段力薩，韓晨光*，李玉明，馮俊敏，徐 磊

(1.武警后勤學院附屬醫(yī)院，天津 300162;2.武警后勤學院，天津 300162;3天津中醫(yī)藥大學，天津 300073)

綜合醫(yī)院重大醫(yī)療糾紛的發(fā)生率不斷攀升，不僅嚴重影響醫(yī)院的正常運營，還直接威脅到醫(yī)務人員的人身安全，頻發(fā)的暴力傷醫(yī)事件給廣大醫(yī)務人員造成很大壓力，在一定程度上阻礙我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展［1］。醫(yī)療糾紛產生的原因涉及醫(yī)療、管理、社會、人文等多個方面，其中因患者心理問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛逐漸受到社會關注。美國綜合醫(yī)院評審國際聯(lián)合委員會(JCI)醫(yī)院評審標準明確指出，患者入院后需對其身體、心理、經濟狀況分別進行初始評估，并將評估結果錄入病歷，進而制定個體化的診療方案。實際情況是，國內大多數(shù)綜合醫(yī)院并不能保證患者在入院后得到及時、有效的心理評估，出現(xiàn)部分非精神科患者在治療期間因心理問題發(fā)生自傷、傷人等情況，與院方產生醫(yī)療糾紛。因此，關注綜合醫(yī)院非精神科患者的心理狀況，能夠幫助醫(yī)務人員有效防范由于患者心理問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

1 非精神科患者常見心理問題

臨床上非精神科患者經常伴隨心理問題，如軀體疾病患者、圍手術期患者、臨終患者、殘障患者等，且與臨床學科聯(lián)系緊密。綜合醫(yī)院非精神科患者常見的心理問題主要涉及以下3個方面:一是心身疾病。廣義上心身疾病包含兩層含義。其一，雖然是心理問題，但患者的癥狀卻表現(xiàn)為軀體不適，如頭暈、頭痛、惡心、胸悶等，即患者到處求醫(yī)，通過系統(tǒng)全面檢查，仍然找不到誘發(fā)上述不適癥狀的生物學因素，此類患者選擇首診的科室多是神經內科、消化內科和內分泌科，但接診醫(yī)師未能及時甄別和判斷。其二，患者雖以軀體疾病為主，但是心理因素在疾病的發(fā)展過程中同樣發(fā)揮著重要作用，直接或間接地影響到軀體疾病的預后轉歸，如長期處于慢性疼痛的患者(癌癥晚期)容易發(fā)展成為抑郁癥、焦慮癥，使治療效果下降。二是軀體疾病。臨床上許多軀體疾病會引發(fā)患者精神癥狀，尤其是神經系統(tǒng)器質性病變、感染、中毒、服用特殊藥物等情況，導致患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙(例如譫妄)等精神異常癥狀。三是患者在臨床診療過程中出現(xiàn)的心理問題。門急診或住院病區(qū)的外部環(huán)境、診療過程，以及醫(yī)患之間的溝通狀況均會影響到患者的心理活動，導致患者產生心理問題。

