劉 偉

長(zhǎng)春市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林長(zhǎng)春 130051

腰大池置管持續(xù)引流術(shù)是運(yùn)用腰穿的方法向患者的椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)放入引流管，從而實(shí)現(xiàn)將腦脊液進(jìn)行引流,該技術(shù)目前已經(jīng)廣泛地運(yùn)用于神經(jīng)外科的臨床治療過程中[1]。該科自2010年11月—2012年10月對(duì)于收治住院的顱腦損傷、顱內(nèi)感染和顱底腫瘤手術(shù)以后腦脊液漏等患者一共95例，運(yùn)用腰大池置管持續(xù)引流方法，獲得了非常滿意的治療效果?，F(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究組共選取95例患者，女性患者為41例，男性患者為54例，年齡在20～71歲之間，平均的年齡為38.9歲。其中，腦脊液漏患者共34例，經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)以后，出現(xiàn)腦脊液鼻漏患者共4例，后顱窩手術(shù)以后出現(xiàn)腦脊液切口漏的患者共5例，屬于外傷性腦脊液耳漏的患者共8例，耳鼻漏患者共7例，鼻漏患者共11例。顱底腫瘤和顱腦損傷手術(shù)以后，顱內(nèi)感染的患者共10例，屬于非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者共8例。屬于腦室內(nèi)出血的患者共9例，屬于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者共34例。

1.2 治療方法

本研究組的患者全部都在手術(shù)室實(shí)施手術(shù)治療。先讓患者采取側(cè)臥體位，使用常規(guī)的消毒鋪巾，再使用0.5%的藥物利多卡因，從穿刺點(diǎn)位置實(shí)施麻醉，使用18標(biāo)號(hào)硬膜外套管針，沿著棘突間隙的方向垂直進(jìn)針，若明顯地感覺到已經(jīng)突破以后，就將針芯退出，在回抽至有腦脊液部位以后，再在其尾端放入已經(jīng)準(zhǔn)備好的中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)引鋼絲，放入的長(zhǎng)度大約是選擇的穿刺點(diǎn)到L5～S1間隙距離的4～6 cm位置，在拔出穿刺針以后，再沿著導(dǎo)引鋼絲放入擴(kuò)張管，將皮膚和皮下組織以及韌帶進(jìn)行擴(kuò)張，然后順著導(dǎo)引鋼絲方向放入16G的中心靜脈導(dǎo)管，再用膠布將該引流管固定在患者一側(cè)腰部，另接上三通開關(guān)，把無菌輸液器連接到引流袋，依據(jù)需要來進(jìn)行引流袋的高度調(diào)整。引流的時(shí)間通常確定為10～14 d。針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，其引流時(shí)間宜在腦脊液性狀和顏色已經(jīng)接近正常結(jié)束;若果是腦脊液漏，則以不漏就要停止；對(duì)于顱內(nèi)感染的患者，可將其頭抬高15～20°，仔細(xì)查看患者的腦脊液引流量與顏色，每一天需要更換無菌引流袋，并且取出腦脊液進(jìn)行檢驗(yàn)，假如患者腦脊液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高，并且患者的體溫也比較高，那么可以使用1萬U的慶大霉素和生理鹽水稀釋成5 mL，通過該靜脈引流管，注入到蛛網(wǎng)膜下腔，然后夾住引流管1～2 h，然后再開放，如果病情嚴(yán)重可以每天進(jìn)行1～2次的沖洗，等到患者腦脊液常規(guī)檢查和生化檢查都顯示正常，患者的體溫有明顯降低以后，就可以完全拔掉導(dǎo)管。通常在進(jìn)行拔管以前，應(yīng)當(dāng)將引流管加閉24～48 h，這時(shí)候認(rèn)真觀察患者是不是存在惡心、頭痛和嘔吐等出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的各種癥狀，在沒有任何不適的情況下，才可以拔除。之后將穿刺點(diǎn)位置認(rèn)真消毒并進(jìn)行加壓包扎處理。

2 結(jié)果

本研究組中，蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血在經(jīng)過引流以后，除了有3例患者分別在1個(gè)月、4個(gè)月和一年時(shí)出現(xiàn)了腦積水另外必須進(jìn)行分流手術(shù)以外，其他的患者都沒有并發(fā)有腦積水癥狀。針對(duì)腦脊液耳漏患者，在經(jīng)治療以后全部得到治愈，腦脊液鼻漏的患者，除了有2例患者（該例經(jīng)過手術(shù)修補(bǔ)漏口以后痊愈）外，其他的也全部得到治愈出院。后顱窩手術(shù)以后出現(xiàn)腦脊液切口漏的患者，在經(jīng)引流與局部加壓包扎處理以后，腦脊液漏的癥狀都迅速停止，并且傷口愈合狀況較好，經(jīng)過隨訪都沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。對(duì)于顱內(nèi)感染患者，經(jīng)過腦脊液引流和鞘內(nèi)注入抗生素治療，有8例患者實(shí)現(xiàn)了控制，有2例患者經(jīng)過腦室外引流和腦室內(nèi)注藥方法得到了有效控制。全部患者在靜脈置管以后，有4例患者出現(xiàn)了神經(jīng)根性的疼痛，但在拔管以后有明顯好轉(zhuǎn)，產(chǎn)生顱內(nèi)感染的患者共有1例，在經(jīng)過鞘內(nèi)注藥并進(jìn)行抗感染治療以后都得到了痊愈，有6例蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，在治療中出現(xiàn)了引流管不夠通暢的情況，在重新置管以后才實(shí)現(xiàn)了引流暢通，有2例患者在給予注水沖洗以后進(jìn)行引流，結(jié)果狀況有明顯的改善。本研究組患者中，除了有2例另外出現(xiàn)顱內(nèi)的感染以外，沒有出現(xiàn)其他的脊髓損傷和出血等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥等癥狀。

