柳永敏

談痰阻血瘀與中風

柳永敏

（吉林省汪清縣汪清鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，汪清13320）

中風；痰阻血瘀；治風劑

中風，一名卒中。因其發(fā)病急驟、危及生命或致人殘疾，猶如“暴風之疾速，矢石之中的”，具有“風性善行數(shù)變”的特征而得名。

對于本病之成因，歷代諸家立論不一，或言主風、或言主火、或言主痰，亦有氣虛外受風邪之說。發(fā)皇古義、融會新知，深感中風與氣血的關系至為密切。痰濁和瘀血作為一種病理產(chǎn)物，在中風發(fā)病過程中，具有致病因素的意義，故痰阻血瘀是卒發(fā)中風的重要機理?；谶@種病歷病理的認識，為探索在其發(fā)病與治療中的一定地位，本文擬從：痰濁、瘀血的形成；痰瘀之間的關系；化痰、祛瘀的應用；治療機制的探討等方面論述如下。不妥之處，敬請指正。

1 痰濁、瘀血的形成

中醫(yī)理論認為，中風的發(fā)生，是人體陰陽氣血平衡的失調(diào)，是臟腑經(jīng)絡功能活動異常變化導致痰濁、瘀血形成。其一，陽氣失調(diào)，表現(xiàn)為陽氣的盛衰，主要是脾能陽衰或心火、肝陽偏盛。年老體衰者、脾腎陽氣虛損，由氣虛而血行緩慢，則營血亦少，脈道不充，氣血不榮，筋脈失養(yǎng)；也可因脾濕生痰或氣虛運血無力而引起血瘀；肝氣郁結(jié)、疏泄不利，則因氣滯而血流失暢亦生瘀血，輕為脈絡不暢，重則經(jīng)脈阻塞。

其二，陰精失養(yǎng)，表現(xiàn)為津血的虧耗與留滯。肝腎陰虧、精血不足，則心陽亢盛或肝陽鴟張，肝風內(nèi)動，脈中之血為痰火或濕熱所阻或因氣血逆亂均可促成瘀血內(nèi)積，若阻礙了血液的正常運行，將有“離經(jīng)之血”溢于絡脈之外。同時，氣虛、氣滯、氣逆還能導致津液的運行輸布失常，停滯而為痰水，加之風、火等致病因素的煽動及燔灼易凝聚成為痰濁?？梢哉f，津聚為痰，血滯為瘀，津血留滯而成痰瘀，痰瘀內(nèi)結(jié)皆能阻遏氣機，影響血行，往往在誘因條件下卒然發(fā)病。

《素問·生氣通天論》稱：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！庇帧墩{(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復返者生，不返則死?！泵鞔_指出“血菀于上”、“血之與氣并走于上”是中風卒然發(fā)病的機理。

臨床證明，痰濁、瘀血的形成和內(nèi)結(jié)在中風發(fā)病過程中起著關鍵性作用。

第一，從發(fā)病年齡上看，多在中年以上，病人已步入“內(nèi)傷積損”之時。金元時代，李東垣承《素問·陰陽應象大論》：“年四十而陰氣自半”之說，確認：“中風者，非外來風邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾?！标U明精血不足、肝腎陰虧則肝失所養(yǎng)、肝陽亢盛，加之近因觸發(fā)，最易氣血逆亂，痰阻血瘀，肝風內(nèi)動。如《類證治裁》所說：“風依于木，木郁則化風，為眩、為暈、為舌麻、為耳鳴、為痙、為痹、為類中，皆肝風震動也”。

第二，從病人體質(zhì)上看，肥胖人之多患?！端貑枴て教搶嵳摗分姓f：“肥貴人，則膏粱之疾?！毕抵葛B(yǎng)尊處優(yōu)、恣食肥、嗜好煙酒者，為形盛氣衰、痰濁素蘊之體，復以飲食不節(jié)，煙勞過度，導致脾胃虛弱、運化失職、濕聚生痰，痰郁化熱，阻滯經(jīng)絡、蒙蔽清竊。此即《丹溪心法·中風》中所謂：“濕土生痰，痰生熱，熱生風也?！?/p>

