□ 邵德興

農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)是指農(nóng)村村域范圍的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，是農(nóng)村居民最具有可及性的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)。就其本質(zhì)而言，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)屬于社區(qū)準(zhǔn)公共物品范疇，具有不同的層次與屬性。其中，既有純公共物品性質(zhì)的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，也有純私人物品性質(zhì)的農(nóng)戶(hù)家庭保健服務(wù)，還有大量的介于公共品與私人品之間的其他衛(wèi)生服務(wù)，如高齡老人、空巢老人和失能半失能老人的護(hù)理服務(wù)，急診服務(wù)，常見(jiàn)病、多發(fā)病和地方病的日常診療服務(wù)等。因此，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給理應(yīng)堅(jiān)持多元化和多層次化原則，把強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，隨著我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的加強(qiáng)和政府對(duì)公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生財(cái)政投入的快速增長(zhǎng)，農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給行政化趨勢(shì)日益明顯。這對(duì)于迅速改變農(nóng)村落后的衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r，增強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的“網(wǎng)底”功能，改善農(nóng)村居民的健康生活品質(zhì)等具有重要意義，但同時(shí)也帶來(lái)了基層政府財(cái)政壓力加大、民辦(鄉(xiāng)土)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展受阻、基層衛(wèi)技人員服務(wù)積極性下降等問(wèn)題，難以適應(yīng)農(nóng)村人口老齡化、空巢化發(fā)展對(duì)健康管理和家庭健康服務(wù)的迫切需求。本文基于浙江經(jīng)驗(yàn)試對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行探討。

一、村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給行政化的主要表現(xiàn)

村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給行政化是指農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)越來(lái)越多地由政府直接提供并組織生產(chǎn)的發(fā)展趨勢(shì)。它是新醫(yī)改背景下，農(nóng)村基層政府特別是衛(wèi)生行政部門(mén)為扭轉(zhuǎn)長(zhǎng)期以來(lái)形成的村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)以藥養(yǎng)醫(yī)、重醫(yī)輕防的市場(chǎng)化供給模式，強(qiáng)化公益性而矯枉過(guò)正的產(chǎn)物。其具體表現(xiàn)在投入財(cái)政化、管理一體化、服務(wù)城鎮(zhèn)化、藥品基本化、激勵(lì)平均化等方面。

1、投入財(cái)政化

建國(guó)以來(lái)，在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制下，我國(guó)主要依靠“民辦公助”性質(zhì)的農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)解決農(nóng)村居民的健康問(wèn)題。其中，村衛(wèi)生保健站投入和日常經(jīng)營(yíng)成本、農(nóng)民醫(yī)療保健費(fèi)籌集以及赤腳醫(yī)生的報(bào)酬與激勵(lì)等主要依靠村集體投入。政府除了在縣和公社兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)及對(duì)部分藥品與醫(yī)療器械進(jìn)行計(jì)劃配給外，并沒(méi)有為農(nóng)村居民醫(yī)療保障進(jìn)行直接的財(cái)政支持。［1］改革開(kāi)放以來(lái)，隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度趨向衰落，自費(fèi)醫(yī)療制度就成為農(nóng)村占主導(dǎo)地位的醫(yī)療制度。［2］這期間，在多數(shù)農(nóng)村地區(qū)，雖然村衛(wèi)生室名義上仍歸村集體所有，如房子由村里免費(fèi)提供或租用，但村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)基本上都屬于個(gè)體經(jīng)營(yíng)，村衛(wèi)生室的日常經(jīng)營(yíng)成本包括藥品與儀器設(shè)備的購(gòu)置、村醫(yī)的工資福利以及村醫(yī)的教育培訓(xùn)費(fèi)用等全部按照市場(chǎng)化運(yùn)作。由于缺乏財(cái)政及村集體經(jīng)濟(jì)支持，村醫(yī)收入主要依靠藥品差價(jià)和服務(wù)收費(fèi)，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象十分普遍。新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，我國(guó)確立了公益性為主的衛(wèi)生政策導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，加大了對(duì)公共衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生的財(cái)政投入。特別是縣鄉(xiāng)基層政府，一方面通過(guò)強(qiáng)化衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整鄉(xiāng)村衛(wèi)生發(fā)展布局，對(duì)原有村衛(wèi)生室進(jìn)行了大規(guī)模的撤并，并按照標(biāo)準(zhǔn)化新建和改擴(kuò)建村衛(wèi)生室。另一方面，通過(guò)推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化、實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和績(jī)效工資制等，政府加大了對(duì)村衛(wèi)生室的財(cái)政補(bǔ)助力度。目前，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)政府財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目已經(jīng)涵蓋了村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的各個(gè)方面，如村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)站點(diǎn)建設(shè)，信息化基礎(chǔ)設(shè)施配置，基本藥物零差率補(bǔ)助，設(shè)備采購(gòu)專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，農(nóng)民健康體檢補(bǔ)助、慢性病管理以及人頭費(fèi)、辦公費(fèi)等日常運(yùn)行費(fèi)用補(bǔ)助等，即村衛(wèi)生室已經(jīng)完全依賴(lài)財(cái)政投入生存。

