★ 常立杰 胡珂 (.江西中醫(yī)學(xué)院00級(jí)碩士研究生 南昌330006;.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006)

便秘，《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之為“大便難”、“后不利”，認(rèn)為其發(fā)病與脾胃受寒、腸中積熱有關(guān);《傷寒論》稱(chēng)便秘為“不大便”、“大便硬”、“陽(yáng)結(jié)”、“陰結(jié)”、“不更衣”、“谷氣不行”等，而歷代醫(yī)家亦多從氣、血、陰、陽(yáng)及臟腑論治，病因多分為腑實(shí)內(nèi)結(jié)(胃腸積熱)、腸道氣滯、(氣血陰陽(yáng)津液)虧虛型便秘及陰寒凝滯等幾方面。然臨床中亦尚有上述諸情之外，亦非寒熱虛實(shí)可辨之便秘證型，筆者試就從三焦辨治此型便秘論述如下，以饗同道。

1 對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·六十六難》曰:“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”《中藏經(jīng)》亦曰:“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之腑，總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也?！背浞终f(shuō)明三焦是氣機(jī)升降出入的通道。人體一身之氣，亦經(jīng)三焦輸布五臟六腑，充沛全身，布達(dá)環(huán)周，發(fā)揮功能。針對(duì)三焦具體所指，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦。滲而俱下。濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！敝赋錾辖剐骞戎?，若霧露之溉;中焦如漚，腐熟運(yùn)化，升清降濁;下焦如瀆，出而不入。

因此，若上焦得宣，中焦得疏，下焦得潤(rùn)，則三焦通暢，臟腑調(diào)和，陰陽(yáng)平衡。正如《中藏經(jīng)》曰:“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也。”

2 三焦與便秘

三焦是一身氣機(jī)運(yùn)行通道，通過(guò)調(diào)節(jié)氣機(jī)升降運(yùn)行，助水谷運(yùn)化，而布達(dá)氣血津液，榮養(yǎng)周身。同時(shí)，《素問(wèn)·舉痛論》指出“百病生于氣也”，張景岳亦曰:“氣之為用，無(wú)所不至，一有不調(diào)，則無(wú)所不病?！薄端貑?wèn)·六微旨大論》曰:“升降出入，無(wú)器不有。非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。出入廢，則神機(jī)化滅;升降息，則氣立孤危?！薄兜は姆ā吩?“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉?！笨梢?jiàn)三焦與人體生理、病理密切相關(guān)。針對(duì)三焦與消化道關(guān)系的論述，《難經(jīng)·三十一難》則更是指出“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，可見(jiàn)三焦包括消化道，亦或包含了消化道的功能。同時(shí)，在便秘成因上，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。平居之人，五臟之氣，貴乎平順，陰陽(yáng)二氣，貴乎不偏，然后精液流通，腸胃益潤(rùn)，則傳送如經(jīng)矣。攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運(yùn)掉不行，于是乎壅結(jié)與腸胃之間，遂成五秘之患?！薄峨s病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》曰:“肺氣壅蔽，不能下降大腸，而諸氣之道路因以閉塞，噫逆泛滿(mǎn)，此又由氣失升降之常者也?！薄吨T病源候論·大便病諸候》亦曰:“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也。胃為水谷之海，水谷之精化為營(yíng)衛(wèi)，其糟粕行之于大腸以出也。五臟三焦既不調(diào)和，冷熱壅澀，結(jié)在腸胃之間，其腸胃本實(shí)，而又為冷熱之氣所并，結(jié)聚不宣，故令大便難也”、“大便不通者，由三焦、五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也。”《石室密錄·大便秘結(jié)》曰:“大便秘結(jié)，人以為大腸燥甚，誰(shuí)知是肺氣燥乎?肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！?/p>