第三，從起病誘因上看，與起居失宜、情志不遂關系很大?！毒霸廊珪し秋L》中指出：“凡病此者，多以素不能慎、或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰……”《素問玄機原病式·火類》中更明確指出：“由五志過極皆為熱甚故也?！闭f明憂思惱怒，則氣郁化火，消鑠津液，促使痰生、痰濁壅盛。因肝主血之貯藏調(diào)節(jié)，其性剛強，喜條達而惡抑郁，故精神刺激，則肝郁氣滯易生瘀血。是以氣逆血亦逆，氣亂血必亂而成痰阻血瘀的結(jié)果。

第四，從發(fā)病證候上看，無論外風、內(nèi)外，邪中經(jīng)絡、中臟腑，都是痰瘀阻滯在不同部位的表現(xiàn)。中風疾患，雖多上沖巔頂，但也旁走四肢。明·陳文治說：“左癱右瘓、乃氣血虛而痰邪流注也?！庇捎谔祪?nèi)結(jié)無處不到，可隨氣流行，內(nèi)至臟腑經(jīng)脈，外達肌腠筋骨，所以必然會引起一系列病變。如同《靈樞·五亂》篇提及的“亂于頭，則為厥逆?！薄督饏T·中風歷節(jié)病篇》記載著：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言、口吐涎?！币蛏酁樾摹⑵?、肝、腎四經(jīng)所系，當風痰、瘀血諸邪流竄經(jīng)絡，閉塞脈道，則舌機失靈，即可發(fā)生舌強難言或語澀不利之證；脈絡失暢，氣血不榮，故口眼歪斜，半身不遂，不知痛癢且不仁不用。

第五，從病因?qū)W說上看，唐宋以前，多以“外風”論；金元起始，突出“內(nèi)風”論，然外風與內(nèi)風迥別。外風的病理誠如張秉誠所著的《成方便讀》中的闡述：“夫風之中于經(jīng)也，留而不去，則與絡中之津液氣血混合不分，由是衛(wèi)氣失其常道，絡中之津液即結(jié)而為痰，經(jīng)絡中一有濕痰死血，即不仁且不用?！边@里，明確指出“濕痰”、“死血”痹阻經(jīng)絡在外風發(fā)病中的重要地位。

除臟腑之氣衰憊及精血虧耗與留滯能導致痰濁、瘀血的形成外，寒熱也可產(chǎn)生痰濁和瘀血。

《醫(yī)碥·痰》云：“痰本吾身之津液，隨氣運行，氣若和平，津流液布，百骸受其潤澤，何致成痰為病。茍氣失清肅，而過于熱，則津液受煎熬轉(zhuǎn)為稠濁；或氣失其溫，而過于寒，則津液因寒積滯漸致凝結(jié)斯痰成矣?！闭f明因寒因熱皆可使津液化為痰濁。同理，偏寒偏熱亦能使血化為瘀血?！夺t(yī)林改錯·積塊》中言：“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！敝酗L一病，其熱由陽氣演變而來，如心火、肝火、肝陽乃至肝風妄動遂成痰瘀；寒來自六淫之邪的侵襲，（當然，風寒之邪入里均可化熱）但尤以風邪剛勁，常猝然傷人，留滯經(jīng)脈；因“風勝則動”，故痰濁素盛之體也可由外風引動痰濕流竄經(jīng)絡。又“寒令脈急”、“寒虛相搏，邪在皮膚”（《金匱·中風歷節(jié)病篇》）則有經(jīng)脈的急或弛緩?！端貑枴づe痛論》說：“寒氣入經(jīng)而稽遲，澀而不行，客于脈外則血少。”血與津液滯澀，凝結(jié)不能暢通，遂成痰阻血瘀的中風諸證。

第六，從治療效果上看，本著“氣行則血行、氣滯則血瘀；氣暢則痰消，氣結(jié)則痰生”的精神出發(fā)，應用化痰或祛瘀法或痰瘀同治可以達到減輕和消除痰濁、瘀血的目的，是保證氣血通暢的根本措施，故臨床取得了較好的療效。

