袁江帆，陳 偉，陳秀麗，劉詩卉，張 鵬，劉紅雷

(北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，北京 100035)

在醫(yī)療實(shí)踐中，相當(dāng)比例的醫(yī)療損害糾紛不是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯或者過失導(dǎo)致?；颊咴谠馐芊轻t(yī)療過失導(dǎo)致的醫(yī)療損害后，如果醫(yī)院方無過錯，而要患者自行承擔(dān)風(fēng)險，為患者不能接受。而目前我國對無醫(yī)療過失導(dǎo)致醫(yī)療損害沒有相應(yīng)的救濟(jì)途徑?；挤綖榱说玫劫r償，就只能強(qiáng)調(diào)醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯，糾纏于醫(yī)院，惡化醫(yī)患關(guān)系，激化醫(yī)患矛盾。強(qiáng)制推行的醫(yī)療責(zé)任險是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中存在過失、過錯或者醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故給予患者補(bǔ)償或者賠償?shù)囊环N醫(yī)療糾紛解決方式。我國針對無過錯所致的醫(yī)療損害補(bǔ)償機(jī)制還未建立和健全，構(gòu)建契合我國實(shí)際的、有效地、科學(xué)合理的無過錯所致的醫(yī)療損害補(bǔ)償機(jī)制，是一項(xiàng)非常重要和迫切的任務(wù)［1］。無過錯醫(yī)療損害中約半數(shù)以上由手術(shù)風(fēng)險引起，針對手術(shù)風(fēng)險沒有成熟的分擔(dān)機(jī)制。從我國建立手術(shù)意外保險制度的可能性進(jìn)行分析，一方面，能達(dá)到一般保險制度對風(fēng)險、事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康?另一方面，通過推行手術(shù)意外險，全方位提高全社會人員的醫(yī)療意外風(fēng)險意識，從根本上極大程度轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險。

1 國外無過錯行為損害補(bǔ)償方式［2］

1.1 新西蘭 1 972年，新西蘭頒布《意外事故補(bǔ)償法》，在新西蘭領(lǐng)域中的任何人，無論因醫(yī)療缺陷、產(chǎn)品缺陷或者醫(yī)療意外受損，都可以從國家設(shè)立的意外事故補(bǔ)償委員會獲得一筆補(bǔ)償，遭受損失者無需向法院起訴，也無需適用侵權(quán)責(zé)任法。新西蘭這項(xiàng)創(chuàng)舉實(shí)質(zhì)上是損失社會化承擔(dān)的一種形式，其意外損失由社會人員分擔(dān)，其經(jīng)費(fèi)來自于國庫——納稅人繳納的稅款。這種國家補(bǔ)償機(jī)制，無疑有利于受害人及時獲得賠償，減少訴訟情況下不得不付出的經(jīng)濟(jì)成本。

1.2 瑞典 瑞典的患者賠償保險制度建立于1975年。在此之前，醫(yī)療糾紛的責(zé)任認(rèn)定適用于瑞典的侵權(quán)責(zé)任法，患者必須證明醫(yī)師存在過失，且過失與損害之間存在因果關(guān)系才能獲得理賠。事實(shí)上，醫(yī)療過失的存在對患者非常困難，造成患者權(quán)利救濟(jì)的嚴(yán)重不足。為了對受到醫(yī)療損害的患者提供更為充分的救濟(jì)，瑞典政府于1975年推行自愿性醫(yī)療傷害保險制度“患者賠償保險”(patient Compensition Insurance)，由坎納斯人壽為核心的九家私人保險公司組成保險公司協(xié)會擔(dān)任保險人，所有在公立醫(yī)院就醫(yī)的患者為被保險人，保險事故為醫(yī)療傷害;如果患者在公立醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生損害，不論醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在損失，患者賠償保險均會給予賠償。

