黃向陽 張瓊慧

湖北省孝昌縣第一人民醫(yī)院，湖北省孝昌縣 432900

該院收治了一名家屬主訴“漸進性身高落后3年”的患者，充分了解其既往史之后，為其進行一系列相關(guān)檢查，直至行染色體檢查確診其患有特納綜合征，為其應(yīng)用重組人生長激素輔以甲狀腺替代治療及相應(yīng)對癥治療，使患兒身高生長速度有所恢復(fù)。現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

患兒，女，9歲。因“發(fā)現(xiàn)漸進性身高落后3年”而入院求治。查體：T36.5 ℃ HR102次/min R30次/min BP100/70mmHg Wt35Kg H 115CM 神志清楚，精神可，較肥胖，頭發(fā)濃密，后發(fā)際低，有頸蹼，頸短，下頜狹小，雙扁桃體Ⅱ度腫大，呈盾形胸，乳頭間距較寬，皮膚皺褶處有色素沉著，心肺聽診無異常，指趾甲干枯易折。

2 既往史

患兒出生后不久即發(fā)現(xiàn)雙腎重度積水，診斷為右腎盂輸尿管重度狹窄，左腎囊腫。于2004年患兒1歲時在華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院行右腎盂輸尿管狹窄切除術(shù)+右腎盂成形術(shù)+左腎切除術(shù)，術(shù)后合并Ⅰ型腎小管酸中毒，一直口服枸櫞酸鈉鉀糖漿和百令膠囊至今，不定期到該院復(fù)查，均提示有不同程度酸中毒表現(xiàn)。一年前發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，一直口服優(yōu)甲樂1/4片。

3 輔助檢查

血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)無異常，TSH7.77uIu/mL fT34.30pg/l fT421.20pmol/L,有亞臨床甲減表現(xiàn)，血脂全套示：總膽固醇5.28umol/L 性激素全套示：LH0.310Iu/L FSH7.40 Iu/Lprl7.47ug/Lprog0.20nmol/L E2 35.99pmol/L TEST＜0.087nmol/L隨機皮質(zhì)醇示：45ug/L下午4pm皮質(zhì)醇36ug/L，骨齡檢測落后于同齡兒童，MR垂體平掃示1、節(jié)樣隆起，垂體微腺瘤可能，建議增強檢查 2、腺樣體肥厚。MR垂體灌注成像示：垂體高度為5mm，垂體腺體信號均勻，未見異常強化影，神經(jīng)垂體位置正常，垂體柄居中，建議動態(tài)觀察。后到華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院查染色體核型分析示：45，XO，確診為特納綜合征。

4 治療及結(jié)果

確診后，給予注射用重組人生長激素(上海聯(lián)合賽爾生物工程公司生產(chǎn) 商品名珍怡)睡前皮下注射，同時口服左旋甲狀腺素片1/4片，1次/d，繼續(xù)口服枸櫞酸鉀鈉糖漿和百令膠囊，治療半年后身高增至130 cm。

5 討論

Turner(Turner Syndrome TS)綜合征，亦稱先天性卵巢發(fā)育不良癥，是人類常見的染色體異常疾病之一。在活產(chǎn)女嬰中發(fā)病率為1/2000-4000，45，XO為TS最常見核型，可占50%以上，與精子/ 卵子在減數(shù)分裂或受精卵在有絲分裂時，性染色體不分離有關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)X染色體的短臂和長臂上調(diào)控性腺發(fā)育和身高增長的相關(guān)基因，故X染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常就會引起單倍劑量不足，繼而導(dǎo)致性腺不發(fā)育、身材矮小。因此性腺發(fā)育不良、身材矮小為TS特征性臨床表現(xiàn)。TS患者矮小發(fā)生率可達100%，性腺發(fā)育不良出現(xiàn)率亦可達96%，此外TS引起心臟畸形發(fā)生率可達32.7%，尚可見腎臟畸形（如馬蹄腎、腎積水、異位腎等），并且TS患者易合并自身免疫性疾病，橋本甲狀腺炎多見，并常因此導(dǎo)致原發(fā)性甲狀腺功能減退。

在臨床上，重組人生長激素可有效促進特納綜合征患者的身高增長已是不爭的事實，而這一觀點在本次研究中也得到了有力的佐證。然而，臨床各界對GH的臨床劑量各持己見，沒有統(tǒng)一的認識與執(zhí)行方案。顏純等在自己的研究中將起始用量設(shè)定為0.375mg/（kg?周），這一設(shè)定很明顯參考了美國食品藥品管理局的官方審批劑量。而后續(xù)的研究中，Spiliotis也站出來表示對該劑量方案的支持。

然而，歐洲開展的一次5500人超大量特納綜合征樣本研究中，1146人其治療劑量設(shè)定為0.280±0.085mg/（kg?周），這比國內(nèi)規(guī)定的治療劑量0.15-0.20 IU/（kg?d）要低一些。Hughes等在澳洲開展了相同的研究，結(jié)果表明患者若是年齡較低，適當(dāng)?shù)卦黾覩H的劑量可獲得更好的臨床效果，而治療首年所彰顯的療效則對整體預(yù)后有著極具關(guān)聯(lián)性的走向提示，他指出首年GH治療的安全劑量上限為0.395mg/（kg?周），這比對照組0.190-0.325 mg/（kg?周）獲得更好的療效。國內(nèi)學(xué)者也開展了相關(guān)劑量研究，認為0.15～0.18 IU/（kg?d）比較合適，之所以治療劑量較低多是因為患者經(jīng)濟狀況及研究藥物的劑型所限，但這并不影響研究的效果。

重組人生長激素可通過發(fā)揮一系列生理藥理作用使胰島素樣生長因子-1（IGF-1）及胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBP-3）增強骨骺骺板的細胞增殖，使膠原和硫酸黏多糖的合成速率增強，同時還對蛋白質(zhì)代謝進行優(yōu)化性調(diào)控。因此，監(jiān)測IGF-1在特納綜合征的治療過程中成為了必然步驟。有研究表明，TS患者有一定幾率發(fā)生IGF-1抵抗，或IGF-1的代謝調(diào)節(jié)活性降低，再或是其自身或相關(guān)的合成代謝分泌率降低，進而可使GH-IGFIGFBP軸發(fā)生異常紊亂。針對這一現(xiàn)象，給予其大劑量GH是最佳的干預(yù)手段，可明顯提升患者機體內(nèi)IGF-1及IGFBP-3的水平，且在治療過程中不會回落。這一論斷受到了以Cutfield為首的諸多學(xué)者廣泛認同。臨床上也有GH療效不理想者，多是IGF-1其生物利用率不理想所致。

本例患兒生后即被發(fā)現(xiàn)雙腎重度積水，后行手術(shù)治療,并一直忙于治療并發(fā)的I型腎小管酸中毒的治療，且一度認為患兒身高發(fā)育落后于同齡兒童僅為腎小管酸中毒引起，忽略了患兒體貌特征的一些變化，諸如：頭發(fā)濃密，后發(fā)際低，有頸蹼，頸短，下頜狹小，皮膚皺褶處有色素沉著，指趾甲干枯易折。導(dǎo)致忽略了原發(fā)病的診斷，后經(jīng)染色體核型分析確診為特納綜合征。并及時給予注射用重組人生長激素治療后身高明顯增長，說明治療有效。同時也提醒我們臨床醫(yī)師對此類疾病的診治一定要注意診斷思路的全面性和準(zhǔn)確性，以免影響原發(fā)病的診治，延誤治療時機。

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