綜上分析，痰濁、瘀血的形成是陰陽氣血失調(diào)的結(jié)果。在中風的發(fā)病過程中，有虛（陰虛、血虛、氣陰兩虛）、風（有外風、內(nèi)風，以后者為主）、火（心火、肝火）、痰（濕痰、風痰）、氣（氣虛、氣滯、氣逆）、血（血瘀、血溢）六種最常見的致病因素，彼此間互相影響，卻以虛為其本，實為其標。虛者以肝腎陰虛為主；實者有風、痰、火、瘀等病理因素，每多虛實挾雜、互為作用，而標本虛實也有先后緩急的差別。但是，無論外風（真中）、內(nèi)外（類中），尤以痰濁、瘀血為中風發(fā)病之樞紐。一旦發(fā)生痰阻血瘀、氣機窒塞、清竊蒙蔽的病情，即刻呈現(xiàn)下虛上盛、本虛標實之候。

2 痰瘀之間的關系

因年高失于“五臟元真通暢”，故津液不能蒸化，血行緩慢迂滯，易成痰濁、血瘀，故痰瘀之間有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系。

前人謂：“津燥生風”、“血虛生風”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“諸風掉眩，皆屬于肝?！逼淅碓谟趦?nèi)風證多是肝病的病變。肝為風木之臟，內(nèi)寄相火；以血為體，以氣為用；性喜升發(fā)，故肝氣有余，易從火化?；鹬p者，郁熱在里；熱之重者，肝火上炎；肝陽暴張則肝風內(nèi)動。因其火旺、陽亢煉液成痰而津燥，以致肝風挾雜痰火，橫竄經(jīng)絡；《臨證指南醫(yī)案·中風》說：“肝血腎液內(nèi)枯，陽擾風旋乘竅?！奔词悄旧僮虡s而體弱用強，風血內(nèi)生?！夺t(yī)學衷中參西錄》中指出：“氣血虛者，其經(jīng)絡多瘀滯……”血滯為瘀，阻于脈道則氣行逆亂，所以，津燥、血虛皆可因痰阻或血瘀而生風，這一內(nèi)在聯(lián)系正是痰瘀相關的客觀性。

由于痰瘀同出一源，有其同一性，因而，痰瘀有著相互轉(zhuǎn)化的關系。一是痰轉(zhuǎn)化為瘀。痰濁混于血中，隨著蘊結(jié)的量變產(chǎn)生質(zhì)變，形成瘀血，痹阻脈絡，在誘因條件下，發(fā)為中風；二是瘀轉(zhuǎn)化為痰。有“離經(jīng)之血”日漸化為痰水，使中風病人“氣復返”而有生機；更有瘀血內(nèi)結(jié)而致痰濁難消者，遂成中風后遺癥，皆是臨床常見癥狀和轉(zhuǎn)歸。

3 化痰、祛瘀的應用

中風一病，變化多端。遵《素問·至真要大論》之告誡：“謹守病機，各司其屬……疏其血氣，令其條達，而致和平?！迸R床上，“凡迂是證，必細心研究，審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡之通滯?！保ā夺t(yī)林改錯·半身不遂論敘》）《醫(yī)學衷中參西錄》亦指出：“以化其瘀滯，則偏枯、痿廢者自易愈也?！薄吨T證提綱》中說：“蓋邪之所湊，其氣必虛，未有充足之人而中于風者。故必以滋補為主，而又以治痰為先也?！边@些見地，一則顯示了痰阻血瘀在中風發(fā)病過程中的重要地位，二則提示了對中風的防治，理應痰瘀同治，化痰可逐瘀，祛瘀可熄風。

歷代醫(yī)家對中風所創(chuàng)制的至今行之有效的方劑無不貫穿著痰瘀同治的原則。他們緊緊抓住痰阻、血瘀這一要害，審證求因、審因論治，施以“急則治標、緩則治本”或“標本兼顧”之大計。