1.3 美國 20世紀(jì)70年和80年代，美國先后發(fā)生過兩次醫(yī)療責(zé)任保險危機(jī)。患者對醫(yī)師提出的訴訟案件大量增加，法院判決賠償?shù)慕痤~也大幅度提高，這直接導(dǎo)致醫(yī)師責(zé)任保險費(fèi)用上漲。很多高風(fēng)險執(zhí)業(yè)的醫(yī)師難以負(fù)擔(dān)巨額的保險費(fèi)不得不放棄執(zhí)業(yè)，一些保險公司也聲明退出醫(yī)療責(zé)任保險市場。在此情況下，社會各界逐漸認(rèn)識到，以傳統(tǒng)的侵權(quán)責(zé)任法和醫(yī)療責(zé)任保險制度應(yīng)對醫(yī)療傷害和醫(yī)療糾紛的局限性，并希望探討有效危機(jī)化解方法。在此情況下，學(xué)者紛紛提出用無過錯責(zé)任替代傳統(tǒng)的侵權(quán)責(zé)任法，解決醫(yī)療損害賠償?shù)膯栴}，即認(rèn)定醫(yī)療責(zé)任不應(yīng)以患者證明醫(yī)務(wù)人員的過失為要件，其只需證明存在受到醫(yī)療損害的事實(shí)、受到醫(yī)療損害達(dá)到法定的程度，即應(yīng)獲得賠償。

1.4 法國 2002年3月4日法國出臺《患者權(quán)利和衛(wèi)生系統(tǒng)質(zhì)量法》，該法將醫(yī)療損害事件區(qū)分為不同的救濟(jì)方式。對于醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療過錯導(dǎo)致的醫(yī)療損害事件，采取過錯責(zé)任原則，患者只有在證明醫(yī)方存在過失的情況下才能追究責(zé)任，并主要借助醫(yī)療責(zé)任保險進(jìn)行賠償，對于非因醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員的過失導(dǎo)致，而是由于單純的醫(yī)療風(fēng)險的醫(yī)療事故如院內(nèi)感染、無過錯輸血、麻醉意外等，建立以國家賠償為基礎(chǔ)的醫(yī)療事故損害賠償基金，授權(quán)特定組織——醫(yī)療事故國家賠償辦公室在醫(yī)療民事責(zé)任不成立的基礎(chǔ)，對受害人單純因醫(yī)療風(fēng)險引起的損害進(jìn)行賠償。

2 我國各類醫(yī)療意外險運(yùn)行方式概述

無過錯的醫(yī)療行為所致患者醫(yī)療損害具有客觀性、普遍性、損害嚴(yán)重性、無可歸責(zé)性等特點(diǎn)。鑒于這些特點(diǎn)，我國各地區(qū)政府無過錯醫(yī)療損害救濟(jì)上曾經(jīng)做出過初步試點(diǎn)。最具特色的就是各地出臺的醫(yī)療意外險、手術(shù)意外險、麻醉意外險。廣西壯族自治區(qū)1988年曾經(jīng)開展過醫(yī)療意外保險的試點(diǎn)，這是全國最早開展手術(shù)意外保險的地區(qū)，深圳市在20世紀(jì)90年代初在部分醫(yī)院實(shí)行過手術(shù)平安保險、住院安心保險、母嬰平安保險等單項(xiàng)保險。2000年5月平安保險公司在南京、上海等全國16個城市正式推出“個人住院安心保險”，保險內(nèi)容包括了一般住院意外保險、器官移植保險、手術(shù)意外保險等。由于政府推動力度不夠，再加上條款不適合醫(yī)患雙方、索賠無力等情況，許多地方的試點(diǎn)往往無疾而終，即使保留，也是慘淡經(jīng)營。再加上鑒于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員利用工作便利，幫助保險公司宣傳、推銷和代售麻醉意外險，并從中獲利，損害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象，2008年12月2日衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險等保險產(chǎn)品的通知》，嚴(yán)禁在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)推銷保險，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得通過醫(yī)療服務(wù)宣傳、推銷和代售保險產(chǎn)品，這使得醫(yī)療意外險、麻醉意外險、手術(shù)意外險在我國的推行和推廣工作更顯得舉步維艱。

3 手術(shù)意外險的特點(diǎn)分析

3.1 無需經(jīng)過責(zé)任認(rèn)定無需鑒定 只要出現(xiàn)醫(yī)療意外患者就可獲補(bǔ)償 與醫(yī)療責(zé)任保險由醫(yī)院和醫(yī)師投保不同，手術(shù)意外險同時向醫(yī)院、手術(shù)醫(yī)師和患者三方承保，保險責(zé)任則包含所有因手術(shù)意外造成的死亡、殘疾和手術(shù)并發(fā)癥。作為醫(yī)責(zé)險的補(bǔ)充，手術(shù)意外險在補(bǔ)償程序上繞過“醫(yī)療責(zé)任”的認(rèn)定，即一旦手術(shù)出現(xiàn)意外并造成患者出現(xiàn)死亡、殘疾或并發(fā)癥，患者不認(rèn)為是醫(yī)師或醫(yī)院的責(zé)任，即持公安局出具的死亡鑒定或傷殘鑒定，或醫(yī)師開具的手術(shù)并發(fā)癥證明，投保的患者或家屬均可以直接申請從保險公司得到補(bǔ)償［3］。

