王禮鳳

（陜西中醫(yī)學(xué)院溫病學(xué)教研室，咸陽(yáng) 712046）

朱丹溪（1281—1358），字彥修，名震亨，元代著名醫(yī)學(xué)家，其倡導(dǎo)滋陰學(xué)說，創(chuàng)立丹溪學(xué)派，對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)卓著。主要著述有《格致余論》、《局方發(fā)揮》、《丹溪心法》等。通過對(duì)朱丹溪著作的研究，現(xiàn)將其關(guān)于脘腹痛的辨治思想整理歸納如下。

1 釋名

朱丹溪所論脘腹痛病名不一，但主要指胃脘以下部位的疼痛,多與中焦脾、胃、腸道關(guān)系密切,個(gè)別地方提到心痛或者心腹痛,從其伴隨癥狀來(lái)看，特指疼痛部位在上脘接近心窩處，也屬于脾胃腸的病變，如《金匱鉤玄》中專門列“心痛”篇，但在心痛之后又注明“心痛”即“胃脘痛”，故有這樣的記載：“心痛，雖日數(shù)多，不吃飲食，不死。若痛方止便吃還痛，必須三五服藥后，方可吃物?！绷硗怆涓雇匆舶艘徊糠謰D科疾病在內(nèi)，與女子胞關(guān)系密切，多因胞宮沖任空虛，瘀血阻滯經(jīng)脈所致，其疼痛的部位在小腹，如《金匱鉤玄》中就有“產(chǎn)后敗血所去不盡，在小腹作痛”的記載。

2 病因病機(jī)

朱丹溪所論脘腹痛的原因主要包括外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，外感是暑熱、寒濕之邪；內(nèi)傷酒食而致積熱、食積、濕痰、瘀血，最終必引起氣血失調(diào)，氣滯則腹氣不通，血瘀則經(jīng)脈滯塞，故不通則痛，如《金匱鉤玄·腹痛》中說：“有寒客之則阻不行，有熱內(nèi)生郁而不散，有死血，有食積，有濕痰結(jié)滯，妨礙升降?！被蛘咭部梢虍a(chǎn)后敗血惡露不盡，經(jīng)脈瘀滯；他病誤用攻下，而致邪氣內(nèi)陷，擾亂腸腹氣機(jī)，如明確提到太陽(yáng)病誤下即可導(dǎo)致脘腹脹痛。

3 臨床表現(xiàn)

朱丹溪所論脘腹痛的病因雖多，但主要的臟腑是脾、胃和腸道，故其臨床表現(xiàn)除脘腹疼痛外，均可伴有飲食或者大便異常，如痛而水瀉；腹皮脹痛，甚則水鼓脹滿；后重、腹痛、下血；饑甚方食腹中作痛；下膿血淡水后腹痛；痛而大便利；從以上描述分析，朱丹溪所論脘腹痛多與泄瀉和痢疾有關(guān)，也包括部分鼓脹在內(nèi)。雖然《金匱鉤玄》和《丹溪手鏡》均列心痛、心腹痛專篇討論，但文中大部分內(nèi)容均講的是胃脘腹部的疼痛，如“大實(shí)心痛，卒然發(fā)痛，便秘久而注悶，心胸高起，按之痛，不能飲食，可下之?！惫逝R床所見泄瀉和痢疾等病，均可參照朱丹溪辨治脘腹痛的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療。

4 辨證論治

4.1 辨證要點(diǎn)

4.1.1 首辨虛實(shí)寒熱 八綱辨證是中醫(yī)各種辨證的總綱，朱丹溪在治療脘腹痛時(shí)謹(jǐn)守八綱病機(jī)，強(qiáng)調(diào)首當(dāng)分清虛實(shí)寒熱，實(shí)證則大滿大痛，或潮熱大便不通，腹?jié)M不減，或痛而不滿，不能用手按揉；腹痛喜歡以手重按，按之疼痛減輕，屬虛證。虛證也會(huì)脹，但與實(shí)證相比較，脹滿但不堅(jiān)痛，或者腹?jié)M不痛，時(shí)有減輕。腹痛脹滿而咽干者屬熱證，脘腹冷痛，大便利，手足冷，惡寒，面青為寒證。

4.1.2 尤其注重問診 問診是收集臨床資料，進(jìn)行準(zhǔn)確辨證的重要內(nèi)容，圍繞脘腹痛進(jìn)行詳細(xì)的問診，尤其是問清平時(shí)飲食起居，個(gè)人喜好如何，有利于幫助辨別證候的寒熱虛實(shí),分析病因病機(jī),并確定治療方法，如脘腹痛喜歡用手或者其他物品按壓痛處，則屬虛證，害怕按壓者屬實(shí)證；胃口處痛,平時(shí)喜歡進(jìn)食熱物，則知是瘀熱結(jié)于此處，為臨床辨治脘腹痛起到了很好地指導(dǎo)作用。

