羅克品，楊 明，余奕琿，陳偉峰，陸開藝

(解放軍第181醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，桂林 541002)

出院者平均住院日是衡量醫(yī)院工作效率的重要指標(biāo)之一，反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療質(zhì)量工作效率以及安全管理的效能，與醫(yī)院技術(shù)實(shí)力、內(nèi)部工作流程和運(yùn)行機(jī)制等相關(guān)。加快床位周轉(zhuǎn)，在一定范圍內(nèi)縮短住院天數(shù)，使醫(yī)療服務(wù)相對(duì)公平、均衡，有助于醫(yī)院在有限的醫(yī)療資源基礎(chǔ)上發(fā)揮更大工作效能;同時(shí)降低患者就醫(yī)成本，緩解看病貴及其所引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系緊張等難題。2010年以來(lái)，本院根據(jù)駐地醫(yī)院資源豐富但總體實(shí)力相對(duì)薄弱等特點(diǎn)，瞄準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，大力發(fā)展器官移植、微創(chuàng)介入和生物診療技術(shù)等國(guó)內(nèi)外尖端醫(yī)學(xué)科技，合理配置學(xué)科，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提升技術(shù)實(shí)力，優(yōu)化再造院內(nèi)服務(wù)流程，針對(duì)本院平均住院天數(shù)影響因素采取一系列干預(yù)措施，縮短了出院者平均住院天數(shù)。

1 影響因素

本院是一所綜合性三甲醫(yī)院，危急重癥患者多、復(fù)雜疑難患者多、醫(yī)療安全事件多。這“三多”直接影響到平均住院日的基礎(chǔ)數(shù)值。而當(dāng)?shù)氐募膊∽V、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)保新農(nóng)合政策、醫(yī)療技術(shù)水平、轉(zhuǎn)診體系、規(guī)章制度與流程設(shè)計(jì)等因素都會(huì)對(duì)平均住院天數(shù)產(chǎn)生直接或間接影響［1］。這些因素有的處于醫(yī)院自身調(diào)控范圍，有的來(lái)源于政府、政策和社會(huì)層面，有的受經(jīng)濟(jì)或地域限制，需要有針對(duì)性地采取干預(yù)措施。

2 干預(yù)措施與成效

堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量安全管理為抓手，以滿足患者合理醫(yī)療服務(wù)需求為目標(biāo)，重點(diǎn)從醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)能力、規(guī)章制度落實(shí)監(jiān)督、服務(wù)流程優(yōu)化、優(yōu)質(zhì)服務(wù)深入開展、各部門協(xié)作等方面展開平均住院日優(yōu)化調(diào)控，取得良好成效。

2.1 加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)扶持幫帶工作力度 部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)、干休所衛(wèi)生所、縣鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是發(fā)現(xiàn)和診治患者的最前線機(jī)構(gòu)，其技術(shù)能力直接影響患者后續(xù)診療和住院天數(shù)。通過(guò)指導(dǎo)開展常規(guī)診療、院前急救、術(shù)后康復(fù)及健康教育等，協(xié)作構(gòu)建區(qū)域性一體化醫(yī)療體系，從源頭上減少患者轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院過(guò)多，或因早期救治不當(dāng)影響后續(xù)治療的現(xiàn)象;同時(shí)，將在本院已結(jié)束重大診療、病情平穩(wěn)的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)回其居住所在地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)或后續(xù)治療，在縮短住院天數(shù)同時(shí)有效降低醫(yī)療成本，減少患者支出。適應(yīng)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”就醫(yī)模式。

2.2 提高診療技能和效率 醫(yī)院成立教學(xué)培訓(xùn)組織機(jī)構(gòu)，配備人體模型、腔鏡微創(chuàng)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)等教學(xué)訓(xùn)練設(shè)備，每月由科室組織醫(yī)務(wù)人員訓(xùn)練，每季度由醫(yī)院組織1次住院醫(yī)師和3年以下主治醫(yī)師進(jìn)行“三基”理論、技能和專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)。住院醫(yī)師報(bào)考主治醫(yī)師晉升前必須通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，鞏固提升臨床一線醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)檢診、臨床操作技能和應(yīng)急救治能力，減少診斷治療誤差［2］。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)選送進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加專題培訓(xùn)班及邀請(qǐng)軍內(nèi)外知名專家?guī)蛶У确绞剑嘏囵B(yǎng)提升中層技術(shù)骨干的專項(xiàng)技能、科研學(xué)術(shù)能力。此外，還積極開展風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低、診療周期較短、療效肯定、有利于患者康復(fù)的適宜新技術(shù)，提升總體診療質(zhì)量效率。