2、管理一體化

新醫(yī)改方案提出，有條件的農(nóng)村實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)》(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號(hào))的規(guī)定，鄉(xiāng)村一體化管理是指在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。以浙江為例，目前鄉(xiāng)村一體化主要有兩種基本形式，一是基本型一體化，二是緊密型一體化。其中，基本型就是按照國(guó)家要求，對(duì)村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等都予以規(guī)范管理。具體為按規(guī)劃合理設(shè)置村衛(wèi)生室，按標(biāo)準(zhǔn)配置醫(yī)療設(shè)備;村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員達(dá)到準(zhǔn)入要求;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按要求加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)療質(zhì)量、公共衛(wèi)生、人員培訓(xùn)及考核評(píng)估工作;規(guī)范村衛(wèi)生室藥械管理，禁止從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品;嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度;加強(qiáng)績(jī)效考核，落實(shí)財(cái)務(wù)補(bǔ)助。緊密型就是政府舉辦的村衛(wèi)生室，其人、財(cái)、物等由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。村衛(wèi)生室人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)聘用，符合條件的人員，可參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院事業(yè)編制人員公開(kāi)招聘，擇優(yōu)聘用;村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)不單獨(dú)設(shè)置賬目，納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一核算管理，村衛(wèi)生室的資產(chǎn)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。［3］區(qū)分基本型一體化與緊密型一體化的關(guān)鍵是“實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物的統(tǒng)籌管理”，其“成效的標(biāo)志性體現(xiàn)是在村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、實(shí)施基本藥物制度和基本醫(yī)保定點(diǎn)結(jié)算，使最基層一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性”。［4］截止2011年底，全省所有村衛(wèi)生室基本型一體化率已經(jīng)達(dá)到100%，杭州、湖州、嘉興、紹興、舟山市緊密型一體化覆蓋率達(dá)到80%以上，其余地市覆蓋率達(dá)到了50%以上。其中，至2011年底，杭州市緊密型一體化管理率達(dá)到了 94．96%。