3.2 并發(fā)癥、手術(shù)意外等高風(fēng)險不良后果被納入補(bǔ)償內(nèi)容 平安財險“手術(shù)意外保險”的保險項(xiàng)目按手術(shù)科室和項(xiàng)目設(shè)置，共分顱腦外科、眼科、耳鼻喉科、心胸外科、婦產(chǎn)科等9個科，選擇各科常見的、風(fēng)險較大的手術(shù)項(xiàng)目為主，分為100多個保險項(xiàng)目。目前，手術(shù)意外險共100多保險項(xiàng)目。項(xiàng)目費(fèi)率的設(shè)置則根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險高低細(xì)分為12級，各保險項(xiàng)目按不同的手術(shù)風(fēng)險情況歸應(yīng)到不同的費(fèi)率級別。例如風(fēng)險性較高的胰頭癌切除手術(shù)定為12級，費(fèi)率也較高。風(fēng)險性較低的扁桃體切除手術(shù)定為1級，費(fèi)率相應(yīng)低很多。在手術(shù)意外險中，患者因手術(shù)意外而發(fā)生的并發(fā)癥也被明確列入保險責(zé)任并納入補(bǔ)償內(nèi)容。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率常常是死亡發(fā)生率幾倍甚至是十幾倍。手術(shù)意外險規(guī)定，死亡賠付按保額全額給付，傷殘及并發(fā)癥按相應(yīng)等級比例賠付。出于實(shí)際考慮，手術(shù)意外險特別提出，對四肢癱瘓但意識清楚的患者將給予高額(3倍)賠付。

4 現(xiàn)階段我國推廣手術(shù)意外險具有重要意義

4.1 增強(qiáng)了全社會醫(yī)療風(fēng)險意識 全社會應(yīng)該樹立醫(yī)療有風(fēng)險的意識，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療意外的發(fā)生率并不比發(fā)生交通意外率低。我國多數(shù)旅客在乘坐飛機(jī)、輪船等交通工具時都會主動購買交通意外保險［4］，這說明對于乘坐交通工具有風(fēng)險這一理念已經(jīng)深入人心，但是全社會對疾病的風(fēng)險和醫(yī)療的風(fēng)險認(rèn)識還不夠，所以最終導(dǎo)致醫(yī)患之間磨擦不斷。保險的推廣能對患者進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險提示，在社會上逐漸樹立起對醫(yī)學(xué)的正確認(rèn)識，長期來說對化解醫(yī)患糾紛有積極作用。

4.2 加大對患者的保障力度 分擔(dān)醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的壓力 根據(jù)保險精算顯示，在北京一家三甲醫(yī)院能收到的年平均保費(fèi)規(guī)模大約在600萬～1 000萬元，按照60%的賠付率計(jì)，患者可得到的賠款規(guī)模達(dá)到360萬～600萬元。有了醫(yī)療意外險作為醫(yī)療責(zé)任險的補(bǔ)充，其將使醫(yī)患雙方在面對醫(yī)療風(fēng)險時，患者在一定程度上得到補(bǔ)償，這樣一方面加大了對患者的保障力度，同時緩沖了患者對醫(yī)院的責(zé)任追究，更能分擔(dān)醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的壓力［5］。

4.3 為醫(yī)務(wù)人員減壓 醫(yī)院通過有效推廣手術(shù)意外險，能夠充分起到為醫(yī)務(wù)人員減壓的作用，使醫(yī)務(wù)人員能將有限的精力投入到高、精、尖技術(shù)的鉆研中去，不斷提高診療水平和診療手段，為更多的患者謀取利益。

4.4 分擔(dān)風(fēng)險 醫(yī)患磨擦?xí)闺p方都受到傷害，醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益都應(yīng)受到保護(hù)才能有利于維護(hù)社會的正義、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展。對于醫(yī)療事故和差錯，可以通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員購買醫(yī)療責(zé)任保險的方式轉(zhuǎn)移;純粹的醫(yī)療意外可以通過患者購買意外保險的方式轉(zhuǎn)移，這種機(jī)制是符合中國國情的。這也被認(rèn)為是推進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一種迂回手段。