下面，以熟知、卓效的方劑為例，略備一格以示義。

《金匱·中風歷節(jié)病篇》附方：侯氏黑散、風引湯是為中風治療開了先河。

侯氏黑散主治“大風四肢煩重，心中惡寒不足者。”為中風輕證——風中經(jīng)絡兼見嚴寒及不足諸證專用，堪稱治療外風的基礎方劑。

風引湯：除熱癱癇。方后云：“治大人風引，少小驚癇瘈疭，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不療，除熱方。”該方實屬為治內(nèi)風而設。其中六種石藥共奏重鎮(zhèn)潛陽、清熱熄風的功效；選用大黃化濁逐瘀、通腑瀉熱；桂枝、干姜溫通以反佐，防其大隊寒涼藥物損傷脾胃。近代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中的鎮(zhèn)肝熄風湯，想必由此方化裁而來，乃治療中風的著名方劑。

后世醫(yī)家將治風劑發(fā)展為兩大類：疏散外風和平熄內(nèi)風。

《千金方》小續(xù)命湯、《保命集》大秦艽湯即是治療外風中經(jīng)絡型的常用良方，具有扶正祛邪、疏風解素、和營通絡之效。二方借鑒了侯氏黑散。為駕馭一派散風藥之辛燥，取了養(yǎng)血、活血之品協(xié)調(diào)。方中均有川芎祛瘀（大秦艽湯又用當歸、二地以助養(yǎng)血祛風）；而且，一方有杏仁祛風痰，另方有茯苓、白術（蒼術）燥濕痰。此祛瘀藥與化痰藥并用，對減輕和消除經(jīng)絡中“濕痰”、“死血”必有裨益?！笆枪恃蛣t經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！保ā鹅`樞·本臟篇》）明·吳昆在《醫(yī)方考》中重申：“中風手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡中有濕痰死血也，活絡丹主之……風邪注于關節(jié)，久久則血脈凝聚不行，故用乳香、沒藥以清瘀血?！贝蠡罱j丹還選用血竭祛瘀行滯；用麝香、片腦、安息香等芳香透絡；更佐以白術、茯苓、南星健脾以燥濕化痰；另有四物、四君合祛風通絡藥組成，深得標本兼顧之功。徐靈胎說：“頑痰惡風，熱毒瘀血，入于經(jīng)絡，非此方不能透達，凡治肢體大證，必備之藥也?！庇嘘P化痰、祛瘀的具體應用，《丹溪心法》中指出：“治風之法，初得之即當順氣，及日久即當活血，若先不順氣化痰，遽用烏、附；又不活血，徒用防風、天麻、羌活輩，吾未見能治也。又見風中于膚腠，輒用腦、麝治之者，是引風入骨髓也、尤為難治，深可戒哉?！贝私?jīng)驗之談，可謂鉤深致遠。

內(nèi)風依據(jù)病者有無卒然昏仆而分中經(jīng)絡、中臟腑?！夺t(yī)門法律·中風門》說：“中風一證，動關生死安危，病之大而且重，莫有過于此者。”指出凡有昏迷、意識障礙者，是病人生死存亡的緊急關頭，均發(fā)球中臟腑的嚴重證侯。此時，能否轉(zhuǎn)危為安，取得救治機會，是要隨時注意臨證分析，選擇相應的醒神回蘇之品，方能起死回生。

明代醫(yī)家李中梓又將中風昏仆分為閉證和脫證，對臨床治療很有指導意義。由于肝風內(nèi)動，風痰上擾，邪氣內(nèi)閉，神明被蒙者可稱閉證昏迷；由于真陰下虧，陰不斂陽，虛陽浮越，氣去神離所致者，謂之脫證昏迷。

臨床上，有閉、脫互見者，治應標本兼顧，且要查明何證為重，以便決定開竅為主不定期是固脫為主。對于脫證昏迷，切忌開竅，必以固脫為先，可用參附湯加味回陽救逆、益氣扶正。陽回之后，以地黃飲子峻補腎陰、攝納浮陽。方中確有草蒲、遠志化痰以助醒神。