3、服務(wù)城鎮(zhèn)化

按照國(guó)家政策規(guī)定，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)作為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，主要承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。從服務(wù)內(nèi)容看，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)以人的健康為中心、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人為重點(diǎn)，提供融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)。但在目前的基層衛(wèi)生實(shí)踐中，由于包括農(nóng)民健康體檢在內(nèi)的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)負(fù)責(zé);衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范性和資質(zhì)要求越來(lái)越高(如要求鄉(xiāng)村醫(yī)生具備助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師證)，鄉(xiāng)村醫(yī)生從事基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)限受到越來(lái)越嚴(yán)格的限制，加之對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛的顧慮，鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)的積極性明顯下降，即使打針、掛鹽水、婦幼保健服務(wù)等常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目也越來(lái)越多地上移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、甚至縣級(jí)醫(yī)院來(lái)處理;而大量的適應(yīng)老齡化、空巢化衛(wèi)生服務(wù)需求的上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目又由于缺少有效的激勵(lì)機(jī)制而難以實(shí)施，其結(jié)果是農(nóng)村居民實(shí)際享受到的基本醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越少。從實(shí)際情況看，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基層衛(wèi)生服務(wù)主要是輕微感冒、腸胃道疾病(拉肚子)及胃病、糖尿病、高血壓等配藥，相當(dāng)于一個(gè)藥房服務(wù)窗口;普通外傷(清創(chuàng)手術(shù))，但犬傷、發(fā)燒門(mén)診除外。從服務(wù)方式看，由于村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員大多為上級(jí)下派或其他村莊調(diào)劑，大多住在鎮(zhèn)上甚至縣城，常駐村衛(wèi)生室的極少;工作時(shí)間一般與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院趨同，實(shí)行“朝八晚五”的八小時(shí)工作制，晚上無(wú)人值班。如果村民晚上遇到急診，只能打120電話(huà)或直接送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院。

4、藥品基本化

2011年，衛(wèi)生部明確提出將村衛(wèi)生室納入基本藥品制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)實(shí)施范圍，要求年底前村衛(wèi)生室全部實(shí)施基本藥物制度，實(shí)行零差率銷(xiāo)售。以浙江為例，2010年2月，全省首批30個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展全面實(shí)施基本藥物制度。至2010年底，72個(gè)縣(市、區(qū))(占80%)實(shí)施基本藥物制度，1199個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、1338家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)、4461家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售，惠及人口超過(guò)4000萬(wàn)。其中，杭州、寧波、紹興、舟山市實(shí)現(xiàn)了基本藥物制度全覆蓋，提前超額完成國(guó)家規(guī)定的到2011年3月底前達(dá)到60%的目標(biāo)任務(wù)。到2011年3月，全省90個(gè)縣(市、區(qū))所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均按政策規(guī)定所有藥品實(shí)行零差率銷(xiāo)售，394家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1306家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、4667家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和1100家村衛(wèi)生室實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售。同時(shí)，積極推進(jìn)村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度。根據(jù)2011年6月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦電視電話(huà)會(huì)議提出的要求，到2011年底，浙江全省所有村衛(wèi)生室都實(shí)施了基本藥物制度。為了保證國(guó)家基本藥物制度的順利實(shí)施，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，政府加大了財(cái)政補(bǔ)償力度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年省財(cái)政補(bǔ)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員補(bǔ)助資金2．75億元和村衛(wèi)生室運(yùn)行補(bǔ)助資金0．67億元。部分市、縣級(jí)財(cái)政也制定了具體財(cái)政管理辦法，明確補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)施工作創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。2010年，各級(jí)財(cái)政累計(jì)下?lián)苎a(bǔ)助資金 11．14 億元。［5］

5、激勵(lì)平均化

隨著鄉(xiāng)村一體化管理的實(shí)施，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理和績(jī)效考核也實(shí)現(xiàn)了一體化管理。但目前村衛(wèi)生室績(jī)效考核制度普遍存在著形式化和平均化傾向。從表面看，考核內(nèi)容具體詳細(xì)、無(wú)所不包。根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳、發(fā)改委、財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)的《浙江省村衛(wèi)生室績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》，村衛(wèi)生室考核內(nèi)容包括公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、綜合管理和滿(mǎn)意度等4項(xiàng)一類(lèi)指標(biāo)，健康教育、健康管理等20項(xiàng)二類(lèi)指標(biāo)，而每一項(xiàng)二類(lèi)指標(biāo)又包含了多項(xiàng)具體指標(biāo)。但實(shí)際上，考核基本上是查臺(tái)帳、走過(guò)場(chǎng)。根據(jù)基層衛(wèi)生人員切身感受，“政策看上去很細(xì)，實(shí)際上不起作用”。如慢性病管理、上門(mén)服務(wù)等，方案看上去很完備，實(shí)際都是用來(lái)應(yīng)付檢查的，而且考核結(jié)果的平均主義“大鍋飯”現(xiàn)象十分普遍，績(jī)效考核機(jī)制實(shí)際上已經(jīng)變?yōu)椤梆B(yǎng)懶漢”機(jī)制。其原因是多方面的，有的是因?yàn)槿耸稚伲驹撆渲?-3人的村衛(wèi)生室，許多僅有一人擔(dān)綱，分身乏力;有的是因?yàn)槭杖氲?，“做與不做，一個(gè)樣”，難以發(fā)揮激勵(lì)作用。

