史鎖芳

應(yīng)用國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授瘀熱學(xué)說肺系病臨證感悟

史鎖芳

（江蘇省中醫(yī)院，南京210029）

周仲瑛教授；瘀熱學(xué)說；肺系；國(guó)醫(yī)大師

1 “瘀熱學(xué)說”來源

20世紀(jì)80年代以來，以周仲瑛教授（以下簡(jiǎn)稱“周老”）為首的課題組先后對(duì)流行性出血熱、急性腎衰、高血壓性腦出血、出血性疾病、重癥肝炎、慢性乙肝等進(jìn)行專題研究，通過大量病例觀察分析發(fā)現(xiàn)在急性外感熱病及某些內(nèi)傷雜病發(fā)展到一定階段，較多患者同時(shí)表現(xiàn)血熱與血瘀并見，單純應(yīng)用清熱涼血法或活血化瘀法治療往往療效欠佳，而涼血、化瘀合法治療能取得顯效。針對(duì)這一現(xiàn)象周老推求病理，并經(jīng)臨床驗(yàn)證和實(shí)驗(yàn)研究，提出“瘀熱”發(fā)病學(xué)說，認(rèn)為內(nèi)科領(lǐng)域多種急難病癥均存在“瘀熱”病理因素。周老指出：“瘀熱”是指“瘀”和“熱”兩種病理因素互相搏結(jié)、膠結(jié)合和所形成的具有新的特質(zhì)的復(fù)合病理因素，除有瘀和熱兩種病理因素的致病特點(diǎn)外，尚有自身的特性，是多種外感、內(nèi)傷疾病可能出現(xiàn)的共同病理基礎(chǔ)。瘀熱相搏證是指在急性外感熱病或內(nèi)傷雜病病變發(fā)展的一定階段，火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，以致血熱、血瘀兩種病理因素相互搏結(jié)、相合為患而形成的一種證型。各種疾病，從西醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來看，分屬于不同系統(tǒng)，具有不同的性質(zhì)。而從中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)分析，導(dǎo)致瘀熱的原因盡管各不相同，但殊途同歸，在多種疾病過程中均可能存在瘀熱共性，這是異病同治的理論基礎(chǔ)。

2 肺系疾病從瘀熱論治緣由

從肺的生理功能看，肺雖為主氣之臟，但因“肺朝百脈”，故易至氣病及血，出現(xiàn)氣滯血瘀之機(jī)。

從肺的解剖位置看，人體長(zhǎng)期處于直立或坐位，兩下肺部常呈垂積之態(tài)，也易于形成瘀血、瘀積。中醫(yī)認(rèn)為肺居上焦，為華蓋之臟，肺為嬌臟，易于感受六淫之邪，尤其是風(fēng)邪熱毒，近幾年疫毒之邪肆虐（禽流感：雞、豬流感、甲流）致風(fēng)溫肺熱病高發(fā)，易于形成瘀熱。

痰阻血瘀。肺主氣，司呼吸，外邪襲肺，易于造成肺氣失宣，肺失布津，導(dǎo)致痰伏肺器之機(jī)，遇到疫毒之邪，也易于形成痰瘀疫毒的局面。

近年來肺結(jié)核有復(fù)燃高發(fā)之勢(shì)，易于形成陰虛熱灼，咯血、空洞的瘀熱情形。

由于氣候環(huán)境的惡化，肺免疫損傷性疾病增加，易致間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎、免疫反應(yīng)性疾?。穸尽L(fēng)毒伴哮喘，狼瘡肺、類風(fēng)關(guān)肺）、支氣管擴(kuò)張、肺部腫瘤等都呈現(xiàn)高發(fā)之態(tài)，這些疾病也易于形成“瘀熱”候。

3 肺系病癥“瘀熱”特點(diǎn)

筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大葉性肺炎尤其是兩下肺肺炎多見瘀熱夾風(fēng)熱；重癥肺炎、ARDS、肺膿瘍、支擴(kuò)、間質(zhì)性肺炎等病多見瘀熱夾痰熱；肺部腫瘤多見瘀熱夾癌毒；肺系疾病兼有過敏性濕疹、肺栓塞、下肢熱毒多見瘀熱夾濕毒；肺結(jié)核、支擴(kuò)、間質(zhì)性肺炎、肺部腫瘤多見瘀熱傷陰。分析發(fā)現(xiàn)大葉性肺炎尤其是兩下肺肺炎、重癥肺炎、ARDS、肺膿瘍、支擴(kuò)、間質(zhì)性肺炎等病癥出現(xiàn)“瘀熱”，往往是肺經(jīng)氣分熱合并血瘀，這蓋與肺為主氣之臟有關(guān)；而其余的病癥出現(xiàn)的“瘀熱”，既可以是肺經(jīng)氣分熱合并血瘀，也可以是血熱并血瘀。因此，在具體選擇辨治和用藥上應(yīng)有氣分、血分之別，這點(diǎn)與周老當(dāng)初提出的瘀熱相搏證還是有些不同的。這就需要我們具體情況具體分析，使得選方用藥恰如其分。凸現(xiàn)清熱化瘀法治療呼吸系統(tǒng)病癥的療效優(yōu)勢(shì)，從而提升從“瘀熱”論治肺系難治疾病的價(jià)值。

4 肺系病癥從瘀熱論治思路

感染性肺系疾病大多有發(fā)熱、咳嗽、胸脅燥痛、胸口有火熱感、咯吐黃痰、紫紺、口渴、腹脹便結(jié)、舌苔黃膩，舌質(zhì)紫暗而紅，脈弦滑。影像學(xué)上可見大片滲出陰影，血檢炎性指標(biāo)高，病機(jī)上可出現(xiàn)肺經(jīng)痰熱、瘀血伏肺之機(jī)，治療上有運(yùn)用清肺化痰、祛瘀通腑的機(jī)會(huì)，方藥上可選《千金》葦莖湯、抵擋丸、下淤血湯輩，處方用藥如桑白皮、冬瓜仁、生苡仁、蘆根、野蕎麥根、紅藤、瓜蔞、桃仁、大黃、丹參、水蛭等。

兩下肺部的大片狀難以吸收的炎癥病灶，可以選用清肺化瘀之方藥，尤其是既有清肺作用又兼有化瘀作用的中藥更為貼切，比如：野蕎麥根、敗醬草、紅藤、白毛夏枯草、虎杖等。

支擴(kuò)感染者，在感染后期可出現(xiàn)咳嗽、胸悶胸痛、咯吐黃痰、或有紫血、口干便干、舌苔黃膩舌質(zhì)暗紅，脈弦滑。影像學(xué)上可見支擴(kuò)伴感染征象，病機(jī)上可出現(xiàn)肺經(jīng)痰熱夾有瘀血之機(jī)，治療上有運(yùn)用清肺化痰、化瘀和絡(luò)的機(jī)會(huì)，方藥上可選黛蛤散、瀉白散、咳血方、《千金》葦莖湯、小承氣湯輩；尤選擇化瘀止血之品如三七、景天三七、茜草、仙鶴草、藕節(jié)、大黃炭輩；胸脅燥痛、灼痛，除了可以選用周老善用的白薇煎、升降散外，還可選用瓜蔞散（全瓜蔞、紅花、生甘草）、活絡(luò)效靈丹（丹參、當(dāng)歸、乳香、沒藥）。

對(duì)于間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎、肺膿瘍患者出現(xiàn)瘀熱證候機(jī)會(huì)較多，在上述清肺化瘀的用藥基礎(chǔ)上，可以加強(qiáng)運(yùn)用化瘀力度，如抵擋丸、白薇煎輩，以達(dá)到“抗纖”、“排膿”、“清瘀熱”之效。

對(duì)于肺心病后期由于血液粘稠度高，臨床上可以遇到下肢紅腫瘀痛情況，此時(shí)可以在補(bǔ)益氣陰（生脈散）、益氣活血（參蘇飲）、溫陽利水（黃芪防己湯、真武湯）、補(bǔ)腎納氣（都?xì)馔琛⒔鹚澹┑幕A(chǔ)上，加用清化瘀熱之品，上述之《千金》葦莖湯、抵擋丸、下淤血湯、白薇煎及四妙勇安湯輩多有運(yùn)用機(jī)會(huì)。

