劉暢綜述，李靜審校

(遼寧醫(yī)學院，遼寧錦州 121000)

急性有機磷農(nóng)藥中毒 (AOPP)是我國常見的中毒性疾病，發(fā)病急、變化快、死亡率高。有機磷農(nóng)藥進入人體后和血清膽堿酯酶 (ChE)結合成磷酸化ChE，導致ChE活力下降或消失，引起乙酰膽堿大量蓄積 (Ach)，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過渡興奮，表現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。有機磷中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭，休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等亦是重要死因。目前臨床多采用迅速清除毒物、緊急復蘇、應用解毒劑、對癥處理和中間綜合癥治療這一原則，現(xiàn)將急性有機磷中毒的治療現(xiàn)狀綜述如下:

1 徹底清除毒物，防止毒物繼續(xù)被吸收

有機磷中毒的患者立即脫離現(xiàn)場，至空氣新鮮處。皮膚污染者，迅速脫掉衣服，徹底清洗皮膚及毛發(fā)。口服者要盡早洗胃，據(jù)報道有機磷農(nóng)藥中毒中轉歸不良者20%與洗胃不徹底有關，故主張口服時間長，病情重者需要反復多次洗胃［1］。

對于插管不成功或洗胃不徹底，吸收量大的危重者，切開洗胃能更好地清除毒物提高搶救成功率，有切開洗胃搶救成功的報道［2］。但昏迷重度中毒病人，不宜使用麻醉以減少麻醉對病人呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響。洗胃結束后，一般采用20%甘露醇灌注，也可灌注50%硫酸鎂導瀉，以消除黏附在胃腸道黏膜的毒物阻止毒物經(jīng)胃腸道黏膜吸收，防止再次中毒。但腎功能不全或昏迷病人不采用硫酸鎂。

2 應用特效解毒劑及膽堿酯酶復能劑

在清除毒物的過程中，同時應用ChE復能藥和膽堿受體阻斷藥治療。傳統(tǒng)治療多給予阿托品和氯磷定解毒，根據(jù)病情調(diào)整用藥量，阿托品用藥時要在2 h之內(nèi)迅速達到阿托品化，后逐漸減量并相應延長給藥時間，直至臨床癥狀完全消失，AchE活性持續(xù)穩(wěn)定在50%～60%以上，即可停藥觀察［3］。阿托品是常用的膽堿能抑制劑，具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效［4］。但由于其生物半衰期短，需短時間內(nèi)反復多次用藥，用藥劑量大而不易掌握，極易發(fā)生阿托品中毒或死亡。國外學者Matsubayshi等［5］研究認為由于長時間持續(xù)應用阿托品使M受體數(shù)上調(diào)，除出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿增多，乙酰膽堿在突觸間隙積聚，使機體產(chǎn)生反饋調(diào)節(jié)，導致膽堿能神經(jīng)功能紊亂，產(chǎn)生阿托品依賴現(xiàn)象。此外，由于阿托品是周圍抗膽堿藥物，無中樞作用，對AOPP引起的中樞神經(jīng)癥狀對抗作用較差。