二、村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給行政化存在的主要問(wèn)題

雖然農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給行政化有助于迅速改變農(nóng)村基層衛(wèi)生的落后局面，增強(qiáng)村衛(wèi)生室的“網(wǎng)底”功能，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，但也帶來(lái)了諸多新問(wèn)題，必須引起高度重視。

1、加大農(nóng)村基層政府的財(cái)政壓力

在分稅制體制下，我國(guó)基層政府普遍面臨著發(fā)展經(jīng)濟(jì)、改善民生和維護(hù)穩(wěn)定的巨大財(cái)政壓力，在新醫(yī)改背景下，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給行政化將進(jìn)一步加大政府財(cái)政壓力。由于我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，基層政府之間財(cái)政能力差異較大。對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，尤其是那些“吃飯財(cái)政”地區(qū)，如何確保穩(wěn)定、可持續(xù)的財(cái)政供給將面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如為了“撤室建站”推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，基層政府普遍加大了對(duì)村衛(wèi)生室的財(cái)政投入。根據(jù)浙江省有關(guān)政策規(guī)定，納入一體化管理的村衛(wèi)生室，必須設(shè)備、藥品盤(pán)存;配電腦、刷卡機(jī)、打卡機(jī);開(kāi)通農(nóng)卡、醫(yī)保，形成“六統(tǒng)一”。為了改善就醫(yī)環(huán)境，村衛(wèi)生室必須統(tǒng)一配備“七小件”，即診斷床、心電圖、中藥柜、體重身高計(jì)、血糖儀、出診箱、急救箱，而且要求房子統(tǒng)一裝修，藥品質(zhì)量有保證，簽合同書(shū)等，而所有這些都需要大量的政府財(cái)政投入。據(jù)調(diào)查，浙北地區(qū)村衛(wèi)生室原來(lái)基礎(chǔ)較好，多為集體舉辦，現(xiàn)在轉(zhuǎn)為政府舉辦并納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合門(mén)診即時(shí)報(bào)銷(xiāo)等都十分順暢。但浙西南地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，村衛(wèi)生室多為個(gè)體性質(zhì)，在推行鄉(xiāng)村一體化管理和實(shí)施基藥方面存在較大的阻力和困難。［6］同時(shí)，由于目前村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給行政化，缺乏嚴(yán)格的考核激勵(lì)機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，導(dǎo)致財(cái)政投入績(jī)效普遍低下。

2、制約民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康成長(zhǎng)