肺部惡性腫瘤，包括晚期轉(zhuǎn)移者，瘀熱毒結(jié)較為普遍，故清熱化瘀、解毒散結(jié)運(yùn)用機(jī)會(huì)更為多見。掌握辨證施方的原則，學(xué)習(xí)周老的清熱解毒、活血消腫、化瘀散結(jié)類藥用法，藥如澤漆、腫節(jié)風(fēng)、白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、藤梨根、漏蘆、炙鱉甲、炙水蛭、炙蜈蚣、守宮、獨(dú)角蜣螂及抵擋丸、下淤血湯等都有運(yùn)用機(jī)會(huì)。血分熱毒明顯者，可見舌質(zhì)絳紅、舌苔干老，可以學(xué)習(xí)周老用法施之犀角地黃湯、白薇煎、抵擋丸輩。

肺栓塞患者也可見到瘀熱機(jī)轉(zhuǎn)，臨床可以選用周老善用的上述治法用方外，還可配合血府逐瘀湯，兼有痰濁痹阻，可以配合瓜蔞薤白半夏湯等。

肺系病癥合并出現(xiàn)下肢丹毒、濕疹的情況也不少，此時(shí)可以在辨證的基礎(chǔ)上運(yùn)用周老的清熱涼血、化瘀解毒的方法（犀角地黃湯、下淤血湯、升降散），此時(shí)也可以根據(jù)下肢濕疹，配用四妙丸、四妙勇安湯；上半身風(fēng)毒濕疹，可配消風(fēng)散、麻黃連翹赤小豆湯；臉面或下肢血分有熱、瘀結(jié)不解，可以師從周老的犀角地黃湯、白薇煎、下淤血湯。

5 案例嘗析

案1：陳某，女，65歲，2013年3月7日初診。有支氣管擴(kuò)張史8年，茲因乏力，胸部悶，兩脅部有灼熱感，吸氣時(shí)疼痛，時(shí)有煩躁，臉有燥熱，口干苦，大便偏干，食納尚可，苔薄黃而干中有剝脫，舌質(zhì)淡暗，脈細(xì)弦。診為氣陰兩虛、瘀熱伏肺，治擬補(bǔ)益氣陰、清熱化瘀。處方：太子參10g，麥冬10g，五味子5g，瓜蔞皮10g，紅花5g，生甘草5g，冬瓜仁15g，生薏苡仁20g，桃仁10g，蘆根20g，生軍5g（后下），白薇10g，澤蘭10g，炮山甲10g（先煎），川連3g，法半夏6g，炒山梔10g。7劑，水煎服，日服1劑，分2次服用。

2013年3月14日二診。藥服7劑后，大便得通，口干苦減輕，兩脅部有灼痛感也減，臉熱也緩，煩躁仍有，苔脈同前，又予原方加用百合10g，知母10g，夏枯草10g，7劑，水煎服，日服1劑，分2次服用。

2013年3月21日三診。藥后諸癥均減，兩脅部灼痛感已除，臉熱煩躁、口干苦也緩，后又予原方加用山藥15g、女貞子10g，7劑，鞏固。

按：本案既有乏力舌質(zhì)淡、脈細(xì)等氣虛之證，故方選用生脈散益氣養(yǎng)陰；又有“兩脅部有灼熱感、吸氣時(shí)疼痛，時(shí)有煩躁，臉有燥熱，口干苦，大便偏干，苔薄黃而干中有剝脫，舌質(zhì)暗，脈弦”等瘀熱之證，故用大黃、桃仁通下泄熱化瘀，更用《千金》葦莖湯、瓜蔞散（瓜蔞皮、紅花、甘草）、白薇煎（白薇、澤蘭、炮山甲）輩清化瘀熱、散瘀止痛，配合小陷胸意以泄熱寬胸。后又據(jù)證加用山梔、夏枯草清肝解郁熱，百合、知母潤(rùn)肺養(yǎng)心，山藥、女貞益腎扶正。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清化瘀熱，俾氣陰復(fù)，瘀熱去，則諸癥愈矣。

