高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師朱良春教授辨治肝硬化腹水驗案賞析

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（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

朱良春；驗案；肝硬化腹水；國醫(yī)大師

肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代償期最常見的癥狀之一，是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的一個重要標志。中醫(yī)根據(jù)其腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露的特征，稱之為“臌脹”。其病情復雜，纏綿難愈，且易復發(fā)。其病象為水，病位在肝，病機在于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，肝失條達，脾失健運，腎不化水，以致氣血瘀滯，濕濁壅遏，聚結(jié)腹中，發(fā)為腹水［1-2］。

國醫(yī)大師朱良春教授，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，通曉中醫(yī)理論，勤求古訓，博采眾方，德醫(yī)雙馨，醫(yī)術(shù)超群，在用中醫(yī)藥治療內(nèi)科疑難頑癥方面驗識俱豐，頗有建樹。尤其是在治療肝硬化腹水方面別具匠心，療效卓著。現(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機證治的認識和朱良春大師對治療本病驗案的賞析，冀以弘揚朱老診療經(jīng)驗和學術(shù)思想，傳承仁術(shù)。

1 病機闡微

對于本病的成因，王琳［3］認為大多由七情內(nèi)傷，情志郁結(jié)，飲酒過度，肝郁氣滯或感染蟲毒、疫毒而成。褚曉旭［4］等認為主要為肝脾不和，氣滯水停，瘀血內(nèi)結(jié)而致。盧義［5］等認為其病變主要在肝脾二臟，肝氣郁結(jié)不舒，氣滯日久引起血瘀，脈絡瘀阻，導致臌脹的形成，而脾主健運，如脾虛失運，水濕停聚于體內(nèi)，日久亦可導致氣滯血瘀，發(fā)為臌脹。宋傳亮［6］等認為七情郁結(jié)、飲食內(nèi)傷、肝脾不和、氣機失調(diào)等多種原因?qū)е赂问栊?，脾失運化，腎失輸化而致氣血瘀滯，脈絡瘀阻，三焦氣化失常，水濕停聚而病發(fā)臌脹。任慶林［7］認為其病變主要涉及肝脾腎三臟，肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、脾虛失運、腎陽不化是其重要病理機制。王益新［8］認為其病機主要是肝脾功能失調(diào)，氣機失調(diào)等多種原因，造成肝脾脈絡瘀阻，血瘀氣滯，三焦氣化失司，濁水積于體內(nèi)形成。重在肝脾，肝郁必克脾土，脾虛運化失職則水濕停聚。姚希賢［9］認為本病病機關(guān)鍵屬氣滯血瘀，脾虛水停。肝郁氣滯血瘀為本，脾虛濕盛為標。而朱良春大師認為其病機多為肝脾久損、氣陰兩傷，血瘀癖積，水濕停聚。本虛標實，瘀積為水是其病機特點。