對于閉證昏迷，臨床常用《和劑局方》的至寶丹、蘇合香丸灌服（或鼻飼），以達芳香豁痰、通竅開閉。然藥性有寒、熱之分，閉證昏迷有陰、陽之別，故陽閉治宜涼開宣竅，速投至寶丹為是；陰閉治宜溫開通竅，急服蘇合香丸為要。兩方共同之處、均有麝香、安息香、冰片、犀角、朱砂等品。麝香辛香走竄之力甚強，既能辟穢化痰濁、開竅回蘇，又能開通經(jīng)絡，活血祛瘀以散結(jié)。

據(jù)中醫(yī)辨證，陽閉屬風痰上擾、痰熱腑實證最多見，治用通腑化痰法，每每見效。藥選生大黃、芒硝、全瓜蔞、膽南星、天竺黃配菊花、鉤藤等；也可用三化湯（《活法機要》）、滌痰湯（《奇效良方》）隨證加減。藥當急煎，一次溫服，大便得通適度，不必盡劑。當守仲景之法，攻下不可傷伐正氣，應視人體質(zhì)調(diào)整用藥劑量，壯者予以重劑，弱者須用輕劑或攻補兼施。若痰多、昏睡者用竹瀝、生姜汁鼻飼以滌痰開竅。又有軟堅化痰法。藥用夏枯草、生牡蠣、川貝；龜板、石決明等還可滋陰潛陽、佐以牛膝、益母草引血下行，效果更好。必要時，應用清熱涼血止血藥，如：生地黃、牡丹皮及祛瘀止血藥參三七、云南白藥等。若有抽搐加全蝎、蜈蚣、僵蠶以熄風解痙。蜈蚣辛溫有毒，入肝經(jīng)，其走竄力最速，凡氣血凝聚之處皆能開之。佐以白芍、當歸，既能養(yǎng)血益精、和調(diào)陰陽，又能監(jiān)制蜈蚣辛溫走竄傷陰之弊。至此，活血藥與養(yǎng)血藥同用，祛瘀藥與理氣藥同用十分合拍入叩。

王清任的“補陽還五湯”是東垣的“天麻黃芪湯”（《蘭室秘藏》）、“清陽湯”為之先導，從而開創(chuàng)了益氣活血法治療中風。

任應秋教授在《臨證點滴》中論述了中風的辨證與治療：“大抵治療陽虛，藥敢其氣，氣重在辛；治療陰虛，藥取其味，味重在酸。而總須重佐之以活血。因為陽虛血必凝，不活血無以撥其機；陰虛血必滯，不活血無以通其經(jīng)。這是治療中風的最吃緊處?！睆闹袕娬{(diào)了瘀血阻滯脈絡及其臨床應用活血祛瘀法治療本病的重要性。

對于內(nèi)風如屬肝陽亢盛、瘀阻脈絡者，治以平肝潛陽、熄風通絡，代表方是鎮(zhèn)肝熄風湯或天麻鉤藤飲；語言不利則有風痰阻絡，可祛風除痰為主，方如：解語丹加減；腎虛精虧以補腎填精為主，常以地黃飲子變通。

總之，中風病的治療，針對氣虛陰虧中本，痰阻血瘀是標，化痰、祛瘀固然重要，但是，又不可見痰瘀，不辨虛實，一味攻逐，若只化瘀通絡，則愈通愈虛，病必不除，反徒傷正氣；若只益氣滋陰治本，則絡道愈補愈瘀滯，故不可只慮其虛，而妄加補之。當視稟賦厚滿，病邪淺深而定。

中風發(fā)病過程中不同階段各具特點。急性期表現(xiàn)以痰熱、腑實、血瘀為主；恢復期表現(xiàn)為氣陰不足，痰阻血瘀為多見。有時，陰虛風動為主，治用育陰熄風法，化痰祛瘀法只能處于從屬地位，然而始終是把化痰、祛瘀的理論和臨床治療實踐融合一體。為此，有必要對化痰、祛瘀法治療機制進行初步探討。現(xiàn)根據(jù)用藥實踐和文獻學習討論如下。