在我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)，由于地域遼闊、人們居住分散，長(zhǎng)期以來(lái)，鄉(xiāng)土醫(yī)生和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直是提供農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體力量。一些老鄉(xiāng)土醫(yī)生雖然文化程度不高，也缺少較高的醫(yī)學(xué)資質(zhì)，但經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)術(shù)高明，在農(nóng)村居民中享有較高的威望和影響力。尤其一些醫(yī)術(shù)世家，掌握一些祖?zhèn)鞯拿胤?、偏方，?duì)于治療某些疑難雜癥有特效。但近些年來(lái)，隨著我國(guó)農(nóng)村大行政村體制的實(shí)施，衛(wèi)生服務(wù)體系布局的調(diào)整及鄉(xiāng)村一體化管理和“撤室建站”工作的大力推進(jìn)，在農(nóng)村新建或改建起一大批標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生站(室)的同時(shí)，也導(dǎo)致一大批民辦個(gè)體診所消亡和鄉(xiāng)村醫(yī)生失業(yè)。許多鄉(xiāng)村醫(yī)生或是因?yàn)槟挲g偏高、資質(zhì)偏低而被認(rèn)定為無(wú)證行醫(yī)被查①浙江省衛(wèi)生廳規(guī)定，全科醫(yī)師培訓(xùn)必須助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上，鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有資格培訓(xùn)。臨安市228個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生中，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上的僅有50多個(gè)。，或是因?yàn)槭車(chē)?guó)家基本藥物制度實(shí)施的影響業(yè)務(wù)難以為繼或擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，或是因?yàn)檫M(jìn)城自辦診所或從事其他營(yíng)生等，導(dǎo)致農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)事實(shí)上形成了公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)一家獨(dú)大的局面。據(jù)調(diào)查，浙江某縣是個(gè)“摘帽”的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣，2007年10月以來(lái)，全縣行政村數(shù)量由原來(lái)的898個(gè)調(diào)整到425個(gè);村平均人口由原來(lái)的420人增加到886人。［7］其中某鄉(xiāng)是個(gè)山區(qū)鄉(xiāng)，原先有40個(gè)自然村、36名鄉(xiāng)村醫(yī)生。經(jīng)過(guò)這兩年調(diào)整后后，目前僅保留了11個(gè)行政村，除鄉(xiāng)衛(wèi)生院直接管理所在村衛(wèi)生站外，全鄉(xiāng)只有四個(gè)村級(jí)衛(wèi)生站、四名鄉(xiāng)村醫(yī)生。其中有兩名還是其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)劑來(lái)的。

3、影響基層衛(wèi)技人員醫(yī)療服務(wù)水平的提升

村衛(wèi)生室承擔(dān)的農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)包括公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。在上世紀(jì)80-90年代的市場(chǎng)化供給模式下，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員為了追求經(jīng)濟(jì)利益，普遍重醫(yī)輕防、以藥養(yǎng)醫(yī)甚至小病大治，加劇農(nóng)村居民看病難、看病貴問(wèn)題。但是，目前由于村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行行政化供給，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍重衛(wèi)輕醫(yī)、醫(yī)衛(wèi)合一，從而影響了衛(wèi)技人員基本醫(yī)療服務(wù)水平的提升。其原因:一是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制不完善，在一定程度上已經(jīng)變?yōu)椤梆B(yǎng)懶漢”機(jī)制，基層衛(wèi)生人員看多看少一個(gè)樣、出診多出診少一個(gè)樣。那些技術(shù)水平高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的農(nóng)村基層衛(wèi)技人員收入普遍下降，工作主動(dòng)性、積極性受到很大影響。二是由于鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)重衛(wèi)輕醫(yī)、醫(yī)衛(wèi)合一，導(dǎo)致其基本醫(yī)療服務(wù)功能明顯弱化，稍有點(diǎn)難度或風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)都被推到縣級(jí)及以上醫(yī)院來(lái)做，甚至一些具有相當(dāng)影響的地區(qū)中心醫(yī)院其醫(yī)療服務(wù)功能也明顯萎縮，一些衛(wèi)技人員因擔(dān)心得不到必要的技能訓(xùn)練影響事業(yè)前途而不得不外調(diào)，至于村衛(wèi)生室則大多淪落為一個(gè)門(mén)診藥房，而且基本藥品種類(lèi)少、供藥不及時(shí)，許多常用藥、習(xí)慣藥如健胃消食片等都沒(méi)有納入目錄名單，難以滿(mǎn)足農(nóng)村社區(qū)居民基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要。據(jù)村民反映，目前許多鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)能力極為低下，連吊鹽水也不行，唯恐有風(fēng)險(xiǎn)。所謂基本醫(yī)療服務(wù)不過(guò)是簡(jiǎn)單包扎、敷貼藥膏、量血壓、賣(mài)藥而已，村民生病大多不愿找村醫(yī)或衛(wèi)生院看病，而是直接去縣級(jí)醫(yī)院，從而引發(fā)新的看病難、看病貴問(wèn)題。