2 治則探幽

對于本病的治療，孫雯［10］認為由于本病屬正虛邪實，故消除腹水是治療“臌脹”的重要一環(huán)，但利水容易傷陰損正，最終導致脾陰虛。因此治宜采用滋補脾陰法治療，具體應用此法時頗為棘手，因為陰虛與水濕相互矛盾，養(yǎng)陰則膩濕留邪，祛濕利水又傷陰損正。而脾主運化，喜燥惡濕，治療脾陰虛，不宜一派膩潤，宜投以甘淡平補之品治之，因脾陰不足，甘能補虛，脾惡濕濁，淡能避濕，甘淡之品補瀉相合，既不會育陰膩滯礙脾，又不致溫熱助火劫津。陳磊［11］等認為治宜從病機特點本虛標實入手，分三期論治。早期從肝脾論治，以疏肝活血，健脾益氣利水；中后期從脾腎論治，以健脾益腎，活血利水，或從肝腎論治，滋陰補腎，活血利水?？傊?，在整個治療過程中，健脾利水是治療本病常用之法。史井明［12］認為針對本虛標實之特征，治宜采用攻補兼施之法。而補以調(diào)補肝脾腎為主，攻則以利水、活血、行氣、祛濕等為主。謝旭善［13］常分三型論治：濕熱型，治以清熱利濕解毒，化瘀利水，佐以疏肝；脾虛型，治以益氣健脾，化瘀利水；陰虛型，治以柔肝養(yǎng)陰，清化滲利，攻補兼施。王前山［14］等常分四型論治。氣虛型：重用益氣藥，使水道通調(diào)，以資化生氣血，治以益氣健脾，行氣利水；陰虛型：治宜滋陰養(yǎng)血，健脾利水；肝郁血瘀型：宜用活血化瘀，行氣利水之法；濕熱型：治宜清熱利濕以除病原，攻下逐水以治其標。樂進［15］分五型論治。脾虛氣滯型：治以運脾化濕，理氣行水；脾腎陽虛型：治以溫陽利水；氣滯血瘀型：治宜化瘀行水，通絡散結(jié)；肝腎血郁型：治宜養(yǎng)陰清熱，健脾利水；陰虛濕熱型：治宜養(yǎng)陰而不礙濕，利水而不傷陰。王凝寒［16］等認為對于本病以脾腎陽虛為主者，治宜溫補脾腎，活血化瘀，利水滲濕。呂向陽［17］認為治療本病重在健脾活血，通絡利水。現(xiàn)代藥理研究證實，健脾活血，通絡利水不僅能增加肝臟血流量，改善肝臟微循環(huán)，增強肝臟新陳代謝能力，促進肝細胞修復和再生，還可調(diào)整提高機體免疫功能，防止肝纖維病變。楊通寶［18］、馬瑞紅［19］等認為，從現(xiàn)代醫(yī)學角度而言，本病是因肝硬化肝功能減退引起門靜脈高壓，導致脾腫大，對蛋白質(zhì)和維生素的不吸收而滲漏出的蛋白液，形成了腹水癥。因此，治宜從肝脾入手，以調(diào)理脾腎，健脾益氣，佐以疏肝通絡、活血祛瘀、清熱利濕為大法。吳軍［20］等認為治療上宜補虛與瀉實并重，以健脾、利濕、化瘀為大法。周雙男［21］等主張以疏肝利膽，活血化瘀，清熱利濕為主治療。黃基恩［22］認為，在臨床治療上宜本著治病求本的原則，分別采用清肝、瀉肝、養(yǎng)肝、溫肝法為主而辨證論治。方福寶［23］認為，由于本病以水濕停滯為主，病位在肝脾而偏于脾，后期傷腎，所以總的治療原則是疏肝、健脾、補腎以治本，行氣、化瘀、消腫以治標，標本兼治。且在健脾、補腎、補肝之法中，健脾當為重要的一環(huán)，調(diào)補肝脾腎，脾胃是關(guān)鍵。王國三［24］認為，肝腎陰虛型肝硬化，病程遷延，治療棘手，當遵益陰不增液，除濕不傷津的原則。守方常服方可取效。國醫(yī)大師鄧鐵濤［24］認為治療本病，宜從脾胃論治，重點掌握四點原則：肝木克土，治當實脾；理氣活血，病從脾治；清利濕熱，扶脾固本；滋水涵木，補益肝腎。錢英［24］認為治療本病，初期以清利肝膽濕熱，佐以活血，后期重在扶正固本，健脾益氣養(yǎng)陰。而朱良春大師認為，本病晚期，多為正氣不支，然正氣之虛衰不出傷陰、傷陽兩途，而溫陽尚易，育陰最難。蓋養(yǎng)陰則礙水，利水則傷陰，故治療切忌利水傷陰，把握好利水不傷陰。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，王天虎［25］等常用自擬中藥強肝利水湯治療，藥物組成：丹參30g，醋柴胡15g，赤芍30g，鱉甲30g，黃芪30g，云苓20g，炒白術(shù)15g，車前子30g，澤瀉20g，大腹皮20g，赤小豆20g，豬苓15g，白茅根100g，佛手15g，甘草5g。