★ 李敏 許鴻照 (. 南京中醫(yī)藥大學(xué)0 級碩士研究生 南京0046;. 江西省中醫(yī)院 南昌330006 )

本文整理許鴻照老師運(yùn)用中醫(yī)辨證結(jié)合關(guān)節(jié)穿刺術(shù)與康復(fù)鍛煉治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者30例如下，與同道分享。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30 例半月板損傷患者，住院8 例，門診22 例;男20 例，女10 例;年齡16 －42 歲，中位數(shù)30 歲;西醫(yī)診斷為半月板損傷前角型者5 例，后角型者12 例，桶柄型者6 例，橫型者3 例，內(nèi)緣型4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)多數(shù)患者有膝關(guān)節(jié)扭傷史或慢性勞損史。(2)伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)，膝部有彈響聲。(3)受傷當(dāng)時(shí)膝關(guān)節(jié)有撕裂感及響聲，即發(fā)生劇痛，關(guān)節(jié)腫脹，屈伸活動功能障礙。(4)膝關(guān)節(jié)活動痛，以行走和上下樓時(shí)明顯，部分患者可出現(xiàn)膝部打軟腿及絞鎖現(xiàn)象。(5)檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)間隙有壓痛，膝關(guān)節(jié)不能過伸或過屈。(6)體格檢查時(shí)，膝關(guān)節(jié)麥?zhǔn)险髟囼?yàn)與研磨試驗(yàn)呈陽性。(7)MRI 示:膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板軟骨前角或后角出現(xiàn)不同程度的撕裂。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) (1)風(fēng)濕熱型:膝關(guān)節(jié)突然腫脹疼痛、拒按，觸之局部有灼熱感，得涼則舒，伴有口干口渴、心煩不安，尿溲黃，部分患者病側(cè)浮髕試驗(yàn)陽性或弱陽性。舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。(2)瘀血阻滯型:膝關(guān)節(jié)有刺痛，局部腫脹，屈伸不利，肌膚色較暗，按之稍硬，肌膚干燥，舌質(zhì)較暗或有瘀點(diǎn)(斑)、苔薄黃，脈細(xì)澀或沉弦。(3)肝腎虧虛型:病久屢發(fā)膝關(guān)節(jié)酸痛，腰背疼痛，勞累加重下肢乏力，朝輕暮重，股四頭肌多有輕重不同之肌萎縮，步履艱難，常打軟腿，筋脈拘急，屈伸不利，部分患者伴有頭暈耳鳴，顴紅口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

2 方法

2.1 辨證論治

2.1.1 風(fēng)濕熱型 治以清熱利濕、舒經(jīng)活絡(luò)。方選自擬雞蛇湯加減(經(jīng)驗(yàn)方):雞血藤20g，白花蛇舌草15g，腫節(jié)風(fēng)15g，秦艽12g，梔子10g，木瓜12g，骨碎補(bǔ)15g。風(fēng)熱勝加防風(fēng)、連翹、葛根、虎杖;濕勝加漢防己、白術(shù)、澤瀉;濕熱勝加三妙散。

2.1.2 瘀血阻滯型 治以活血散結(jié)，化瘀通絡(luò)。方選活絡(luò)效靈丹加減:當(dāng)歸15g 丹參15g，川芎10g，土鱉10g，白芍10g，熟地15g，制乳香10g，淫羊藿10g。瘀血偏勝者重用當(dāng)歸、丹參、川芎或加制沒藥;偏寒者加桂枝、肉桂、細(xì)辛、延胡索;偏熱者加丹皮、梔子、敗醬草;濕瘀偏勝則合防己黃芪湯。

2.1.3 肝腎虧虛型 治以補(bǔ)腎益肝，強(qiáng)筋健骨。方選六味地黃丸加減:熟地15g，淮山藥15g，山萸肉15g，丹皮10g，澤瀉10g，云茯苓15g。腎陽虧虛偏勝者加骨碎補(bǔ)、淫羊藿、川斷、焦杜仲、地龍;肝陰虧虛偏勝者加枸杞子、女貞子;脾虛濕勝者加桂枝、白術(shù)、扁豆。