4、影響農(nóng)村社區(qū)健康管理和服務(wù)工作的開(kāi)展

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的推進(jìn)、農(nóng)村居民生活方式的改變和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，農(nóng)村疾病譜已經(jīng)發(fā)生了根本性變化。傳統(tǒng)的以急性傳染病和感染性疾病為主的疾病譜，已經(jīng)被以高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管疾病等為代表的慢性非傳染性疾病所替代。慢性病是現(xiàn)代病，多與現(xiàn)代人不健康的生活和飲食習(xí)慣有關(guān)。應(yīng)對(duì)現(xiàn)代病重在預(yù)防，改變不健康的生活習(xí)慣。因此，改變以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，強(qiáng)化家庭健康干預(yù)是解決農(nóng)村居民健康問(wèn)題的必然選擇。但是，一方面，由于現(xiàn)階段符合資質(zhì)條件的村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員特別是全科醫(yī)生奇缺，如按現(xiàn)有政策規(guī)定，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員要求具有助理醫(yī)師職稱(chēng)，但實(shí)際上大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生都達(dá)不到。由于村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員不足，導(dǎo)致村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)特別是自然村居民健康服務(wù)鞭長(zhǎng)莫及。另一方面，由于村醫(yī)缺少上門(mén)服務(wù)動(dòng)力與積極性，導(dǎo)致農(nóng)村居民健康管理和服務(wù)難以有效開(kāi)展。目前，村級(jí)健康服務(wù)主要有兩塊:一是健康體檢。二是慢性病管理。如高血壓、糖尿病、精神病、殘疾人等，一般由衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和村責(zé)任醫(yī)師一起完成。但是由于村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)未單列，與績(jī)效工資并在一起，變成衛(wèi)技人員的財(cái)政工資了，而績(jī)效考核機(jī)制實(shí)際上已變?yōu)椤梆B(yǎng)懶漢”機(jī)制。而且，即使實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(中心)人員的身份、工資待遇也差距甚大。

三、解決村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)行政化問(wèn)題的治理對(duì)策

農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)是保障農(nóng)村居民健康的第一道重要屏障。作為社區(qū)準(zhǔn)公共物品，農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給既要突出公益性，也要堅(jiān)持多元化與多層次化原則，把堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。具體來(lái)說(shuō)，

1、加大公共財(cái)政支持力度，擴(kuò)大村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)政府購(gòu)買(mǎi)范圍

一方面，要突出村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，把村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)納入政府公共財(cái)政支付范疇，強(qiáng)化政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的基本職責(zé)。同時(shí)，要根據(jù)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)類(lèi)型與性質(zhì)，按照分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則合理劃分中央和地方各級(jí)政府衛(wèi)生投入責(zé)任。根據(jù)新醫(yī)改方案，地方政府應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，中央政府主要對(duì)國(guó)家免疫規(guī)劃、跨地區(qū)的重大傳染疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生、城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障以及有關(guān)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)等給予補(bǔ)助。就村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)來(lái)說(shuō)，政府投入主要包括村衛(wèi)生室房屋新建改建經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、儀器設(shè)備的購(gòu)置與更新費(fèi)用補(bǔ)助、社會(huì)保障聯(lián)網(wǎng)設(shè)備購(gòu)置、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助及基本人頭費(fèi)與辦公經(jīng)費(fèi)等。另一方面，要完善政府投入機(jī)制，擴(kuò)大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)范圍。近年來(lái)，隨著農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的逐步完善，在鄉(xiāng)域范圍的中心村或其他大行政村都新建或改建了一批標(biāo)準(zhǔn)化的村衛(wèi)生室(站)，并與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(中心)實(shí)行一體化管理。但問(wèn)題是，隨著行政村規(guī)模的擴(kuò)大，中心村與各自然村的空間距離越拉越遠(yuǎn)，導(dǎo)致自然村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)短缺問(wèn)題越來(lái)越突出。而要解決自然村居民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)供給問(wèn)題則必須引入市場(chǎng)機(jī)制，擴(kuò)大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)范圍。其中，公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，并吸收和發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生和個(gè)體診所的積極作用，實(shí)行政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)供給，則應(yīng)放開(kāi)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，實(shí)行政府購(gòu)買(mǎi)。無(wú)論公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要具備必要的服務(wù)資質(zhì)，都可以平等地參與基本醫(yī)療服務(wù)供給。