本方可疏肝健脾、活血化瘀、補氣利水，治療60例，總有效率為96.66%。邵世芳［26］常用行氣化瘀湯治療，藥物組成：鱉甲9～12g，土鱉蟲、三棱、莪術(shù)、半夏各6～12g，青皮、草果各4～8g，海藻、香附、柴胡各9g，白術(shù)、雞內(nèi)金各10～15g，生麻黃3～6g，桔梗8～15g，車前子、澤瀉、茯苓各15～30g。本方可疏肝健脾補腎，理氣化瘀利水。治療60例，總有效率91.7%。程穎飛［27］常用疏肝活血湯治療，藥物組成：柴胡15g，白芍10g，陳皮12g，姜半夏10g，茯苓12g，醋鱉甲10g，丹參15g，郁金12g，紅花9g，桃仁9g，澤瀉15g，車前子15g，豬苓12g。本方可疏肝行氣、活血化瘀、利水消腫、健脾和胃。治療37例，總有效率為83.78%。范杰［28］等常用附子楮實湯治療，藥物組成：制附子10～15g，楮實子15g，干姜10g，桂枝10g，吳茱萸10g，黃芪30g，白術(shù)12g，漢防己12g，路路通15g，土鱉蟲12g，茯苓30g，澤瀉12g，豬苓20g，大腹皮20g，車前子20g。本方可溫陽利水，活血化瘀，通絡散結(jié)。治療36例，總有效率88.9%。羅洪軍［29］常用自擬中藥方治療，藥物組成：柴胡15g，赤芍、紅花各12g，當歸10g，金錢草、車前子、茯苓皮各30g，鱉甲15g，大腹皮12g，丹參、山藥、黃芪各15g。本方可化瘀行水，益氣健脾。治療26例，總有效率84.6%。韓雪霖［30］等常用疏肝利水顆粒治療，藥物組成：柴胡15g，郁金10g，黃芪30g，茯苓15g，白術(shù)15g，鱉甲15g，桃仁9g，豬苓15g，白茅根15g。本方可益氣健脾，活血化瘀，行氣利水。治療75例，總有效率為86%。裴建峰［31］常用五苓散合鱉甲煎丸治療，藥物組成：五苓散（白術(shù)30～60g，茯苓、豬苓、澤瀉各30g，桂枝6～10g）。水煎服，日一劑。鱉甲煎丸，每次3g，每日3次。一個月為一療程。本方可理氣解郁，利水除濕，逐瘀消癥，益氣養(yǎng)血。治療29例，總有效率93.1%。楊從鑫［32］認為脾腎陽虛者易治，而肝腎陰虛者難療。對癥見肝腎陰虛者，常用滋陰養(yǎng)血與利水并用，藥用：生黃芪60g，北沙參20g，赤芍30g，白芍30g，郁金10g，丹參15g，茵陳15g，牡丹皮10g，生地黃10g，五味子10g，澤蘭15g，白茅根30g，橘紅10g，茯苓15g，豬苓10g，阿膠12g，砂仁5g，青蒿10g，生薏苡仁10g，生姜皮5g，炒厚樸12g，鱉甲30g，甘草6g，車前子10g。本方可滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱，健脾利濕，利水消腫。此方在臨床上治療肝腎陰虛型肝硬化腹水，療效頗著。李國?。?3］常用八珍五苓治療，藥物組成：西洋參12g，炒白術(shù)15g，炒白芍15g，川芎12g，當歸12g，茯苓25g，炙甘草6g，熟地黃15g，豬苓30g，澤瀉15g，桂枝10g，大腹皮12g，生黃芪30g。本方扶正祛邪，標本兼顧，治療60例，總有效率為93.3%。李興鋒［34］用八珍湯合十棗湯治療肝硬化腹水73例，總有效率為93.33%。段占全［35］用自擬三七白術(shù)散治療，藥物組成：三七15g，生白術(shù)35g，茯苓30g，山藥30g，豬苓30g，茯苓皮、大腹皮、生姜皮各30g，桑白皮15g，陳皮10g，澤蘭20g，大棗5枚，總有效率86.1%。馬翔華［36］用逐水行瘀法治療，藥物組成：太子參、黃芪、赤芍、炙鱉甲、炒白術(shù)、茯苓、車前子各30g，大腹皮20g。治療63例，總有效率為95%。王洋［37］以柴胡、山茱萸、白術(shù)、薏苡仁、雞內(nèi)金、杜仲、沉香、桂枝、茯苓皮、大腹皮、桑白皮、葶藶子、澤瀉、滑石、枳殼、大黃各等份研末，用時取20g，加適量鮮蔥白共搗成膏狀，制成餅敷臍，外蓋紗布，每日換一次，10天為一療程，治療肝硬化腹水89例，總有效率86.52%。而朱良春大師臨證多從辨證論治入手，宗標本兼治，扶正達邪，消瘀行水之法，以自擬中藥方治療。

