張麗瑛 蔡樹(shù)河 李來(lái)澤

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福州350003）

三焦運(yùn)化水濕除痰消飲功能的探討

張麗瑛 蔡樹(shù)河 李來(lái)澤

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福州350003）

三焦；水濕；除痰；消飲；中醫(yī)基礎(chǔ)理論

從三焦的經(jīng)典論述入手，探討了三焦之內(nèi)涵與外延，主要從三焦氣化場(chǎng)所，三焦水液運(yùn)行通道，三焦為火之道路，三焦也可生痰，三焦治痰思路等幾個(gè)方面探討了三焦運(yùn)化水濕除痰消飲的功能，為臨床治療水濕痰飲從三焦入手提供了思路。

1 三焦是氣的通道和氣化的場(chǎng)所

三焦主持諸氣，總司全身的氣機(jī)和氣化?！峨y經(jīng)·三十難》曰：“三焦者，氣之所終始也?！薄峨y經(jīng)·六十六難》講：“三焦者，原氣之別使，主通行三氣。經(jīng)歷于五臟六腑?！薄吨胁亟?jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死順逆脈證》：“三焦總領(lǐng)五臟六腑，營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也；三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也?！保?］說(shuō)明三焦是氣機(jī)升降出入的通道，職司氣化。若平素氣血不足，心、脾、肝、腎功能失調(diào)，致氣血運(yùn)行受阻，氣機(jī)郁滯，血隨氣逆，蒙閉經(jīng)絡(luò)，而形成上虛下實(shí)之證，又虛則清竅失榮、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，因見(jiàn)頭痛、頭暈，頭痛綿綿或脹痛或痛處固定不移、痛如錐刺，氣短乏力，心悸，勞累則重，肢麻，肌膚不仁，甚則可見(jiàn)突然昏倒、不省人事、半身不遂、言語(yǔ)不利等癥。此為三焦氣化失職，氣機(jī)失調(diào)所致，治宜補(bǔ)虛益氣，斡旋三焦氣機(jī)，理氣活血之法為主。［2］常用方劑有補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、六味地黃丸、通竅活血湯、柴胡疏肝散、逍遙散、半夏厚樸湯、越鞠丸等加減。

2 三焦是水液運(yùn)行的道路

《內(nèi)經(jīng)》言“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！峨y經(jīng)本旨》言，三焦為“水谷流行之關(guān)”，說(shuō)明三焦有疏通水道，運(yùn)行水液的作用，是水液升降出入的通路。全身的水液代謝，是由肺、脾＼胃、腸、腎、膀胱的協(xié)同作用完成的，但必須以三焦為通道，才能正常地升降出入；三焦水道不利，則肺、脾、腎等輸布水液的功能難以實(shí)現(xiàn)［3］。若平素嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失職，或脾胃虛弱，飲食水谷不得運(yùn)化，停而為濕，聚濕生痰，痰濕阻遏清陽(yáng)而表現(xiàn)為形體肥胖，頭痛昏蒙，或眩暈而頭重如蒙、胸脘滿悶、嘔惡痰涎、食少多寐、苔白膩、脈濡滑等，甚或突然半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、肢體麻木或胸悶如窒而痛、氣短喘促、心悸等證。此為飲食不節(jié)或中焦素弱傷及三焦，致陽(yáng)虛陰盛，水液輸化失職，故而痰濕阻滯所致，治宜健脾利濕，通利三焦，輸化水液。常用方劑有半夏白術(shù)天麻湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、小半夏湯、理中湯、瓜蔞薤白白酒湯等加減［4］。