最近研究發(fā)現(xiàn)，長托寧相較于阿托品治療AOPP有更多優(yōu)勢。長托寧 (鹽酸戊乙奎醚)是一種新型膽堿受體阻斷藥，對外周M受體和中樞M、N受體均有作用。但選擇性作用于M受體亞型，對心率無明顯影響，較阿托品作用強，有效劑量小，作用時間更長，不良反應少［6］。長托寧較強的抗膽堿作用，還可解除血管平滑肌的痙攣，降低外周血管阻力和心臟前負荷，可以解除氣管平滑肌的痙攣，減輕氣道內(nèi)腺體分泌。對比長托寧與阿托品治療有機磷中毒的臨床療效時發(fā)現(xiàn)，在用藥次數(shù)、癥狀消失時間、膽堿酯酶 (ChE)恢復時間、平均住院時間方面長托寧效果更明顯［7］。畢寶林［8］等人研究發(fā)現(xiàn)，長托寧治療組和阿托品治療組血清CK－MB和cTnI較治療前均下降，但其下降程度長托寧組優(yōu)于阿托品組。提示長托寧可顯著改善AOPP中毒患者的心肌損害，且副作用更小。長托寧治療AOPP根據(jù)中毒程度給予伍用氯磷定分別肌注。首次給藥劑量，輕度中毒:長托寧1～2 mg，氯磷定500～1 000 mg;中度中毒:長托寧2～4 mg，氯磷定1 000～1 500 mg;重度中毒:長托寧4～6 mg，氯磷定1 500～2 000 mg。首次給藥30 min后查膽堿酯酶活力，如主要中毒癥狀基本消失和全血膽堿酯酶活力恢復到50%～60%，停藥觀察。如中毒癥狀未完全消失和全血膽堿酯酶活力低于50%，再給予首次用藥半量，重復應用氯磷定1 000 mg。之后每1小時查1次膽堿酯酶活力，根據(jù)中毒癥狀和全血膽堿酯酶活力調(diào)整用藥。由于長托寧在搶救急性有機磷中毒中具有見效快、用量小、給藥間隔較大、安全可靠等優(yōu)點，越來越受到臨床醫(yī)生的青睞，大有取代阿托品治療AOPP之勢。

3 輸血療法

有人主張在AOPP第3天開始采取輸血治療AOPP［9］，輸入新鮮血主要是把ChE輸入人體，輸入新鮮的ChE后，由于其強大的水解功能，能迅速水解乙酰膽堿，并減少阿托品的用量。而解新良［10］認為，輸血治療對搶救重度急性有機磷農(nóng)藥中毒患者臨床意義不大，反而會因輸血帶來更大不良反應。

4 血液灌流

近年來多數(shù)醫(yī)務人員傾向對AOPP患者行血液灌流，有機磷農(nóng)藥大多含有較高的脂溶性，以活性炭為吸附劑的灌流對有機磷有較高的清除率。阿托品與血液灌流聯(lián)合應用不但可提高治愈率、縮短住院時間，而且能降低醫(yī)務人員的勞動強度，具有良好的社會效益。血液灌流能讓溶解在血液中的物質，尤其是小分子的外源性藥物、毒物吸附到活性炭上，能有效迅速的清楚血液中的有機磷農(nóng)藥，阻滯其與ChE結合。黃楊［11］等人通過對灌流器的改進，不僅能吸附大分子。脂溶性高的毒物，而且還能清楚過量釋放的炎癥介質，這不僅對預防AOPP發(fā)展為MODS起到作用，還能降低患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。

5 中藥注射液

血必凈注射液為棕黃色至棕紅色的澄明液體，主要成分紅花，赤芍，川芎，丹參，當歸，輔料為葡萄糖。具有化瘀解毒的功能，主要用于溫熱類疾病，癥見:發(fā)熱、喘促、心悸、煩燥等瘀毒互結證，適用于因感染誘發(fā)的全身炎癥反應綜合征，也可配合治療多器官功能失常綜合征的臟器功能受損期。大量研究發(fā)現(xiàn)，血必凈具有拮抗內(nèi)毒素及其誘導單核/巨噬細胞產(chǎn)生的內(nèi)源性炎性介質時空性釋放的作用，也有調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等作用［12］。李湘民［13］在研究血必凈注射液對重癥急性有機磷農(nóng)藥中毒患者炎癥介質的影響時發(fā)現(xiàn)，血必凈注射液能有效抑制重度AOPP患者炎癥反應過程，明顯改善SIRS的癥狀，可能對AOPP患者的治療起著重要協(xié)同作用，但血必凈能否有助于減少阿托品及解磷定的用量，改善AOPP的長期預后，還有待進一步的研究。

6 對癥治療

AOPP患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停。因此，對癥治療應以維持正常心肺功能為重點，保持呼吸道通暢。呼吸衰竭應立即吸氧，必要時行氣管插管、人工呼吸;有肺水腫者應給予糖皮質激素、速尿;休克時給予升壓藥;腦水腫用脫水劑和糖皮質激素;按心律失常類型及時應用抗心律失常藥，同時維持水電解質、酸堿平衡。

