王華龍

長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130000

傳統(tǒng)的手術(shù)來(lái)進(jìn)行小兒腹股溝斜疝手術(shù)的主要方法，是經(jīng)過(guò)患者腹股溝切口，實(shí)施疝囊的高位結(jié)扎術(shù)，該手術(shù)方法簡(jiǎn)單可靠，但是存在切口缺點(diǎn)，所以會(huì)增加患者的的障礙與負(fù)面影響，并且手術(shù)中需要解剖腹股溝管，這種情況下，在分離精索的時(shí)候，很可能會(huì)對(duì)于血管、神經(jīng)與提睪肌產(chǎn)生相對(duì)的傷害[1]。伴隨著微創(chuàng)概念和技術(shù)的不斷深入和普及，很多經(jīng)典和傳統(tǒng)的外科手術(shù)開(kāi)始向微創(chuàng)化技術(shù)發(fā)展，所以腹腔鏡技術(shù)也迅速被應(yīng)用到小兒患者腹股溝斜疝的治療中[2]。自2008年12月—2011年11月，本院對(duì)于收治的小兒腹股溝斜疝內(nèi)患者共91例，通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，均收到了非常滿(mǎn)意的治療效果，在手術(shù)過(guò)程中由于謹(jǐn)慎操作，還有效地避免了各種并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究組共選取自2008年12月—2011年11月本院收治小兒腹股溝斜疝進(jìn)行內(nèi)環(huán)口關(guān)閉手術(shù)的患者一共91例，女性患者為6例，男性患者為85例，患者中年齡最大的為13歲，最小的為10個(gè)月，平均年齡為7.13歲。其中，屬于雙側(cè)疝患者共18例，屬于單側(cè)疝患者共55例，合并有隱性疝的患者共18例。手術(shù)以后并發(fā)有陰囊水腫的患者2例，疝復(fù)發(fā)的患者有2例。

1.2 手術(shù)方法

首先對(duì)患者使用氯胺酮進(jìn)行麻醉，建立氣腹?fàn)顟B(tài)，在手術(shù)時(shí)要將患者的臀部墊高。于臍部的皺褶處和臍旁平臍的3 cm位置，與患側(cè)的內(nèi)環(huán)口體表投影位置，要分別做出直徑為1 cm和0.5 cm以及0.15 cm戳口，在臍皺褶的戳口位置放入腹腔鏡，在臍旁戳口位置放入操作鉗，在通過(guò)腹腔鏡找到內(nèi)環(huán)口以后，即在內(nèi)環(huán)口的體表投影的戳口位置，先后刺進(jìn)準(zhǔn)備好的帶線(xiàn)針和針鉤，通過(guò)操作鉗輕提腹膜，然后將帶線(xiàn)針與針鉤依次沿腹膜前的間隙逐漸向前推進(jìn)，必須避開(kāi)精索，然后縫合內(nèi)環(huán)口的外半周腹膜與內(nèi)半周腹膜。在帶線(xiàn)針縫合的時(shí)候，需要把縫線(xiàn)帶進(jìn)腹腔內(nèi)，在縫合了內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半周腹膜以后，將帶線(xiàn)針順利退出；然后使用針鉤在同一個(gè)位置戳孔穿到縫合外側(cè)半周腹膜，然后將縫線(xiàn)帶出，經(jīng)過(guò)這樣的操作，內(nèi)環(huán)口就會(huì)形成一個(gè)荷包型的縫合，將縫線(xiàn)結(jié)縛于戳孔部位的皮下并關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，然后解除機(jī)體氣腹?fàn)顟B(tài)，即結(jié)束手術(shù)。為了預(yù)防出現(xiàn)感染，可以適量地給予患者抗生素口服或者靜脈滴注。