4 驗案賞析

張某某，男，48歲。夙患肝硬化，近兩月腹部逐漸膨大，下肢浮腫，形瘦神疲，納谷不馨，溲短色黃，確診為肝硬化腹水。肝功能：麝濁10單位，麝絮（＋），鋅濁18單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶80單位。舌質(zhì)紅，苔薄白，邊有瘀斑。脈弦細微數(shù)。此臌脹重癥也。緣肝脾久損，氣陰兩傷，血瘀癖積，水濕停聚所致。擬扶正達邪，消瘀行水為治。藥物組成：菴閭子15g，楮實子30g，生黃芪20g，茯苓10g，澤蘭15g，木防己12g，澤瀉15g，赤小豆30g，白花蛇舌草30g。水煎，日一劑。連進五劑，尿量漸增，腹水漸消，納谷較馨。原方續(xù)進15帖，腹膨足腫全消，唯肝功能尚未完全正常，續(xù)予復肝散（太子參、炙地鱉蟲各30g，紫河車25g，廣姜黃、廣郁金、參三七、雞內(nèi)金各20g，共研細末，每服6g，日2次，食前服），以鞏固善后［38］。

5 大師心法

5.1 治病求本 育陰利水從朱老調(diào)治本驗案可知，病屬本虛標實。實為水濕內(nèi)停，虛為氣陰兩虛，但以陰虛為主。治宜治病求本，育陰利水。故大師在方中首先選用了菴閭子、楮實子、澤瀉三味藥物為方中君藥。菴閭子一味，《本經(jīng)》稱其“味苦微寒，主五臟盛血，腹中水氣，腫脹留熱”，能活血行瘀，化濁宣竅，清熱利水；楮實子甘寒，入肝、脾、腎三經(jīng)，本品養(yǎng)陰清肝，又能利水氣；澤瀉甘淡寒歸經(jīng)腎、膀胱，本品氣味俱薄，味甘而淡，善瀉伏水，宣通濕熱，能瀉相火、保其陰、滲濕熱、利小便、消水腫。三味合用，養(yǎng)陰兼有化瘀之功，利水而無傷陰之弊。瘀祛絡通，水除陰復，諸證自消。

5.2 肝病實脾 培土制水經(jīng)云：見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。脾為制水之臟，脾運不能運化水濕，水濕泛濫則發(fā)為腫滿，故有“諸濕腫滿，皆屬于脾”之論。因此，朱良春大師在方中又配用了黃芪、茯苓這兩味藥物為方中臣藥。黃芪味甘性溫歸經(jīng)脾肺，本品益脾肺、補三焦、司氣化、運脾氣、除水濕、培上源、利水道，為補氣利水之要藥。茯苓味甘淡性平歸經(jīng)心、肺、脾、腎，本品可益脾氣、促氣化、泄膀胱，潔源利導以開泄州都，為補養(yǎng)滲濕之要藥?！队盟幮姆ā罚骸败蜍?，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。味甘平補陽，益脾逐水，生津?qū)狻！倍幭辔?，既可健脾益氣使水濕有制，又可淡滲利濕以消水腫。脾健濕去，水除腫消，諸癥自解。

5.3 利水化瘀 導邪外出水濕內(nèi)停，濁毒蘊積，非淡滲逐水則腫滿不除。故針對此標實之證，朱良春大師在方中又配用了澤蘭、木防己、赤小豆三味藥物為佐藥。澤蘭味苦辛微溫歸經(jīng)肝脾，本品即可和氣血、利筋脈、破宿血、消癥瘕，又可借味辛芳香，可散可行，能悅脾氣，助運化，利水濕，通九竅，具有活血通絡、利水消腫的作用；木防己味苦辛性寒歸經(jīng)肺、脾、腎、膀胱，本品藥力猛峻，善走下行，能清濕熱、宣壅滯、通經(jīng)脈、利二便，尤以泄下焦膀胱濕熱見長；赤小豆味甘酸性平歸經(jīng)心、脾、小腸，本品甘酸偏涼，性主下行，能益脾胃、行壅滯、除水濕、通小便、消腫滿，為補中有利之滲濕藥。但赤小豆一味只適宜臌脹及下肢水腫較甚者，若屬脾虛所致上肢水腫明顯者，又當慎用。《本草新編》：“赤小豆，可暫用以利水，而不可久用以滲濕。濕癥多屬氣虛，氣虛利水，轉(zhuǎn)利轉(zhuǎn)虛而濕愈不能去矣，況赤小豆走利下身之水而不能利上身之濕。益下身之濕，真濕也，用之而有效；上身之濕，虛濕也，用之而益甚，不可不辨?！比幒嫌?，化瘀利水，舒肝理脾，通利三焦。瘀血去，肝絡通，水濕除，脾氣復，其病自愈。

5.4 既病防變 截斷病勢肝硬化腹水屬疑難重癥，治之不當，極易發(fā)生癌變。故朱良春大師在方中又配用了白花蛇舌草為使藥。本品味苦甘性寒歸經(jīng)肺、肝、大腸，此藥既可清熱解毒，又可利水消腫?，F(xiàn)代藥理研究證明，本品對腫瘤細胞有較強的抑制作用，同時有增強機體免疫功能作用。熱毒去，水濕消，何變之有？其病自失。

綜上所述，可以看出朱良春大師調(diào)治此驗案，辨證診察入微，立法嚴謹縝密，用藥巧妙精良。育陰之中寓利水之意，利水之中有滋陰之功。培土制水，實脾抑木；淡滲走下，驅(qū)邪外出；圍追堵截，鬼斧神工。全方動中有靜，活中有養(yǎng)，方藥雖簡，效專力宏。故如此沉疴重疾，月內(nèi)竟收奇功。

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：1672-2779（2013）-23-0007-03

吳義紅

2013-10-13）