7 中間綜合癥 (IMS)的治療

IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復能劑用量不患者，應立即給予人工機械通氣，由于IMS一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，絕大多數(shù)患者在很短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止，如不及時給予有效的機械通氣支持，患者將迅速死亡。同時應用解磷定1.0 g/次，肌注，酌情選擇給藥間隔時間，連用2～3 d［14－18］。

8 展 望

急性有機磷農(nóng)藥中毒的診治雖然臨床已總結出大量經(jīng)驗，但對此癥的認識仍在不斷深化。我們相信，在合理應用傳統(tǒng)的解毒劑抗膽堿藥 (阿托品等)和膽堿酯酶活化劑(肟類)的同時，采取個體化、規(guī)范化的治療，以及研究人員的積極探尋，最終必將提高AOPP治愈率，降低患者死亡風險。

［1］藏莉.急性有機磷中毒阿托品、復能劑以及相關治療的現(xiàn)狀［J］.臨床急診雜志，2006，7(5):258－260.

［2］俞志堅，程海榮.切開洗胃搶救1例重癥敵敵畏中毒 ［J］.中華臨床研究醫(yī)學雜志，2003，10(78):13－14.

［3］張文武.急診內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:496.

［4］石漢文，佟飛，田英平.急性有機磷中毒的規(guī)范化治療［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2005，14(4):351－352.

［5］Matsubayashi H，Amano T，Seki T，et al.Postsynapticα4β2 andα7 type micotintc acetylcholine receptors contribute to the local and endogenous acetylcholine－mediated synaptic transmissions in nigral dopaminerdic neurons［J］.Brain Res，2004，1005(1－2):1－8.

［6］黃雋.長托寧治療有機磷中毒體會 ［J］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2011，02(13):106－107.

［7］艾合買提·買買提，王曼麗.長托寧與阿托品治療有機磷中毒的臨床療效對比［J］.藥物與臨床，2012，9(18):102－103.

［8］畢寶林，張吉新，崔兆偉，等.長托寧治療急性有機磷中毒患者血清CK—MB及cTnI的水平變化 ［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2009，15(4):215－217.

［9］韓玉貞，蔣振平，王軍.有機磷農(nóng)藥中毒患者三項血清酶變化情況［J］.臨床誤診誤治，2007，20(2):39－40.

［10］楊彥鵬，李波，胡亞平.重度有機磷農(nóng)藥中毒35例的輸血療法［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2005，138:149－150.

［11］黃楊，尹文，郝路，等.血液灌流在急性重度有機磷農(nóng)藥中毒治療中的應用 ［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2009，18(10):1077－1080.

［12］韋衛(wèi)琴，梁顯泉，皮曉紅，等.血必凈注射液對大鼠黃磷吸入急性中毒致急性肺損傷的治療作用 ［J］.中國中西醫(yī)結合治療急救雜志，2008，15(5):262－265.

［13］李湘民.血必凈注射液對重癥急性有機磷農(nóng)藥中毒患者炎癥介質的影響 ［J］.天津醫(yī)藥，2010，38(7):593－595.

［14］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］，北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:931.

［15］Abdollahi M，Karami－Mohajeri S.A comprehensive review on experimental and clinical findings in intermediate syndrome caused by etorganophosphate poisoning ［J］.Toxicol Appl.Pharmacol，2012，258(3):309 －314.

［16］Azazh A.Severe organophosphate poisoning with delayed cholinergic crisis，intermediate syndrome and organophosphate induced delayed polyneuropathy on succession ［J］.Ethiopian journal of health sciences，2011，21(3):203 －208.

［17］Delgado M，Catalán I，Masclans J，et al.Simultaneous cholinergic and intermediate syndromes in organophosphate poisoning ［J］.Med Intensiva，2010，34(8):573.

［18］Jayawardane Pradeepa，Dawson Andrew.comment on late －onset intermediate syndrome due to organophosphate poisoning［J］.Clin Toxicol(Phila)，2008，46(09):913.