù)查胸部CT 平掃,仍未發(fā)現(xiàn)明顯的腫塊,僅提示支氣管腔狹窄引起肺不張改變。后行支氣管鏡檢查也無明顯腫塊,而是發(fā)現(xiàn)支氣管管壁多發(fā)斑塊樣形成。胸部CT 薄層增強才看到左肺下葉支氣管腔周圍呈輕度強化的軟組織腫塊影。最終靠病理活檢才明確為小細胞肺癌。

總之,抗利尿激素分泌異常綜合征是老年人低鈉血癥的常見原因,需引起高度重視。關(guān)鍵在于找出原發(fā)病因,尤其是惡性腫瘤。鑒于小細胞肺癌起病隱匿,如果高度懷疑SIADH 而又未找到原發(fā)病灶,需囑患者每月復(fù)查胸部CT 及相關(guān)腫瘤指標,必要時進一步行支氣管鏡檢查。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).10 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：953

[2]廖二元,莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué).2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：452

[3]Milionis H J,Liamis G L,Elisaf M S.The hyponatremic patient：a systematic approach to laboratory diagnosis.CAMJ,2002,166：1056

[4]Tai P,Yu E,Jones K,et al.Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH)in patients with limited stage small cell lung cancer.Lung Cancer,2006,53(2)：211