3 討論

腦脊液在腦室和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，它在人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮著營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)和調(diào)節(jié)人體酸堿平衡的重要功能[2]。人經(jīng)過其自身的吸收和分泌調(diào)節(jié)能力，使得腦脊液循環(huán)能夠維持于一種相對(duì)平衡的狀態(tài)?；颊唢B內(nèi)動(dòng)脈瘤存在破裂出血，屬于一種非常嚴(yán)重的疾病，其致殘率和病死率都非常高。因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔在出血以后所釋放出來的血管活性物質(zhì)，能夠?qū)е履X血管的痙攣，從而引起的遲發(fā)性的神經(jīng)功能障礙，進(jìn)而嚴(yán)重地影響到手術(shù)治療的效果[3]。在血管內(nèi)栓塞情況下治療動(dòng)脈瘤的同時(shí)，如果還不能清除蛛網(wǎng)膜下腔的出血狀況，其腦血管痙攣的發(fā)生率就會(huì)大大提高；如果在手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)還很難有效地清除腦部積血，加之唉手術(shù)的過程中，存在牽拉和機(jī)械刺激，那么腦血管出現(xiàn)痙攣的發(fā)生率也非常高。所以，在對(duì)動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)迅速地清除積血，這樣會(huì)有效地預(yù)防腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生概率，并能有效地改善患者的預(yù)后，這也是降低該病的致殘率和病死率的關(guān)鍵問題。

人體顱內(nèi)感染屬于神經(jīng)外科中比較常見的并發(fā)癥，對(duì)于患者的預(yù)后會(huì)產(chǎn)生極大的影響[4]。腦脊液屬于一種營(yíng)養(yǎng)非常豐富的培養(yǎng)基，一旦患者出現(xiàn)顱內(nèi)的感染，其病情進(jìn)展會(huì)非常的迅速，在出現(xiàn)了感染以后就很難以控制[5]。人體腦表面的溝回比較多，加上顱底的腦池也很容易形成死腔，并且，大多數(shù)的抗生素要與不容易穿透該血腦屏障，從而使腦脊液的各類藥物的有效濃度大大降低[6]。運(yùn)用腰大池置管進(jìn)行閉式引流，可以把已經(jīng)感染的腦脊液持續(xù)地引流到人體外，有效地促進(jìn)腦脊液的分泌，從而發(fā)揮出對(duì)于有炎癥的腦脊液進(jìn)行沖洗和置換的作用，既縮短了患者的病程，又促進(jìn)了患者治療的時(shí)間。本項(xiàng)研究中的顱內(nèi)感染患者，在經(jīng)過腰大池置管進(jìn)行持續(xù)引流腦脊液或者實(shí)施鞘內(nèi)注藥以后，共有8例患者得到了非常有效的控制，有2例患者也另外實(shí)或者腦室外引流和腦室內(nèi)注藥的治療，均取得了有效控制的效果。

綜上說述，經(jīng)腰大池置管進(jìn)行腦脊液的持續(xù)引流，存在著很多優(yōu)點(diǎn)，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單便捷，不僅有效減小了患者反復(fù)腰穿的痛苦；而且因?yàn)槟軌驅(qū)崿F(xiàn)長(zhǎng)期引流，并可以對(duì)引流量進(jìn)行科學(xué)控制，隨時(shí)地查看引流液的性狀和顏色；通過隨時(shí)地留取腦脊液的標(biāo)本，可以動(dòng)態(tài)地觀察到患者顱內(nèi)感染的進(jìn)展?fàn)顩r；存在較大炎癥時(shí)，還可以運(yùn)用抗生素和鹽水進(jìn)行局部沖洗。本研究組運(yùn)用深靜脈穿刺管的管腔體積比較大，其管壁的柔韌性也非常好，從而在運(yùn)用置管引流下，有效地解決了治療中的堵管問題，獲到了非常滿意的治療效果。

[1] 韓擁勝，趙伍兵，高薇，等.腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)，2010（6）：87.

[2] 李興華，劉叢.持續(xù)腰大池引流在神經(jīng)外科治療中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010（14）：262.

[3] 唐景峰，肖紹文，張超元，等.腰大池置管持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007（4）：112.

[4] 張兆勇，王年領(lǐng)，薛軍，等.持續(xù)腰大池引流用于重型顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009（5）：121-122.

[5] 宮衛(wèi)東，張永慧.腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010（2）：59.

[6] 孫曉莉.持續(xù)腰大池引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血64例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010（4）：12.