臨床上容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的心理問題主要有焦慮、抑郁和人格障礙，其中焦慮、抑郁是臨床常見的心理問題，在軀體疾病中出現(xiàn)的比率分別為41%和29%。其一，焦慮癥或焦慮狀態(tài)在人群中極為普遍，也是臨床最為常見的心理問題?；颊咴诮邮苤委熾A段均有可能產生焦慮感，如圍手術期患者、接受放化療的癌癥患者等。適度的焦慮是正常的心理活動，有助于個體適應外界變化，導致焦慮的事件消失后，個體通?；謴偷秸５男睦頎顟B(tài)。若焦慮狀態(tài)長時間不能緩解，就會導致患者身體狀況下降或產生負性、偏激的念頭，如患者疾病久治不愈，長期焦慮不安，便將責任歸咎于醫(yī)師未能盡職盡責，從而產生醫(yī)患矛盾。其二，抑郁癥又被心理學家馬丁.賽里格曼稱之為心靈感冒，每個人在一生中幾乎或多或少會經歷抑郁的折磨。導致抑郁的原因常與遺傳和消極的思維方式緊密聯(lián)系在一起，臨床上較常出現(xiàn)于慢性器質性病變的患者，如癌癥晚期、慢性阻塞性肺疾病、癡呆癥等。由于長期處于疾病狀態(tài)且無有效的治療手段，軀體始終處于病痛的折磨，此時患者極易受到消極思維方式的影響，朝最壞的方向考慮病情的預后轉歸，不再尋求積極的治療方案，生活質量逐漸受損，甚至不能配合醫(yī)師的治療，最終產生自殺念頭或選擇自殺，成為誘發(fā)重大醫(yī)療糾紛的最直接原因。其三，人格障礙可成為醫(yī)療糾紛的誘因，往往表現(xiàn)為一系列粗暴的違反社會規(guī)范的行為。人格障礙主要涉及一些慢性癥狀，包括判斷能力下降、不良的社會關系，以及控制情緒的能力。這類人群在日常社交和工作場所很難維持正常的人際交往，其中偏執(zhí)型人格和反社會型人格容易發(fā)生極端、暴力行為，臨床工作中醫(yī)務人員有時會被此種類型患者糾纏不休，當此類型患者認為治療結果不理想或接受違背個體意愿的治療方式時，常采取極端方式“泄憤”，出現(xiàn)破壞醫(yī)院公共設施、拉條幅、停尸、辱罵醫(yī)務人員等行為，進而引發(fā)重大醫(yī)療糾紛?？梢姡皶r準確判斷并穩(wěn)妥處置患者的心理問題，不僅有助于治療患者的原有疾病，也可防范不必要的醫(yī)療糾紛。

2 醫(yī)療糾紛防范措施

臨床上遇有上述心理問題的非精神科患者時，主診醫(yī)師要注意掌握醫(yī)患溝通的技巧，避免不必要的刺激，給予更多的人文關懷以舒緩患者的情緒狀態(tài)，使其愿意接受醫(yī)師的合理化診療建議［2］。更為重要的是，醫(yī)務人員特別是主診醫(yī)師，要熟練掌握心理評估和監(jiān)測方法，做到及時準確判斷患者的心理狀態(tài)并給予妥善解決方案，以有效防范醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。

2.1 心理健康教育與知識普及 醫(yī)院應定期組織全院醫(yī)務人員參加心理學知識宣傳教育活動，通過專題培訓使臨床醫(yī)師掌握基本的心理學常識，能夠識別常見的心理問題。同時，向患者提供心理健康教育服務，幫助其在診療過程中保持良好的心態(tài)，針對心理問題明顯的患者應及時進行心理危機干預。

2.2 入院評估 臨床上部分非精神科患者在入院前已經存在心理問題。心理問題可能是長期存在也可能由新發(fā)疾病造成，為避免漏診，應在患者入院后(需要緊急醫(yī)療處理除外)對其心理狀況進行初步評估，可采取詢問或量表兩種方式進行。詢問即醫(yī)師在采集病史的過程中與患者交談，對其心理狀態(tài)作初步評價，一旦懷疑患者可能存在心理問題，應合理選擇量表作進一步評估。

2.3 常態(tài)監(jiān)測 心理是一個動態(tài)的過程，住院期間患者的心理狀態(tài)始終處于變化之中。疾病的長期折磨、過高的期望值、診療操作造成的軀體疼痛等都會對患者的心理產生一定影響。醫(yī)務人員應特別關注住院患者精神狀態(tài)的動態(tài)變化以及家屬的實時反饋，靈活使用心理測量工具(如心理量表)。心理測量可以反映一個人的能力、興趣、心理狀況等，臨床上可以使用心理健康量表和人格量表評估患者的心理健康狀況和人格特征。測量前主診醫(yī)師應根據(jù)患者表現(xiàn)出的主要心理癥狀選擇合適的量表，例如當患者表現(xiàn)為情緒低落、睡眠質量下降、對事物的興趣降低時，應使用能夠測量抑郁狀態(tài)的量表。施測時必須由經過專門培訓的醫(yī)務人員指導患者完成量表填寫，以期獲得相對可靠的結果。準確使用心理量表能夠幫助醫(yī)務人員對患者的心理狀態(tài)進行相對量化的評估，指導醫(yī)師采用恰當?shù)姆绞浇鉀Q患者心理問題，即選擇繼續(xù)留觀還是轉介精神科治療。