2.3 充分發(fā)揮門診效用 患者入院前盡可能在門診做好必要的檢查，基本確定診療方案［3］。鼓勵(lì)和支持風(fēng)險(xiǎn)較小、治療時(shí)間短、療效肯定的門診診療項(xiàng)目。掌握好住院指征，實(shí)行門診預(yù)約手術(shù)、預(yù)約住院等服務(wù)，有計(jì)劃地組織收容。

2.4 強(qiáng)化科主任培訓(xùn) 科主任是科室的直接管理者，科主任的管理意識(shí)和管理能力是優(yōu)化平均住院日的有效推力。醫(yī)院每年安排科主任外出到上級(jí)醫(yī)院開展以科室管理和醫(yī)院管理為主題的參觀學(xué)習(xí)活動(dòng)，打造技術(shù)和管理復(fù)合型的科主任隊(duì)伍，科主任管理意識(shí)和能力普遍提高，為醫(yī)院相關(guān)管理措施的落實(shí)打下良好基礎(chǔ)。

2.5 臨床路徑規(guī)范診療 臨床路徑已經(jīng)較為成熟。在管理中參照國(guó)家衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)手冊(cè)積極開展臨床路徑，修訂完善62個(gè)單病種臨床路徑表單，其中15個(gè)尚無(wú)通用版本，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效降低平均住院天數(shù)，抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

2.6 落實(shí)醫(yī)療規(guī)章制度 落實(shí)查房、值班、病例討論、會(huì)診等醫(yī)療規(guī)章制度既是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的核心內(nèi)容，也是縮短平均住院日的重要舉措。院規(guī)定:科主任或上級(jí)醫(yī)師在患者入院次日必須查看患者，危急重癥患者及時(shí)到場(chǎng)組織搶救;超過(guò)5個(gè)工作日未確診的疑難患者必須邀請(qǐng)會(huì)診或組織病例討論;普通會(huì)診最晚不超過(guò)48小時(shí);急、平會(huì)診須在24小時(shí)內(nèi)完成;受邀急會(huì)診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。機(jī)關(guān)、職能部門負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)，實(shí)施獎(jiǎng)懲。通過(guò)建章立制和管理監(jiān)控，醫(yī)療行為時(shí)限性更強(qiáng)，目標(biāo)更明確。

2.7 加強(qiáng)信息化建設(shè) 醫(yī)院先后引進(jìn)“軍字一號(hào)”、“軍字二號(hào)”、檢驗(yàn)單自助打印、PACS、叫號(hào)、條形碼識(shí)別、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心理服務(wù)等軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)醫(yī)囑、放射影像檢查、化驗(yàn)結(jié)果實(shí)時(shí)傳輸，院外傷病員遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)會(huì)診，節(jié)省了人力物力，提升工作效率，醫(yī)療服務(wù)更加準(zhǔn)確快捷，更具時(shí)效性。

2.8 加強(qiáng)醫(yī)技科室建設(shè) 臨床醫(yī)療服務(wù)的高效流暢需要醫(yī)療設(shè)備、檢驗(yàn)、血液、藥劑等全面保障。醫(yī)院建立設(shè)備巡修員，每天下科檢修儀器設(shè)備，保持設(shè)備良好狀態(tài)。建立醫(yī)技報(bào)告質(zhì)量審核制度，提高檢測(cè)質(zhì)量;規(guī)定出具常規(guī)輔助檢查結(jié)果的時(shí)限，增加非常規(guī)檢查化驗(yàn)檢測(cè)時(shí)段，有效提高工作效率，為臨床提供支持。手術(shù)室臺(tái)間統(tǒng)籌安排，鼓勵(lì)節(jié)假日開展擇期手術(shù)，提高手術(shù)室使用率［4］。常規(guī)開展?fàn)I養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)等服務(wù)，配合主要醫(yī)療措施提高傷病診治效果。在促進(jìn)合理用血的基礎(chǔ)上，以互助獻(xiàn)血、自體輸血等方式積極籌措血液保障臨床救治需要。與軍地藥材保障部門建立平時(shí)和應(yīng)急采購(gòu)供貨機(jī)制，形成采購(gòu)到送貨入庫(kù)、請(qǐng)領(lǐng)出庫(kù)一條龍服務(wù)，普通藥品常用常備，特殊特效藥品隨用隨到。醫(yī)院各科室、各部門始終著眼患者需求，圍繞臨床一線，為平均住院天數(shù)的調(diào)控優(yōu)化提供強(qiáng)有力的支持平臺(tái)。