2 結(jié)果

患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間為5～8 min?；颊咴谑中g(shù)以后的疼痛癥狀都有所減少，恢復(fù)迅速，在手術(shù)的當(dāng)天就能夠自行的進(jìn)食與排便，患者住院的時(shí)間為4～5 d，在手術(shù)以后基本沒(méi)有手術(shù)瘢痕。所有患者得到隨機(jī)訪(fǎng)問(wèn)的時(shí)間分別是手術(shù)以后3個(gè)月和6個(gè)月各1次，之后每年1次；進(jìn)行隨訪(fǎng)的時(shí)間為3個(gè)月～兩年，全部患者當(dāng)中，有2例在半年以后疾病復(fù)發(fā)，有1例并發(fā)了陰囊水腫癥狀，但是在經(jīng)過(guò)保守治療以后，該水腫狀況全部消失。

3 討論

3.1 手術(shù)的安全性

針對(duì)小兒的腹股溝斜疝，其實(shí)僅僅作簡(jiǎn)單的疝囊高位結(jié)扎術(shù)就可以實(shí)現(xiàn)。可是腹股溝斜疝的疝囊一般都被精索的各層包圍，由于動(dòng)脈與輸精管都在它的后外側(cè)，另外蔓狀靜脈叢在它的前外側(cè)，且提睪肌纖維在其四周?chē)@，所以，以往的經(jīng)過(guò)腹壁位置的開(kāi)放型疝囊高位結(jié)扎術(shù)，很有可能會(huì)傷害到精索血管和提睪肌及諸多神經(jīng)。在通過(guò)運(yùn)用腹腔鏡下實(shí)施內(nèi)環(huán)口的荷包縫扎術(shù)，則要相對(duì)安全的多。此種手術(shù)條件下腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有受到破壞，患者精索的血管和神經(jīng)以及提睪肌等就不會(huì)受到傷害[3]。與此同時(shí)，在腹腔鏡下，內(nèi)環(huán)口的四周的腹壁下的輸精管和血管等能都清晰看到，自戳孔進(jìn)入帶針線(xiàn)與針鉤，并使用提插式的具體縫合，僅僅是縫合了內(nèi)環(huán)口周?chē)母鼓ぞ屯瓿闪嗽擁?xiàng)手術(shù)。因此，對(duì)于內(nèi)環(huán)口周?chē)难芎透贡谙卵艿榷疾豢赡墚a(chǎn)生損害[4]。至于僅僅一側(cè)是隱性疝的小兒患者，如果采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，那就必須是在在結(jié)束了一側(cè)斜疝手術(shù)以后，只有等到其對(duì)側(cè)也出現(xiàn)了該類(lèi)癥狀的時(shí)候，才能另外實(shí)施手術(shù)。在腹腔鏡下則不同，就能夠迅速同時(shí)探查到對(duì)側(cè)的內(nèi)環(huán)口，并立即實(shí)施雙側(cè)部位的手術(shù)，僅僅是需要添加一個(gè)直徑大約為0.15 cm的小戳口，所以有著很大的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)。本研究組的患者中，小兒隱性疝共有18例，經(jīng)過(guò)治療效果滿(mǎn)意。

3.2 手術(shù)的禁忌癥與適應(yīng)癥

除了小兒患者體態(tài)過(guò)小，或是因?yàn)榇嬖趪?yán)重的心肺疾病患者而無(wú)法耐受麻醉或者實(shí)施氣腹等，亦或者是其疝環(huán)太大（直徑大于2 cm）而無(wú)法有效實(shí)施疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患者，都能夠運(yùn)用此種手術(shù)方法進(jìn)行治療。