2.4 心理治療 部分非精神科患者需要接受心理干預時，主診醫(yī)師應積極配合心理醫(yī)師施以干預措施，如采取心理咨詢或藥物治療。對于心理狀況嚴重以致不能接受常規(guī)治療的患者，應及時轉介至精神科接受專科治療。

2.4.1 心理咨詢 非精神科患者心理問題的性質和嚴重程度直接決定咨詢的方式，如一對一的心理咨詢，具有同質性成員的團體輔導(如糖尿病互助組、乳癌互助組等)。當患者的心理問題未明顯影響到原有疾病的診療時，應以治療軀體疾病為主，且在征得患者及家屬(或其監(jiān)護人)知情同意的前提下，方可輔以心理咨詢。咨詢通常在完成主要的臨床治療且患者身體狀況允許的狀態(tài)下進行，具體時間由主診醫(yī)師與心理醫(yī)師共同商定，根據(jù)患者的心身特點制定規(guī)范合理的治療方案，注意遵循保密原則和知情同意原則，避免雙重關系［3］。

2.4.2 藥物治療 藥物干預主要是針對心理問題較為嚴重以致影響原有疾病診療的患者，如患有抑郁癥存在自殺傾向的非精神科患者。多數(shù)患者對藥物相對敏感，但不排除因藥物控制不明顯而出現(xiàn)患者傷人或自傷行為，故主診醫(yī)師應特別注意患者服藥后的心理狀況是否惡化。用藥前需向患者家屬說明原因，征得其書面知情同意方可施治。藥物治療過程中，醫(yī)患雙方密切配合，對患者實施24小時監(jiān)控和保護，充分尊重患者的人格與尊嚴，做到行使醫(yī)師干涉權與尊重患者自主權相結合，醫(yī)學人道主義與約束性保護相結合，自主知情同意與監(jiān)護人同意相結合，以維護患者的切身利益［4］。

需要引起重視的是，臨床就診的非精神科患者中不乏存在嚴重心理問題的個體，常常成為綜合醫(yī)院重大醫(yī)療糾紛的隱患，該現(xiàn)象在各大綜合醫(yī)院不為鮮見。一是嚴重情緒問題的患者缺乏自知能力和控制情緒的能力，常出現(xiàn)自傷或傷人行為;二是伴有人格障礙的患者尤其是偏執(zhí)型、反社會型人格的個體，即使遇到很小的挫折便有可能引發(fā)強烈的不滿和憤怒，表現(xiàn)為不明是非、蠻不講理;三是抑郁癥患者實施自殺行為。嚴重心理問題的非精神科患者雖占很小的比率，但引發(fā)的醫(yī)療糾紛性質較為惡劣，絕大多數(shù)為重大醫(yī)療糾紛，負面影響大，現(xiàn)場處置相對困難［5］。遇有此類患者時，主診醫(yī)師要立即上報醫(yī)院安全保衛(wèi)和醫(yī)政部門，及時穩(wěn)妥地將患者轉介至精神?？平邮芤?guī)范治療，以有效防范暴力傷醫(yī)事件發(fā)生。

綜上，綜合醫(yī)院中非精神科患者因心理問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛不容忽視，常反映了患者心理訴求的不滿，這種不滿可能源于病理性的，也可能來自復雜的客觀事件?；诖?，主診醫(yī)師應當從患者入院接受檢查、治療開始，就要將個體的生物學因素和心理因素作為一個整體進行全面觀察和綜合判斷，將生物－心理－社會醫(yī)學模式貫穿于整個醫(yī)療服務鏈中，既有助于非精神科患者軀體疾病的康復，也有利于防范不必要的醫(yī)療糾紛。

［1］ 李玉超，朱孟軍，孫金海，等.科賽沖突理論對醫(yī)療糾紛的啟示［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(4):363－365.

［2］ 胡文華，張金鳳，張永利.用人文關懷化解醫(yī)患作為不同利益主體的矛盾沖突［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(1):134－135.

［3］ 楊 燦，朱志先，王惠玲，等.心理咨詢與心理治療中的倫理問題探討［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(4):524－525.

［4］ 江 歡，李義庭.關于精神疾病患者醫(yī)療倫理原則的思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2012，25(5):547－548.

［5］ 趙錫濤.重點醫(yī)患糾紛調處的策略［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(1):25－26.