案2：張某，男，71歲，2012年9月12日初診，有吸煙史30余年，肺氣腫病史10年，茲因周身出現(xiàn)成片狀紅斑、發(fā)癢來診，尤以兩上肢、軀干部、下肢部發(fā)紅、發(fā)癢，夜間煩躁，口干，大便偏干，舌苔薄黃、舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑。診為風(fēng)毒夾濕毒，侵及營(yíng)血，治擬祛風(fēng)解毒、涼血化瘀。處方：荊芥10g，防風(fēng)10g，蟬衣6g，秦艽10g，蒼耳草15g，苦參10g，水牛角30g，赤芍10g，牡丹皮10g，生軍6g（后下），炙僵蠶10g，姜黃10g，白鮮皮10g，生地黃10g，地膚子15g，懷牛膝10g，生薏苡仁20g，黃柏10g，蒼術(shù)6g、連翹10g，赤小豆20g。7劑，水煎服，日服1劑，分2次服用。

2012年9月19日二診。訴藥后大便得通，口干、夜間煩躁減輕，周身紅癢亦減，后又予原方加紫花地丁20g、土茯苓20g，再服7劑，諸癥即除。

按：本案抓住“周身發(fā)紅、發(fā)癢，夜間煩躁，口干，大便偏干”等癥，診為“風(fēng)毒夾濕毒，侵及營(yíng)血”，尤其表現(xiàn)“兩上肢、軀干部、下肢部發(fā)紅、發(fā)癢”顯示風(fēng)毒、濕度并見之證，故選用犀角地黃湯、升降散以清營(yíng)涼血、化瘀解毒，配用消風(fēng)散、四妙丸及赤小豆、紫花地丁、土茯苓輩以加強(qiáng)祛風(fēng)利濕解毒之力，諸藥合用，藥證合拍，取效迅捷。

案3：王某，男，81歲，2012年10月12日初診。有肺心病史12年，茲因雙下肢浮腫1周來診，訴左腳趾發(fā)麻，夜間燥熱，口干，大便干結(jié)，咳喘不甚，胃納尚可，舌苔薄黃而干、舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑。診為：氣虛陽郁、瘀熱阻絡(luò)、水氣內(nèi)停，治擬益氣通陽、通下逐瘀、健脾利水。處方：黨參15g，蘇木10g，茯苓10g，桂枝10g，赤芍10g，路路通10g，桃杏仁各10g，生大黃6g（后下），水蛭4g，木瓜10g，路路通10g，澤蘭、澤瀉各10g，生石膏15g（先煎），知母10g，天花粉10g，生牡蠣25g（先煎）。7劑，水煎服，日服1劑，分2次服用。

2012年10月19日二診。訴上方2貼雙下肢浮腫開始減輕，7貼服完，浮腫即消退，氣短，時(shí)有胸悶，仍有口干、口苦，大便仍干，左腳趾發(fā)麻未除，舌苔淡黃、舌淡暗紅，脈細(xì)滑。又予上方加黃柏10g，生薏苡仁20g，川牛膝10g，蒼術(shù)10g，地鱉蟲10g，生大黃加至10g（后下）。7劑，水煎服，日服1劑，分2次服用。

2012年10月26日三診。上藥服完，大便得通，口干好轉(zhuǎn)，腳趾發(fā)麻也減，稍有氣短、胸悶，后又加生黃芪20g，漢防己6g，雞血藤30g，服用14劑，鞏固。

按：本案老年肺心病，以雙下肢浮腫發(fā)作來診，脾虛水停乃其常，因有“左腳趾發(fā)麻，夜間燥熱，口干，大便干結(jié)”及“舌苔薄黃而干、舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑”等瘀熱陰傷之癥，故不僅運(yùn)用參蘇飲、《金匱》黃芪防己湯益氣健脾利水，加減木防己湯益氣通陽清解郁熱利水，還取用抵擋丸意通下祛瘀，加用赤芍、路路通加強(qiáng)涼血化瘀通脈之力，以達(dá)化瘀利水之功；選用瓜蔞牡蠣散以助氣化利水防過利傷陰之弊，病程中也用四妙丸，以加強(qiáng)清化下焦?jié)駸?、化瘀利濕之力，雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)。諸藥合用，虛實(shí)兼顧，氣血同理，也取“血不利則為水”之意，既益氣健脾利水，又通下祛熱逐瘀利水，祛瘀利水的同時(shí)顧護(hù)陰液，清熱而不礙水濕，實(shí)為“水”、“瘀”、“熱”交渾于一體錯(cuò)雜同治之例。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.080

1672-2779（2013）-17-0113-02

蘇 玲

2013-07-09）