3 三焦為火之道路

《難經(jīng)本旨》言“所謂三焦者，于膈膜脂膏之內(nèi)，五臟六腑之隙，水谷流行之關(guān)，其氣融洽于其間，熏蒸膈膜，發(fā)達(dá)皮膚、分肉，運(yùn)行四旁?！逼渌^的“其氣融洽于其間，熏蒸膈膜”除言三焦氣化之意外，亦及火之溫煦，換言之，三焦亦為火之通道?；鹨匝咨蠟樘匦?，火性炎上須有通道，這一通道便是三焦，五臟六腑之火發(fā)揮溫煦作用便是藉三焦為其通道［5］。徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論·君火相火論》中明確指出“三焦為火之道路”。三焦不僅為生理之火的通道，也是病理之火沖逆和引之趨下歸位的通道。火之動(dòng)有常則助于生生不息；火之動(dòng)若失常，則可戕傷正氣，進(jìn)而產(chǎn)生疾病，此即“壯火食氣”之意。如肝火上炎可致頭暈脹痛，面紅目赤，煩躁易怒，脅肋脹痛；肝陽(yáng)上擾可致眩暈欲仆，頭痛，甚則化風(fēng)而見(jiàn)言語(yǔ)不利，手足麻木或突然昏倒，口眼歪斜，半身不遂等；心火上炎可致心中悸動(dòng)，心胸?zé)幔谏嗌?；腎虛火上浮可致五心煩熱，顴紅耳鳴，腰膝酸痛。失常之火之所以上達(dá)頭面，內(nèi)灼臟腑，外蒸肌膚，均借助三焦為其通道。那么，治療火逆上沖的疾病，理當(dāng)循三焦以調(diào)理臟腑陰陽(yáng)氣血平衡而引火下降，使之復(fù)歸其位。如龍雷之火僭越上逆應(yīng)引其潛藏入真水之中，即所謂“引火歸源”，引火下趨之道乃為三焦。若素體心肝火盛，或郁怒所傷，肝失疏泄，肝陽(yáng)上亢郁而化火，或火盛傷陰，肝失濡養(yǎng)，或腎水不足，水不涵木，導(dǎo)致肝腎陰虧，肝陽(yáng)上亢，均可上擾清空而見(jiàn)頭脹痛而眩，胸痛心悸，面紅目赤，口苦，苔黃，脈弦滑。嚴(yán)重時(shí)由情志所傷，肝陽(yáng)暴動(dòng)，引動(dòng)心火，風(fēng)火相煽，氣血上逆，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙閉清竅，引起突然昏仆，半身不遂等。治宜清利三焦，滋陰潛陽(yáng)瀉火，熄風(fēng)降逆平亢。常用方劑有生脈散、大補(bǔ)陰丸、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、黃連解毒湯、龍膽瀉肝湯等加減［6］。

4 三焦也可生痰

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·三十八難》：“三焦”主持諸氣，是人身之氣、血、津、液、精運(yùn)行出入的通道。一旦三焦氣化失常，或是閉寒不通，水液則無(wú)法正常運(yùn)行，聚而生痰。巢氏早在《諸病源候論中》就提到“諸痰者，皆由血脈閉塞”。《圣濟(jì)總錄》中也有相關(guān)的記載：“三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端。”所以古今醫(yī)家皆知，人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”津液的代謝、痰的生成與津液流通所經(jīng)過(guò)的部位都密切相關(guān)。綜合上述諸家理論可見(jiàn)“脾為生痰之源”僅僅是突出產(chǎn)生痰的一方面而已。故臨床治療痰病時(shí)，不可拘泥于此，應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，不要只著眼從脾論治，而應(yīng)旁及其余相關(guān)臟腑，才能藥到病除［7］。

5 三焦也可治痰

以三焦立論治痰大家中表述清晰，臨床療效顯著的是傅青主［8］上焦治痰法。傅青主認(rèn)為初病之痰多在上焦，即“傷風(fēng)咳嗽吐痰是也”，其認(rèn)為，上焦之痰，原在胃中，不在肺，去其胃中之痰，則肺金自然清肅，又何至火之上升哉？蓋痰由濕生，而濕之所成又責(zé)之于脾胃。脾胃內(nèi)傷，則升降失常，清不升濁不降，水濕內(nèi)停于胃，滯而成痰，由肺而出。是故上焦之痰，原在胃中而不在肺。傅青主用藥立方：半夏一錢(qián)，陳皮一錢(qián)，花粉一錢(qián)，蘇子一錢(qián)，茯苓一錢(qián)，甘草一錢(qián)，水煎服。該方半夏、陳皮、茯苓、甘草和胃化痰，蘇子肅肺化痰，花粉甘潤(rùn)化痰，以此肅消初生之痰，在胃不在肺，治本除標(biāo)。

