楊淑娟

普洱市景谷縣醫(yī)院急診科，云南普洱 666400

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院2009年1月—2012年5月進(jìn)行結(jié)核性腦膜炎醫(yī)治的患者65例，都符合結(jié)核病以及結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中有男性37例，女性28例；年齡最小的15歲，最大的75歲，平均年齡30歲；結(jié)核病的病程約在30 d～4年，平均病程約為3個(gè)月，結(jié)核性腦膜炎的病程約在3 d～3個(gè)月，平均病程為35 d。該院收治的65例結(jié)核性腦膜炎病人中，病人自出現(xiàn)前期癥狀到確診的時(shí)間為3 d～3個(gè)月，急性（小于2周）患者30例，慢性患者15例，并伴有其他部位的結(jié)核病人20例。病人的早期臨床表現(xiàn)各不相同，大部分的病人以發(fā)熱、頭痛、嘔吐為主要的癥狀入院，典型的病人有腦膜刺激癥的表現(xiàn)。

2 治療方法

2.1 抗結(jié)核藥物的治療

采用抗結(jié)核藥物的治療可以分為兩個(gè)時(shí)期，一是強(qiáng)化期（6個(gè)月），二是鞏固期。強(qiáng)化期的治療方案主要是對(duì)病人進(jìn)行為期3個(gè)月的利福平、異煙肼、鏈霉素/乙胺丁醇、吡嗪酰胺的治療；采用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺三聯(lián)治療3個(gè)月；鞏固期的治療方案主要是利福平、異煙肼二聯(lián)治療12～15個(gè)月。治療的全程每日用量，利福平0.45 g，異煙肼0.6 g，鏈霉素0.75 g，乙胺丁醇0.75 g，吡嗪酰胺1.5 g。

2.2 鞘內(nèi)注藥以及腦脊液置換的治療

鞘內(nèi)注藥的方案：將異煙肼50～100 mg，地塞米松1～2 mg以及生理鹽0.8 mL混合之后緩慢地注進(jìn)椎管內(nèi)，2～3次/周，14次作為一個(gè)療程。腦脊液的置換術(shù)針對(duì)的病人體征主要是對(duì)腦脊液的蛋白定量大于3 g/L，經(jīng)過全身以及鞘內(nèi)的注藥后蛛網(wǎng)膜黏連、蛋白的持續(xù)不降、椎管存在不同程度的阻塞或者脊髓型結(jié)核性腦膜炎的病人。成功完成常規(guī)的腰椎穿刺之后，首先檢測(cè)腦脊液的壓力，然后緩慢地放出腦脊液5～10 mL，最后再注入同等劑量與體溫接近的無菌生理鹽水，注入之后稍停5 min左右的時(shí)間，然后再緩慢地放出同等劑量的腦脊液，最后再重復(fù)注入無菌生理鹽水，停留5 min之后放出腦脊液，如此重復(fù)進(jìn)行3～5次。

2.3 降顱壓的治療

按照腰椎穿刺腦脊液的壓力以及病人的臨床癥狀對(duì)脫水的方案進(jìn)行調(diào)整。通常情況下，腦脊液的壓力大于200 mmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的時(shí)候，開始采取125 mL20%的甘露醇快速的進(jìn)行靜脈滴注降顱壓，可以將它和托拉塞米或者呋塞米交替選用。本組有60例病人需要進(jìn)行脫水治療。正常的腦脊液壓力是80～180 mmH2O，如果壓力小于200 mmH2O則可逐漸減少脫水的次數(shù)直至停用。必要時(shí)可以添加使用醋氮酰胺類的藥物以減少腦脊液的發(fā)生。高顱壓的患者如果經(jīng)果以上的治療后，療效仍然沒有好轉(zhuǎn)，則可以緩慢放腦脊液以降顱壓。對(duì)于腦室擴(kuò)張比較嚴(yán)重的患者，必要的時(shí)候可以進(jìn)行腦室內(nèi)分流術(shù)或者腦室外引流術(shù)。

2.4 外科手術(shù)治療

有結(jié)核性腦膿腫或者腦結(jié)核瘤而出現(xiàn)顱內(nèi)受壓的臨床表現(xiàn)以及癥狀的患者，應(yīng)該要盡快的進(jìn)行外科的治療。

3 結(jié)果

本組進(jìn)行研究的65例患者中，有25例患者給予鞘內(nèi)注藥；30例給予地塞米松10 mg/d，8例給予放腦脊液治療，11例給予潑尼松治療；4例進(jìn)行腦室內(nèi)分流術(shù)?；颊呓?jīng)過為期3個(gè)月的治療之后，65例的結(jié)核性腦膜炎患者中治愈的有49例（治愈率為75.4%）、好轉(zhuǎn)的有12例（占18.2%）、治療無效的有3例（占4.4%）、死亡的有5例（死亡率為7.4%）。

4 討論

對(duì)于結(jié)核性腦膜炎患者的治療，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)其進(jìn)行有效的治療。其診斷的標(biāo)準(zhǔn)有以下的幾點(diǎn)：①急性、亞急性或者隱匿性病的患者，通常都會(huì)伴隨盜汗、發(fā)熱、全身無力、困乏、食欲不振等結(jié)核中毒的癥狀；②具有頭疼、嘔吐、腦膜刺激癥呈陽性，以及腦神經(jīng)發(fā)生麻痹、癲癇發(fā)作、四肢癱瘓等的明顯特征；③腦脊液的常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、生化、ADA、PCR等均有特異性的改變；④頭顱的CT發(fā)生特異性的改變；⑤有結(jié)核的接觸史或者有其他部位的結(jié)核灶。排除不是結(jié)核性腦膜炎患者的標(biāo)準(zhǔn)，即不符合前面五條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的前4條者[2]。

臨床診斷治療指南的結(jié)核病分冊(cè)中規(guī)定了結(jié)核性腦膜炎的治療原則及方案，但是在對(duì)患者的具體治療上還應(yīng)該要注意因人而異，在激素和鞘內(nèi)注藥的治療方面，目前的意見還未獲得統(tǒng)一。

[1] 吳順芬.小兒不典型結(jié)核性腦膜炎36例誤診分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，15（4）：220-223.

[2] 王芳，易濱，劉軍，等.結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀及預(yù)防控制措施研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（21）：2972-2973.

[3] 陳兵.結(jié)核性腦膜炎87例臨床分析[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2009，6（2）：124.