2.9 開展出院者平均住院日指標(biāo)量化管理 出院者平均住院日需要有量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)。醫(yī)院提取2007—2009年3年間各科室的平均住院日等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合各病種專業(yè)特點(diǎn)、床位規(guī)模、人員配置、技術(shù)項(xiàng)目，及儀器設(shè)備等多種因素確定每個(gè)科室的平均住院日目標(biāo)值，將平均住院日限制在一定動(dòng)態(tài)范圍，實(shí)施量化考評(píng)，使每一個(gè)學(xué)科都有優(yōu)化的目標(biāo)，把目標(biāo)落實(shí)到科室和個(gè)人，形成動(dòng)力。如燒傷、器官移植、腫瘤、重型顱腦損傷等學(xué)科適當(dāng)延長(zhǎng)平均住院日標(biāo)準(zhǔn)。燒傷科目標(biāo)值限定在24.5～25.5天，器官移植21.9～22.9天;而產(chǎn)科、泌尿外科、兒科等學(xué)科則適當(dāng)壓縮目標(biāo)值范圍，產(chǎn)科確定為6.5～7.5天，泌尿外科11.0～12.0天，使目標(biāo)具有良好操作性。醫(yī)院質(zhì)量管理部門每月將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)通報(bào)講評(píng)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，表?yè)P(yáng)先進(jìn)、批評(píng)后進(jìn)，靈活運(yùn)用精神激勵(lì)和經(jīng)濟(jì)調(diào)控等管理手段，推動(dòng)目標(biāo)的落實(shí)。許多科室在思想上受到極大觸動(dòng)同時(shí)，在實(shí)踐中切身體會(huì)到平均住院日管理給科室?guī)?lái)的好處，逐漸由被動(dòng)服從為主動(dòng)監(jiān)管，成效突出。

通過(guò)管理實(shí)踐，在床位規(guī)模、工作人員沒有明顯增加的情況下，門診量由2007年的44萬(wàn)人次升至2011年的79萬(wàn)人次，收容量由2.5萬(wàn)人次升至3.7萬(wàn)人次，手術(shù)量7 000臺(tái)次升至15 000臺(tái)次。雖然設(shè)有干部病房和老年病科，但平均住院日仍由2007年的18.22天下降到2011年的12.29天，定向干預(yù)取得良好效果。子宮肌瘤等部分單病種的平均住院日達(dá)到7.13天，已接近廣州、上海等醫(yī)學(xué)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)先進(jìn)水平行列。

3 討論

在當(dāng)前大部分患者趨于流向大醫(yī)院就醫(yī)的情況下，合理調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度滿足醫(yī)療服務(wù)需求，促進(jìn)公平、合理醫(yī)療，是值得研究和探討的問(wèn)題

在實(shí)踐中感覺到，縮短平均住院日可以降低看病成本，促進(jìn)醫(yī)院減耗增能，意義重大。但是，平均住院日是一個(gè)適度性指標(biāo)，并非最短即最優(yōu)。對(duì)于不同地域、不同醫(yī)院，平均住院日可在一定范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)控優(yōu)化，醫(yī)院可以在普遍公認(rèn)的目標(biāo)值范圍內(nèi)，結(jié)合自身實(shí)際，研究探索優(yōu)化調(diào)控方法，不斷提升醫(yī)療管理效益和質(zhì)量，發(fā)揮醫(yī)療資源的最大效能，滿足廣大軍民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。出院者平均住院日單項(xiàng)指標(biāo)還應(yīng)當(dāng)與術(shù)前平均住院日、三日確診率等質(zhì)量效益指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行綜合考評(píng)，以求更符合醫(yī)學(xué)規(guī)律。同時(shí)，縮短平均住院日還需要如醫(yī)保新農(nóng)合政策的支持、區(qū)域一體化醫(yī)療模式的深化以及社會(huì)公眾的共同努力。

［1］ 徐 俊芬，秦自元，張佳安.平均住院日的適度性研究［J］.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2011，18(3):10 －12.

［2］ 朱 建倩，高 炎 ，吳長(zhǎng)玲.以縮短平均住院日為抓手 提 高醫(yī)院綜合管理效能［J］.中國(guó)醫(yī)院，2011，15(2):52－53.

［3］ 陳 琳.淺談如何有效縮短平均住院日［J］.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2011，18(3):31 －32.

［4］ 羅 濤，吳宇彤，張 建.加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理 縮短平均住院日［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28(11):45 －46.