5 現(xiàn)階段我國推廣手術(shù)意外險面臨的難題

我國醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)患間信任缺失，醫(yī)患矛盾日益激化，雖然手術(shù)意外保險是一種很好的醫(yī)療風(fēng)險分散方式;但是，從目前情況看，手術(shù)意外保險運(yùn)行情況不佳，患者投保積極性不高，保險公司承保的積極性也不高，這樣一個保險產(chǎn)品幾近成為“雞肋”。

5.1 手術(shù)意外險的付費(fèi)方 患方還是醫(yī)方 手術(shù)意外險的付費(fèi)方式主要有兩種，醫(yī)方付費(fèi)或者患方付費(fèi)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為醫(yī)方購買醫(yī)療責(zé)任險，患方自行購買醫(yī)療意外險;如果全由醫(yī)方購買醫(yī)療責(zé)任險和醫(yī)療意外險不符合現(xiàn)階段我國國情。首先，根據(jù)我國目前情況，將所有醫(yī)療風(fēng)險都放在醫(yī)方身上，會加大醫(yī)方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從長遠(yuǎn)說不利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。其次，手術(shù)意外險完全由醫(yī)方購買不能提高患者的醫(yī)療風(fēng)險意識，不能完全起到醫(yī)療意外險的作用。綜前所述，普及和推廣手術(shù)意外險的一個重要目的就是要提高醫(yī)、患雙方的醫(yī)療風(fēng)險意識，特別是患方的醫(yī)療風(fēng)險意識，若手術(shù)意外險也由醫(yī)方購買，可能就減少了手術(shù)風(fēng)險教育普及環(huán)節(jié)，無法減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療活動的壓力，從根本上不利于醫(yī)療糾紛的解決，醫(yī)療風(fēng)險的轉(zhuǎn)移。再次，手術(shù)意外險完全由醫(yī)方購買違背了保險的利益原則。保險利益是保險法的一項(xiàng)重要原則。保險利益原則作為《保險法》的一項(xiàng)基本原則，可以減少道德風(fēng)險的發(fā)生。保險利益原則要求投保人或被保險人對保險標(biāo)的具有保險利益，保險人的賠付以被保險人遭受損失為前提，這就可以防止投保人或被保險人放任或促使其不具有保險利益的保險標(biāo)的發(fā)生保險事故，以謀取保險賠償。

5.2 目前的手術(shù)意外保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)不能完全符合市場需求 不能完全順應(yīng)醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險特點(diǎn) 我國手術(shù)意外險還處于發(fā)展初期，缺乏風(fēng)險控制信息的數(shù)據(jù)積累，因而無法為保險公司保險費(fèi)的準(zhǔn)確厘定提供有效的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。我國手術(shù)意外險普遍存在保險費(fèi)確定單一、計(jì)算方式不合理、保障額度不足、保障額度不足、無法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)等問題。第一，保險公司認(rèn)為現(xiàn)行收取的保費(fèi)有限，賠付率已在保險業(yè)業(yè)務(wù)經(jīng)營盈虧臨界值，難以增加賠償費(fèi)用比例;第二，由于多數(shù)意外險規(guī)定，只有死亡或者重度殘疾的醫(yī)療后果才能獲得賠償，所以購買保險的患者認(rèn)為賠償?shù)停荒苓_(dá)到分散風(fēng)險的目的。第三，雖然手術(shù)意外險保險費(fèi)設(shè)計(jì)者竭盡全力，力圖在厘定保費(fèi)時凸顯不同診療項(xiàng)目風(fēng)險的差異性，但是仍然存在險種單一、不能涵蓋所有醫(yī)療風(fēng)險的情況。

［1］ 韓紅星，黃美良.“風(fēng)險醫(yī)療”的概念、特點(diǎn)及在實(shí)踐中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，18(6):157 －158.

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［3］ 張贊寧.區(qū)分醫(yī)療事故責(zé)任與醫(yī)療風(fēng)險的承擔(dān)［J］.醫(yī)院院長論壇.2008，5(4):19 －23.

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［5］ 王耀晟，陳曉曙.我國商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險現(xiàn)狀及發(fā)展途徑探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(3):236 －237.