4.1.3 緊抓證候特點(diǎn) 由于病因不同，病機(jī)各異，患者個(gè)體有別，故脘腹痛的表現(xiàn)多樣，但每一致病因素所致脘腹痛都有其自身的特點(diǎn)，朱丹溪在論述脘腹痛時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)抓住證候表現(xiàn)的特點(diǎn)，以便從復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中分清證候類別。寒證所致腹痛，其痛綿綿無(wú)增減；熱證腹痛，時(shí)痛時(shí)止；瘀血所致脘腹痛，痛處固定不移；食積所致者，痛時(shí)欲大便，便后腹痛減輕，脈弦強(qiáng)勁有力；濕痰腹痛，一定伴有小便不利，脈滑；蟲積腹痛者，腹痛腫聚往來(lái)無(wú)休止，吐清涎水。

4.2 治則治法 脘腹痛的病因有寒、熱、食積、濕痰和瘀血，其病機(jī)主要是氣血失調(diào)，腹氣不通，故朱丹溪在治療脘腹痛時(shí)根據(jù)以上病理機(jī)制提出了幾點(diǎn)原則。

4.2.1 凡痛必用溫通 朱丹溪認(rèn)為脘腹痛主要是由于各種原因?qū)е職鈾C(jī)郁滯，血運(yùn)瘀積，故在治療時(shí)必須用溫通的方法，通則不痛。劉鴻[1]認(rèn)為辨治胃脘痛重在一個(gè)“通”字，并以溫通為思路，創(chuàng)立溫通疏肝和胃法，治療慢性胃脘痛107例，有效率達(dá)98.14%。在這一辨治脘腹痛思想的指導(dǎo)下，朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立治療脘腹痛的方劑22首，除個(gè)別方劑只有名稱外，其余均列藥物于方名之后，其中川芎、香附、干姜、木香、川楝子、桃仁、桂枝、草豆蔻、厚樸、柴胡等藥物，都是方劑中最常使用的藥物。

4.2.2 氣血不能混治 氣郁血滯是朱丹溪論述脘腹痛的關(guān)鍵病機(jī)，但分析其原因又有寒、熱、蟲積、死血、痰濕之不同，氣滯和血瘀，孰輕孰重，孰主孰次，直接決定著藥物的選擇，故必須辨清氣血之間的關(guān)系，不能不明氣血失調(diào)的狀態(tài)而混用行氣活血的藥物，以氣機(jī)郁滯為主者，則主要選用行氣的藥物來(lái)治療，如木香、檳榔、香附、枳殼之類，特別提出“凡治氣痛，一身腔子里痛，皆須少用些木香于藥中，方得開通?！币匝吼鰷橹髡?，則主要選用活血的藥物來(lái)治療，如當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花之類[《丹溪心法·腹痛（七十二）》]。

4.2.3 諸痛不可補(bǔ)氣 補(bǔ)氣藥具有壅塞氣機(jī)的缺點(diǎn)，因脘腹痛主要是氣血郁滯，不通而致疼痛，故在治療時(shí)不能再用補(bǔ)氣藥物，使氣血更加郁滯不通，這些藥物包括諸參類、黃芪和白術(shù)，如《金匱鉤玄·心痛》中載有：“多用溫藥，不用參術(shù)，可用附子?！?/p>

4.2.4 強(qiáng)調(diào)因人制宜 朱丹溪認(rèn)為脘腹痛所患時(shí)間不同，患者體質(zhì)狀況不同，正邪之間的關(guān)系不同，應(yīng)采取不同的治療措施。在初得之時(shí)，元?dú)馕刺?，可用攻下的方法推蕩積滯，通導(dǎo)大腸，疏通腹氣。若病之稍久，邪氣消耗磨礪，正氣日漸虧損，治療比較困難。體質(zhì)壯實(shí)與初病者相同，適合運(yùn)用下法；體質(zhì)虛衰與久病之人，因元?dú)馓撊?，不耐攻伐，不可盲目攻下，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)升提脾胃之清氣，助脾胃之運(yùn)化，并適當(dāng)借助消食化積、活血祛痰之藥物來(lái)消除腹痛之病理因素方可取效。

4.2.5 善用芍藥必諳其性 朱丹溪認(rèn)為芍藥是治療脘腹痛必用之藥，因芍藥具有柔肝緩急止痛的作用，故在各型脘腹痛的治療方藥中均加入芍藥，與張仲景善用芍藥治療腹痛的思想不謀而合，如張建偉[2]等分析《金匱要略》用芍藥有3個(gè)特點(diǎn)：以腹痛為主者重用，腹痛為兼癥者加用，脾胃虛寒者慎用。

