陽艷麗

疼痛是大多數(shù)骨科疾病的共有癥狀，特別是骨科手術(shù)后，術(shù)后常伴有難以忍受的疼痛，而使患者無法進(jìn)行有效的功能鍛煉，甚至延長患者的住院時(shí)間及增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)可明顯改善此類手術(shù)患者的預(yù)后。目前臨床常用的以局部麻醉藥為主的硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)和以阿片類藥物為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)已取得了公認(rèn)的臨床效果，但也暴露出了各自存在的一些缺點(diǎn)?，F(xiàn)將自控鎮(zhèn)痛在骨科患者術(shù)后使用的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1.材料與方法

1.1 材料 應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵100例，男性65例，女性35例，年齡18～80歲。其中髖關(guān)節(jié)置換20例，腰椎手術(shù)22例，上肢手術(shù)28例，下肢手術(shù)30例。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 我們采用兩種方法，即靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛是將靜脈鎮(zhèn)痛泵連接在留置針上;而硬膜外鎮(zhèn)痛是將藥物與100ml生理鹽水混合，先自硬膜外導(dǎo)管注入首劑10ml，剩余藥注入泵內(nèi)，導(dǎo)管保留48～72小時(shí)后拔除。用流量控制藥液流速，實(shí)現(xiàn)微量持續(xù)輸入。在持續(xù)注藥的基礎(chǔ)上可以在麻醉師指導(dǎo)下自控追加藥量。常用的藥物有杜冷丁、芬太尼、嗎啡等。術(shù)后由麻醉師安放調(diào)整好后即可實(shí)施鎮(zhèn)痛。

2．鎮(zhèn)痛效果

患者滿意度情況:非常滿意35例，滿意60例，不滿意4例，很不滿意1例。使用PCA后發(fā)生副反應(yīng)情況:惡心嘔吐7例，頭暈5例，尿潴留4例，低血壓2例，肢體麻木1例，未發(fā)生呼吸抑制、腹脹、壓瘡等。

3．護(hù)理干預(yù)

3.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)多數(shù)患者對術(shù)后疼痛存在恐懼心理，心理因素始終伴隨著疼痛的全過程。護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)該向患者解釋使用鎮(zhèn)痛泵不影響骨折創(chuàng)口的愈合，積極做好心理護(hù)理，同時(shí)把使用過PCEA的患者介紹給將使用的患者，讓患者從理性到感性都有充分的認(rèn)識，減緩緊張心理。

3.2 術(shù)中護(hù)理干預(yù)

3.2.1 疼痛觀察與評估 一般術(shù)后30分鐘對疼痛進(jìn)行評估對比，如無效則通知麻醉師。

3.2.2 術(shù)后觀察患者血壓、心率、呼吸、及SPO2并記錄觀察有無呼吸＜10次/分鐘及/或SPO2＜90%，若有應(yīng)即停用PCA并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師做出相應(yīng)處理。

3.2.3 PCA穿刺部位護(hù)理 注意穿刺部位有無紅、腫、滲出物，妥善保護(hù)導(dǎo)管，特別在翻身與坐起時(shí)勿磨擦背部導(dǎo)管，以防脫管、折管，如發(fā)現(xiàn)感染者則予拔管，改用PCIA。

3.2.4 止痛藥物副作用的觀察及護(hù)理。

3.2.5 肢體麻木感 對于下肢手術(shù)患者尤其應(yīng)予注意，護(hù)士可用針刺患者麻木處，檢查是否手術(shù)誤傷神經(jīng)，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以免延誤病情。

3.2.6 惡心、嘔吐 鎮(zhèn)痛液中雖然有預(yù)防惡心、嘔吐藥物，但仍有較多患者發(fā)生，因此應(yīng)做好心理護(hù)理，消除患者恐懼心理及思想顧慮，嘔吐后做好衛(wèi)生清潔，熱情細(xì)心照顧并按醫(yī)囑給予止吐藥。嗎啡因作用于延髓嘔吐中樞導(dǎo)致惡心嘔吐，所以術(shù)后搬動時(shí)尤其注意體位，以免因轉(zhuǎn)動體位使鎮(zhèn)痛液中較大劑量的局麻藥導(dǎo)致血壓一過性偏低，誘發(fā)惡心、嘔吐。

3.2.7 皮膚的護(hù)理 因留置硬膜外自控鎮(zhèn)痛時(shí)，患者骶尾部以下感覺麻木，無痛覺，故壓瘡好發(fā)于骶尾部。若患者局部皮膚長期受壓，骨隆突出，易出現(xiàn)壓瘡。所以術(shù)后與手術(shù)護(hù)士交接好患者皮膚情況，加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，并注意經(jīng)常給患者變換體位，按摩受壓部位，保持床單平整、干燥，必要時(shí)可以睡氣墊床。瘙癢在PCEA方式中多見［1］，輕者1～2天可消失，嚴(yán)重者囑其勿熱敷及抓癢，以防加重瘙癢及抓破皮膚，按醫(yī)囑予抗過敏藥物治療，并做好解釋。

3.2.8 頭痛、頭暈 保持環(huán)境安靜、舒適，指導(dǎo)患者注意休息。

3.2.9 尿潴留 在PCEA方式中發(fā)生率較高，在患者麻醉效果未消失、疼痛未出現(xiàn)時(shí)，先關(guān)閉PCA，以防加重尿潴留，予熱敷或其他方法誘導(dǎo)患者排尿。無效后按醫(yī)囑導(dǎo)尿，導(dǎo)尿后同時(shí)應(yīng)掌握拔尿管時(shí)間，盡可能停用PCA后再拔尿管，并按留置尿管護(hù)理常規(guī)護(hù)理。綜上所述，在骨科術(shù)后行PCA患者的護(hù)理觀察中，我們發(fā)現(xiàn)不同途徑PCA在不良反應(yīng)及護(hù)理特點(diǎn)上存在一定差異，這些結(jié)果應(yīng)積極與麻醉醫(yī)師溝通，及時(shí)匯報(bào)總結(jié)，揚(yáng)長避短，做好心理護(hù)理并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，使并發(fā)癥減至最低限度，從而更好地發(fā)揮PCA的效果。

3.2.10 觀察患肢血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動情況 骨折患者術(shù)后止痛泵的留置時(shí)間一般為48小時(shí)，在此期間，患肢的疼痛程度、患肢末端活動感覺情況及對外固定物的松緊程度的感覺容易被掩蓋。故對留置鎮(zhèn)痛泵的患者，應(yīng)注意從皮膚溫度、色澤、動脈搏動等情況進(jìn)行觀察，出現(xiàn)異常，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，以達(dá)到滿意效果。

4.小結(jié)

疼痛在骨科術(shù)后的護(hù)理中是很常見也是很重要的護(hù)理問題，由于害怕疼痛，患者常常拒絕早期活動，導(dǎo)致肢體功能異常、腸蠕動減慢，呼吸道分泌物排除困難，從而增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能。而使用自控鎮(zhèn)痛的患者鎮(zhèn)痛效果滿意，副反應(yīng)相對輕，很好地解決了骨科患者這一難題。在置管后進(jìn)行以護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師及住院醫(yī)師為督導(dǎo)的疼痛管理模式，實(shí)施安全、細(xì)致、有效的護(hù)理，能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 黃宇光主編.高級醫(yī)師麻醉學(xué)［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1994.