2.2 關(guān)節(jié)穿刺

予玻璃酸鈉，每支2mL 膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射，每周1次，5 －6 次為一療程。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應(yīng)有的生理功能。同時(shí)高分子量高濃度高黏彈性的玻璃酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的再生與愈合。

2.3 康復(fù)鍛煉

(1)膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，做直腿抬高鍛煉。(2)可用坐蹬器鍛煉。(3)亦可取1 斤重沙袋，固定在小腿中下段，再進(jìn)行直腿抬高活動，每天2 至3 次，每次抬高活動次數(shù)逐漸增加，遵循循序漸進(jìn)的原則。其作用是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，增加膝關(guān)節(jié)血液供應(yīng)，促進(jìn)損傷的半月板愈合。同時(shí)可增強(qiáng)股四頭肌和小腿三頭肌肌力，有效預(yù)防股四頭肌萎縮，同時(shí)可增加關(guān)節(jié)囊和韌帶的韌性，有利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可以鞏固療效。

3 療效觀察

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:上下樓梯、散步、快走及跑步均正常;休息時(shí)無痛且無壓痛，膝關(guān)節(jié)無腫脹。顯效:上下樓梯感覺稍有不適，散步、快走及跑步均輕度受限;有輕微壓痛，膝關(guān)節(jié)略顯腫脹。好轉(zhuǎn):上下樓梯勉強(qiáng)，散步受限明顯但不退縮，只能行走不能跑步，休息時(shí)痛，浮髕現(xiàn)象顯著。無效:上下樓梯極困難，散步受限重且退縮;休息時(shí)疼痛劇烈伴有明顯的膝關(guān)節(jié)腫脹。

3.2 結(jié)果 30 例半月板損傷患者中痊愈24 例，顯效3 例，有效3 例，總有效率100%。

4 討論

濕性趨下，則見下肢多濕。濕為陰邪，其性重濁，故滯留關(guān)節(jié)。《靈樞·癰疽》曰:“津液和調(diào)，變化而赤為血，以溫肌肉，充皮膚為其津?！薄督饏T要略》曰:“血不利則為水?！边@些論述闡明了津和血的共同生理功能及其同源性和可轉(zhuǎn)化性，許師認(rèn)為正是由于津、血這一特殊而密切的生理病理關(guān)系，水腫和瘀血在臨床上常相伴出現(xiàn)，相互影響。由此可見，瘀血可引起水腫，水腫可加重瘀血，故曰:血水同源。許老在治療半月板損傷的過程中，尤其注意利水祛濕、活血化瘀之法，此法能有效消除水腫，有利于損傷的半月板修復(fù)，祛除病因以治標(biāo)，為治本夯實(shí)基礎(chǔ)。

腎主精，精生髓，骨髓充實(shí)，骨骼強(qiáng)壯，運(yùn)動捷健。肝主筋，筋之功能，依賴于肝血之濡養(yǎng)，肝血充足筋膜得養(yǎng)，關(guān)節(jié)運(yùn)動靈活有力，若肝血虧虛，筋膜失養(yǎng)，則筋力衰退甚至活動不便、屈伸不利?！端貑枴っ}要精微論》曰:“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂府，筋將憊矣。”中醫(yī)藥治病關(guān)鍵在于治病求本。許師認(rèn)為半月板損傷其本在肝腎虧虛，故以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨為治本之法，肝腎調(diào)和，則筋骨強(qiáng)健，可促進(jìn)損傷半月板的修復(fù)與愈合，共達(dá)標(biāo)本兼治之功。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是臨床常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一，屬中醫(yī)學(xué)膝部筋傷疾病。膝關(guān)節(jié)是人體中關(guān)節(jié)面積最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、杠桿作用最強(qiáng)、負(fù)重最多、最容易損傷的關(guān)節(jié)，半月板是其內(nèi)容之一。昔日半月板損傷，多用手術(shù)療法，遠(yuǎn)期易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。許師采用以上療法，癥狀和體征迅速減輕甚至消失，有效的保留和恢復(fù)半月板的生理功能，療效滿意，患者贊譽(yù)，值得同僚參考。

［1］孫樹椿.骨傷名師二十三講［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:256.