4.2.6 針?biāo)幉⒂眯б嬲?針?biāo)幉⒂檬侵斓は委熾涓雇吹奶攸c(diǎn)之一，他不僅創(chuàng)立了很多治療脘腹痛的有效方劑，同時(shí)也善于在治療脘腹痛時(shí)使用針刺的方法，如熱厥心痛，刺太溪、昆侖；胃病者，胃脘當(dāng)心痛，刺大都、大白；脾病，胃脘痛，心下急痛如錐刺，刺太溪；胃心痛，刺束骨、合谷、昆侖；脾心痛，取行間、太沖；肺心痛，刺魚際、太淵；絞腸痧作痛，宜刺委中出血。此處熱厥心痛，并非熱閉心包的證候，是指燥結(jié)腸腑，實(shí)熱內(nèi)閉，致陽(yáng)氣不外達(dá)，故身體發(fā)熱，足部冰冷，脘腹劇痛，煩躁嘔吐，汗出而脈象洪大；胃病與脾病所致腹痛，部位均在胃脘部，是由于各種原因所致脾胃受損，氣機(jī)升降失常而滯塞于中焦，故腹脹胸滿，濁氣上逆則吐嘔，善呃逆噯氣；胃心痛、脾心痛、肺心痛大概與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之急腹癥最為接近，故描述為“狀若死，終日不得休息”，“起居動(dòng)作益痛”〔《丹溪手鏡·心腹痛（三十六）》〕。

4.2.7 活用吐法獲奇效 吐法是金代醫(yī)家張從正倡導(dǎo)的治病方法之一，主要是通過藥物使患者嘔吐以祛除人身上部的邪氣。朱丹溪倡導(dǎo)滋陰學(xué)說，對(duì)待汗、吐、下法特別慎重，但在治療脘腹痛的特殊病癥時(shí)，也靈活運(yùn)用了此法，如絞腸痧痰濕穢濁之氣閉阻于中致心腹劇烈絞痛，欲吐不吐，欲瀉不瀉；胃脘痛，攻走腰背，惡心嘔吐，不能服藥者，也可因勢(shì)利導(dǎo)，運(yùn)用吐法治療。其催吐的方法靈活，如樟木煎湯，或用白礬調(diào)湯，鹽湯均可，另外還觀察到在運(yùn)用吐法之后，有些患者吐出大量黏痰而疼痛消失。

5 預(yù)后

朱丹溪對(duì)脘腹痛的預(yù)后轉(zhuǎn)歸主要通過脈診進(jìn)行判斷，尤其對(duì)幾種不治證候進(jìn)行詳細(xì)記載，若脘腹痛伴有以下脈象之一，均為不治之死證：脈細(xì)小而遲者，堅(jiān)大而實(shí)者，浮大而長(zhǎng)者，脈緊但腹痛而喘，瀉下不止。另外如果患者臍下小腹部位突然疼痛，人中發(fā)黑者，也多預(yù)后不良。分析以上四種死證，大概脈細(xì)小而遲說明氣血嚴(yán)重虧虛；脈象堅(jiān)大而實(shí)者，屬于邪氣過盛，有正不勝邪之象；脈浮大而長(zhǎng)，是亡血亡津之脈象；脈緊但腹痛而喘，瀉下不止，說明陰竭于下，陽(yáng)脫于上，陰陽(yáng)離決之象；臍下屬于肝腎所在部位，此處突然疼痛，并且人中泛黑色，說明真臟色露，臟器衰敗之象，故以上幾種情況都是脘腹痛的死證，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)休克的范疇，故預(yù)后極差，但在臨床并非都是死證，尚需慎重對(duì)待，如果能夠找到引起休克的原因，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救休克的先進(jìn)技術(shù)和特效藥物，或者采取中西醫(yī)結(jié)合治療的方案，也可挽救部分患者性命于危亡。

6 結(jié)論

朱丹溪是金元時(shí)期四大著名醫(yī)學(xué)家之一，其一生著述較多，在其著作當(dāng)中，用了大量篇幅，甚至設(shè)立專篇討論脘腹痛，形成了較為全面的脘腹痛的辨證論治理論。他認(rèn)為導(dǎo)致脘腹痛的主要原因有寒、積熱、死血、食積、濕痰，以上病因，最終引起氣血失調(diào)，腹氣不通，則發(fā)為腹痛，故治療時(shí)當(dāng)以溫通為原則，具體選方用藥必須辨清屬氣屬血、屬陰屬陽(yáng)、屬寒屬熱，不能不明氣血而混用氣血之藥，如在《丹溪心法·腹痛（七十二）》中講到：“氣用氣藥，如木香、檳榔、香附、枳殼之類；血用血藥，如當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花之類?！痹谥委熾涓雇磿r(shí)，朱丹溪也結(jié)合具體病證，靈活運(yùn)用針刺和吐法。另外，他在通過脈象判斷脘腹痛的預(yù)后方面也積累了一定經(jīng)驗(yàn)。以上均是朱丹溪辨治脘腹痛的寶貴經(jīng)驗(yàn)，其學(xué)術(shù)思想值得臨床借鑒傳承。

[1] 劉 鴻.溫通疏肝和胃法治療胃脘痛107例臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥，1993，10（6）：17.

[2] 張建偉，王蘋.《金匱要略》對(duì)腹痛的辨治用藥探析[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，28（4）：173－175.