中焦治痰法。已病之痰，痰在中焦。痰之所生，緣由脾失健運(yùn)之職，水濕不運(yùn)，滯而成痰，色黃者，火已退也，白者，火正熾也。正熾者用寒涼之品，將退者用祛逐之味。已病之痰，久郁中焦必化熱而成熱痰。故痰黃者，為其熱盛而漸退之兆也，治療時(shí)，健脾化濕，不治熱而熱自退也，猶如“釜底抽薪”故曰“無(wú)火不必加梔子”，因?yàn)榻∑⑷駭嗥浠療嶂匆?。痰白者，郁之久而出者，漸熱之兆也。故曰白者火正熾也。治療時(shí)，則于健脾化濕中稍加清火之梔子，其意在于已化熱者以清之，未化熱者以御之。已病之痰必責(zé)于脾，故治療時(shí)不管化熱于否，均以健脾祛濕為根本治法，健脾濕去自無(wú)痰成熱生也。清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》中云：“……古以黃稠者為熱，稀白者為寒，此特言其大概，而不可泥也。試以外感論之，余嘗自驗(yàn)傷風(fēng)咳嗽，痰隨咳出，頻數(shù)而多，色皆稀白，誤作寒治，遂致困頓，后悟其理，方知熱極所致。蓋火甚壅逼，頻咳頻出，停留不久，故未致黃稠耳。迨火衰氣平，咳嗽漸息，痰之出者，半日一口，反黃而稠，則不上壅，痰得久留，受其煎煉所致，而病亦遂愈。方知黃稠之痰，火氣尚緩而微；稀白之痰，火勢(shì)反急而盛也［9］。傅青主用藥立方：白術(shù)三錢(qián)，茯苓五錢(qián)，白芥子三錢(qián)，陳皮一錢(qián)，甘草一錢(qián)，枳殼五分。水煎服。陳皮、枳殼行氣健脾化痰，恢復(fù)其運(yùn)轉(zhuǎn)之機(jī)以絕后患；白術(shù)健脾燥濕合茯苓健脾祛濕，祛除已成之邪；更有白芥子宣肺化痰，不使邪在肺中久留；甘草調(diào)和諸藥，有火者加山梔以清其火。

下焦治痰法。久病之痰，切不可作脾濕生痰論之。何也？蓋人所病痰者，或初病，或已病，或久病。初病之痰，以上焦治痰法治之；已病之痰者，用中焦治痰法治之，若病痰久者，中上二焦治之皆不效者，則必責(zé)于腎也。蓋久不愈者，未有不因腎水虧損者也。非腎水上泛為痰，即腎火沸騰為痰。腎為至陰主水之臟，宜固藏不宜妄泄。若病傷水臟之宅，腎水不安于宅而上溢，則泛上為痰，故即使脾運(yùn)正常，又何耐上泛之濕久困？脾土必為所累而成痰病。張介賓在真陰論中論仲景之八味丸、錢(qián)氏之六味丸時(shí)說(shuō)“使或陰氣雖弱，未致大傷，或臟氣微滯，而兼痰濕之邪者，則正宜用此。若精氣大損，年力俱衰，真陰內(nèi)乏，虛痰、假火等癥，即從論補(bǔ)，尤嫌不足，若加滲利，如室漏厄矣”［10］。

腎為水火之臟，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)互根，陰以陽(yáng)為主，陽(yáng)以陰為根，陰水虧乏，陽(yáng)無(wú)以附，相火必上浮而為病?！盎鸱袨樘嫡撸尤夤鹨诲X(qián)”以引浮動(dòng)之腎火歸其住宅。“腎中之水，有火則安，無(wú)火則泛，倘人過(guò)于入房，則水去而火亦去，久之則水虛火亦虛；水無(wú)可藏之地，則必泛上而成痰矣。治之法，欲抑水之下降，必先使火之下溫，當(dāng)于補(bǔ)水之中，又用大熱之藥，使水足以制火，而火足以暖水，則水火有既濟(jì)之美也。自不上泛為痰矣［11］。傅青主用藥立方：熟地黃五錢(qián)，薏苡仁五錢(qián)，芡實(shí)五錢(qián)，山藥五錢(qián)，山茱萸五錢(qián)，北五味五錢(qián)，麥冬五錢(qián)，茯苓五錢(qián)，車(chē)前子五錢(qián)，益智仁三分。水煎服。方中以味甘厚膩之熟地黃、山藥、山萸肉大補(bǔ)腎中虧乏之水，芡實(shí)、五味酸斂以固水臟之宅，加薏苡仁、車(chē)前、茯苓以健脾胃運(yùn)化之樞機(jī)，盡消已成之痰濕；稍加溫補(bǔ)腎陰之益智仁以安下行之水。張介賓語(yǔ)：故治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而愈也。

本文從三焦功能、位置、生痰、治痰等幾個(gè)方面系統(tǒng)闡述和總結(jié)了三焦腑與運(yùn)化水濕、治痰祛痰的關(guān)系，為痰飲水濕的三焦辨證方法提供了系統(tǒng)的文獻(xiàn)和理論支持。

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［10］付紅．化痰法在幾種老年病中的運(yùn)用［J］．新疆中醫(yī)藥，2006，24（4）：100．

［11］程慎修．腎炎從三焦論治［J］．新中醫(yī)，1994，26（4）：6-7．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.003

1672-2779（2013）-23-0004-03

吳義紅

2013-10-17）