2、醫(yī)衛(wèi)并重、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)功能

從農(nóng)村居民健康需求看，公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)具有同等重要的意義;從農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療也是其缺一不可的兩項(xiàng)基本職能。雖然重醫(yī)輕防、忽視公共衛(wèi)生體系建設(shè)固然是導(dǎo)致農(nóng)村居民看病難、看病貴乃至因病致貧、因病返貧的重要根源，但重衛(wèi)輕醫(yī)、忽視農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)同樣也是影響農(nóng)村居民就近就醫(yī)、以至于產(chǎn)生新的看病難、看病貴問(wèn)題的重要誘因。因此，要切實(shí)解決農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給行政化問(wèn)題，必須醫(yī)衛(wèi)并重，提高鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療和特色醫(yī)療服務(wù)能力。為此，一方面，要加大農(nóng)村基層衛(wèi)生人員特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其服務(wù)技能，以吸引農(nóng)村居民就近就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的目標(biāo);在地域分散、交通不便的偏遠(yuǎn)山區(qū)，要通過(guò)鄉(xiāng)村一體化管理平臺(tái)，加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心建設(shè)，以提高其基本醫(yī)療服務(wù)輻射能力;要積極保護(hù)和發(fā)揮民間鄉(xiāng)土醫(yī)生，特別是那些擁有醫(yī)學(xué)專(zhuān)長(zhǎng)的老鄉(xiāng)土醫(yī)生的積極作用，加強(qiáng)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的保護(hù)和開(kāi)發(fā)。另一方面，要加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌力度，形成以城帶鄉(xiāng)(村)、以城促鄉(xiāng)(村)、城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療共同體。城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)人才支援、人才培養(yǎng)、器械共享以及信息化建設(shè)等提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本醫(yī)療服務(wù)能力。同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)探索實(shí)施社區(qū)首診制與分級(jí)醫(yī)療制，形成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)體系。

3、適應(yīng)農(nóng)村鄉(xiāng)土社會(huì)特點(diǎn)，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生考核激勵(lì)機(jī)制

如何體現(xiàn)鄉(xiāng)土社會(huì)特點(diǎn)，適應(yīng)農(nóng)村人口老齡化、高齡化與空巢化發(fā)展和農(nóng)村疾病譜變化的現(xiàn)實(shí)，創(chuàng)新村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)機(jī)制是現(xiàn)階段農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給中一個(gè)亟待解決的重要課題。我們認(rèn)為，適應(yīng)鄉(xiāng)土社會(huì)特點(diǎn)的農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)考核激勵(lì)機(jī)制應(yīng)突出以下內(nèi)容:一是突出中醫(yī)中藥。中醫(yī)藥文化是中國(guó)傳統(tǒng)文化的瑰寶，在農(nóng)村擁有廣泛的群眾基礎(chǔ)。幾千年來(lái)，我國(guó)中醫(yī)藥已經(jīng)形成了一整套防病治病、健康養(yǎng)生的有效經(jīng)驗(yàn)，這些濟(jì)世良方一直沿用至今。在當(dāng)前農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的現(xiàn)實(shí)背景下，如何普及和推廣中醫(yī)藥服務(wù)，擺脫中醫(yī)藥被邊緣化的命運(yùn)，就迫切需要將中醫(yī)藥使用納入鄉(xiāng)村醫(yī)生績(jī)效考核范疇，加大扶持力度，強(qiáng)化激勵(lì)約束。二是突出慢性病管理。目前，我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化階段，而且農(nóng)村人口老齡化程度比城市更高。老齡化以及隨之而來(lái)的疾病譜變化，使得慢性病管理成為農(nóng)村鄉(xiāng)土社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不可回避的重要課題。三是突出首診責(zé)任。建立家庭醫(yī)生制度的最終目的在于形成中國(guó)特色的首診制與雙向轉(zhuǎn)診制度。要徹底解決農(nóng)村居民看病難、看病貴問(wèn)題，必須強(qiáng)化利益協(xié)調(diào)機(jī)制建設(shè)，改變現(xiàn)階段“鄉(xiāng)吃村”、“鄉(xiāng)壓村”的行政一體化，使鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立在利益相對(duì)獨(dú)立、相互協(xié)調(diào)的和諧利益關(guān)系。四是突出“治未病”。中醫(yī)理論認(rèn)為，上醫(yī)治未病，中醫(yī)治將病，下醫(yī)治已病。要徹底根除農(nóng)村居民看病難、看病貴問(wèn)題，必須加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村居民衛(wèi)生習(xí)慣、醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)與激勵(lì)，做好家庭健康管理與健康服務(wù)工作，實(shí)現(xiàn)從疾病管理向健康管理、從治病到防病的轉(zhuǎn)變。要通過(guò)利益引導(dǎo)機(jī)制，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供上門(mén)服務(wù)，真正成為農(nóng)村居民得到健康“守護(hù)神”。