3.3 手術(shù)以后并發(fā)癥的防治措施

本研究組中有2例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，這和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]比較相似。出現(xiàn)復(fù)發(fā)問(wèn)題并非是手術(shù)的方法本身存在問(wèn)題，常常都是因?yàn)獒t(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足而造成，而且很可能和以下的因素密切相關(guān)。首先是疝環(huán)口的直徑，如果直徑大于2 cm，并且腹膜比較松弛，則若腹膜的活動(dòng)度很大，那么單純性的進(jìn)行高位結(jié)扎就非常容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)縫合兩圈后再進(jìn)行加固，或者是改用其它的有效方法；其次是患者的年齡問(wèn)題，如果患者年齡小于10個(gè)月，則氣腹和操作的空間就非常有限，造成手術(shù)上的困難，在縫合時(shí)就會(huì)差強(qiáng)人意；再者就是操作技術(shù)不夠熟練，不能夠嚴(yán)密縫合，從而出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象。穿刺針應(yīng)當(dāng)在腹膜前的間隙內(nèi)進(jìn)行，在內(nèi)外半周縫合的交接位置則不應(yīng)當(dāng)再留下間隙；最后是縫線(xiàn)問(wèn)題，一般要使用7號(hào)絲線(xiàn)或者3.0的可吸收線(xiàn)，以避免手術(shù)過(guò)程中對(duì)于縫線(xiàn)所產(chǎn)生的損壞，防止在手術(shù)過(guò)程中和手術(shù)結(jié)束以后產(chǎn)生斷裂而再導(dǎo)致復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。

如果患者出現(xiàn)陰囊水腫，一般原因是是手術(shù)不當(dāng)阻斷了精索靜脈和淋巴管而造成，主要的表現(xiàn)是陰囊出現(xiàn)水腫和腫痛。在以后治療中可以通過(guò)重建側(cè)支循環(huán)系統(tǒng),之后血液就能夠注入至腹壁下靜脈和對(duì)側(cè)的精索靜脈，還可以使用舉托陰囊和進(jìn)行理療等相關(guān)措施來(lái)進(jìn)行治療[6]。對(duì)于輸精管的傷害，在一般情況下沒(méi)有任何癥狀，但是部分患者在手術(shù)以后的1個(gè)月內(nèi)會(huì)突然出現(xiàn)痛性的結(jié)節(jié)，此外，還有很多患者會(huì)產(chǎn)生附睪腫大和疼痛，但是大部分都能夠自愈。所以在手術(shù)操作時(shí)必須小心謹(jǐn)慎，要認(rèn)真分辨輸精管，以防止出現(xiàn)誤傷而留下手術(shù)的隱患[8]。對(duì)于腹壁血管的傷害，一般屬于精索血管和腹壁下血管以及髂外的動(dòng)靜脈損傷，這些情況只要手術(shù)中謹(jǐn)慎操作，都完全可以避免。

綜上所述，腹腔鏡內(nèi)環(huán)口的關(guān)閉術(shù)，屬于治療小兒腹股溝斜疝的最新途徑，也是現(xiàn)代高科技和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合的成果，有著良好而且廣闊的發(fā)展應(yīng)用前景，該項(xiàng)技術(shù)有著損傷小、手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，痛苦少，住院周期短以及幾乎沒(méi)有手術(shù)瘢痕等諸多優(yōu)點(diǎn)。并且對(duì)于雙側(cè)疝患者，僅僅需要在對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口附近位置增加一個(gè)直徑0.15 cm的小戳口，就能夠完成該雙側(cè)手術(shù)，而且能夠發(fā)現(xiàn)和同時(shí)處理隱性疝，從而有效避免后期再次手術(shù)。雖然也存在一定的并發(fā)癥，但只要手術(shù)仔細(xì)操作，一般都可以避免，所以適合在醫(yī)院推廣與普及。

[1] 羅博文，周元明.國(guó)內(nèi)腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝近況[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011（18）：92.

[2] 張震波.腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2009（7）：145.

[3] 齊慶安，王錦波.小兒腹股溝斜疝腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)124例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011（2）：67.

[4] 陳衛(wèi)東，李正平，張昌慶，等.腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝468例效果觀(guān)察及復(fù)發(fā)原因分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011（1）：31-32.

[5] 龔江波，梅長(zhǎng)青，何靜波.簡(jiǎn)易腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)87例體會(huì)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2009（2）：15.

[6] 朱應(yīng)昌，陳烈歡，王昆，等.小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的對(duì)比研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2010（3）：204.