4.1 化痰瘀藥的調(diào)氣作用 化痰、祛瘀藥能消經(jīng)脈內(nèi)、外的痰濁和瘀血，這兩種病理性產(chǎn)物得以減輕或消除，則氣機暢、脈通道。從現(xiàn)代醫(yī)學后，有人指出“調(diào)氣”，可使微循環(huán)表現(xiàn)為血管痙攣的緩解，毛細血管徑恢復正常，緩慢的血流變?yōu)榫鶆颉⑦B續(xù)等，從而，使閉塞性腦血管?。X血栓形成等）得到調(diào)節(jié)和恢復。祖國醫(yī)學認為，許多活血化瘀的藥本身有行氣之功。如：川芎可“上行頭目，下行血?！?，為“血中之氣藥”，善于走散。它在活血方中配用，可增強行血散瘀作用；在補血方中配用，能通達氣血，使之補而不滯，這類血中氣藥本身就具有調(diào)氣之功

4.2 化痰祛瘀藥的活血養(yǎng)血作用 《醫(yī)方考》論：“丹溪曰：半身不遂在左者，屬于血，以四物湯加桃仁、紅花、芎歸芍地生血藥也，新血生則瘀血滑而易去。桃仁、紅花消瘀藥也，瘀血去則新血清而易生。”闡明了祛瘀生新在中風治療中的意義?！秼D人明理論》說：“一味丹參，功同四物，能補血活血?！睂嶋H丹參天藥，活血祛瘀力甚佳。近年來，經(jīng)臨床實踐、藥理研究和動物實驗證明，某些化痰藥與活血藥（比如：含有黃酮類化合物的丹參、川芎、山楂、葛根、枳實、毛冬青等；具有去脂作用的抗衰老藥物，如：蒺藜、枸杞、菟絲子、菖蒲、琥珀等）在擴張血管、清除斑塊、增加血流量，發(fā)送微循環(huán)方面療效肯定。另有指導：丹參、雞血藤等活血化瘀藥，能抑制血小板凝集作用，而桃仁、紅花、赤芍等能減少毛細血管通透性，促進滲出物吸收并減輕或防止血栓形成。這些作用，對治療中風，常建殊功。

4.3 化痰祛瘀藥的開竅醒神作用 臨床救治中風危重病人時，以三化、承氣等通腑化痰或效法吳鞠通制定的牛黃承氣湯泄熱開閉，使之得下后神志轉(zhuǎn)清；更有涼開至寶、溫開蘇合香丸芳香透絡、豁痰開竅。

4.4 化痰祛瘀藥促進機體修復的作用 宗《素問·陰陽應象大論》“血實宜決之，氣虛宜掣引之”法，中風病久以益氣化瘀為定則，因本虛在腎，故益氣不忘補腎，補腎尤須填精。除大劑量黨參、黃芪益氣外，還常配合菟絲子、補骨脂、桑寄生、桑椹子、女貞子等。為加強化瘀通絡作用，除用上述活血化瘀藥物外，可配合大隊蟲類藥、藤類藥，如：蜈蚣、全蝎、僵蠶、地龍、雞血藤等靈動之品更能勝任。故化痰、祛瘀的治法要義在于脾腎充實，則精能化氣、陽能化水、瘀血除而氣無傷，痰景去而正氣存，是為虛實并舉、氣血兩治之法，有利于調(diào)節(jié)陰陽平衡，是促進機體修復的有效途徑。

綜上四點管窺蠡測，化痰、祛瘀正合中風病機，有標本兼治之功，因此，化痰、祛瘀不失為治中風的關鍵之法。

4 結(jié)語

本文以痰濁、瘀血為主，論述了痰阻血瘀在中風發(fā)病治療中的地位。顯而易見，痰濁、瘀血的形成與臟腑功能的盛衰密切相關。作為一種病理產(chǎn)物和致病因素，痰瘀之間有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，正確分析其相互轉(zhuǎn)化的規(guī)律，把握“痰阻血瘀”這一樞紐，及時、恰當?shù)剡\用化痰、祛瘀法治療，對于奪取搶救機會，使病人轉(zhuǎn)危為安，并加速緩解后遺癥是有幫助的。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.17.088

1672-2779（2013）-17-0123-04

吳義紅

2013-07-23）