4、穩(wěn)步推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，切實(shí)保障農(nóng)村居民健康權(quán)益

推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理是我國(guó)各級(jí)地方政府推進(jìn)新醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，但究竟實(shí)行基本型一體化還是緊密型一體化，則必須從各地實(shí)際出發(fā)，宜基本型則基本型，宜緊密型則緊密型，切忌行政強(qiáng)制搞一刀切。我們認(rèn)為，在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)、城鎮(zhèn)化水平較高、交通便利且城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置比較均等的地區(qū)，可以實(shí)行緊密型一體化;對(duì)于經(jīng)濟(jì)比較落后、財(cái)政支持能力不強(qiáng)、民營(yíng)個(gè)體診所比例較高且交通不便的地區(qū)，還是應(yīng)實(shí)行基本型一體化管理為宜。這樣，既可以發(fā)揮政府在農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給中的主導(dǎo)作用，體現(xiàn)其公益性特征，同時(shí)又可以充分發(fā)揮民間個(gè)體診所在農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的積極作用，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)范圍，以最大程度地保障農(nóng)村居民健康權(quán)益。此外，實(shí)行基本型一體化管理還有利于農(nóng)村鄉(xiāng)土醫(yī)生開(kāi)展特色醫(yī)療服務(wù)，承繼醫(yī)學(xué)世家的絕學(xué)醫(yī)術(shù)，滿(mǎn)足農(nóng)村居民多元化和多層次化的衛(wèi)生服務(wù)需求。

［1］曹普．1949-1989:中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變與評(píng)析［J］．中共云南省委黨校學(xué)報(bào)，2006(5)．

［2］宋士云．1955-2000年中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的歷史考察［J］，人大復(fù)印《社會(huì)保障制度》，2008(1)．

［3］楊敬．在村衛(wèi)生室建設(shè)管理重點(diǎn)縣會(huì)議上的講話(huà)，2011-12-15．

［4］楊敬．把握發(fā)展新機(jī)遇 明確醫(yī)改新要求 努力開(kāi)創(chuàng)全民健康新局面——在2012年全省衛(wèi)生工作會(huì)議上的講話(huà)，2012-1-18．

［5］浙江省衛(wèi)生廳資料，基本藥物制度實(shí)施和藥械集中采購(gòu)工作，2012(4)．

［6］浙江省衛(wèi)生廳資料，績(jī)效工資制實(shí)施情況，2012(4)．

［7］占一熙、王為民．淳安縣行政村規(guī)模調(diào)整的實(shí)踐與思考［J］．杭州財(cái)稅．2008-9-26．