此外，《傷寒論》第230條曰:“陽(yáng)明病，脅下硬滿(mǎn)，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”可見(jiàn)中焦肝脾氣機(jī)樞紐不利，影響上焦肺通調(diào)水道、輸布津液之職，導(dǎo)致肺氣壅蔽，不能下降大腸，而三焦諸氣之道路因以閉塞，噫逆泛滿(mǎn)，腸腑氣壅，便秘難行。此條文又乃是對(duì)從三焦辨治便秘的經(jīng)典詮釋。

由此可見(jiàn)，便秘的形成與三焦不和，氣機(jī)壅滯，升降失常緊密相關(guān)。

3 從三焦論治便秘的適宜證型

陳修園針對(duì)仲景《傷寒論》第230條從三焦論治便秘采用小柴胡湯的初衷亦有如下論述，《傷寒論淺注·辨陽(yáng)明病脈證》曰:“夫陽(yáng)明之氣由下而上，由內(nèi)而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不藉少陽(yáng)之樞。今陽(yáng)明病，脅下硬滿(mǎn)，不得由樞以出也。不得由樞以出，遂致三焦相混，內(nèi)外不通矣。下焦不通，津液不下，而為不大便;中焦不治，胃氣不和，而為嘔;上焦不通，火郁于上，其舌上必現(xiàn)有白苔者，可與小柴胡湯調(diào)和三焦之氣。俾上焦得通，而白苔去，津液得下而大便利，胃氣因和而嘔止，三焦通暢，氣相旋轉(zhuǎn)，身濈然汗出而解也。此言小柴胡湯不特達(dá)陽(yáng)明之氣于外，更能調(diào)和上下之氣，流通內(nèi)外之津液也。”可見(jiàn)，仲景第230條雖以“陽(yáng)明病”冠首，但其“脅下硬滿(mǎn)”、“而嘔”亦可謂少陽(yáng)之證未罷，結(jié)合第229條之“大便溏，小便自可”又可知其證乃陽(yáng)明腑實(shí)未甚;結(jié)合“舌上白苔”可知其證陽(yáng)明里熱亦不甚。

再據(jù)三焦為氣血運(yùn)行通道，筆者認(rèn)為從三焦論治便秘適宜那些辨證寒熱之象不明顯，或微有郁熱，主證為肝郁氣滯型，即除便秘癥狀外，次癥多見(jiàn)腸鳴矢氣，噯氣頻作，煩躁易怒或郁郁寡歡，納食減少，舌質(zhì)淡紅、苔薄白或可微膩，舌體或可略發(fā)胖，脈象以弦為主等。

4 病案舉例

熊某某，女，53歲，無(wú)業(yè)，家庭婦女，2012年6月初診。平素?zé)┰暌准保?年前兒子結(jié)婚后，因經(jīng)常與兒媳為瑣事矛盾糾紛，后出現(xiàn)大便秘結(jié)。初診時(shí)癥見(jiàn)大便秘結(jié)，3－4日一行，質(zhì)偏干，量可，常有解不盡感，脘腹脹滿(mǎn)不適，拒按，矢氣緩，并在情緒激動(dòng)時(shí)更甚，噯氣、泛酸，納食欠佳，夜寐尚可，小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅體略胖、苔薄黃白，脈弦。電子結(jié)腸鏡示:結(jié)腸、直腸粘膜未見(jiàn)明顯異常;上腹部彩超結(jié)果提示:肝、膽、脾、胰未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷為功能性便秘;中醫(yī)診斷為便秘(肝郁氣滯型)，其病位為肝、脾、大腸。處方以小柴胡湯(柴胡15g、黃芩10g、法半夏10g、黨參10g、生姜 6g、大棗 8g、炙甘草 6g)加枳殼 10g、白芍 10g、杏仁 15g、郁金 10g、玫瑰花 10g、烏賊骨15g、谷芽15g、麥芽15g。水煎服，日1劑，分2次服。連用半月，大便2日一行，偶有脘腹脹滿(mǎn)，噯氣、泛酸基本消失，納食增，后去烏賊骨繼用半月調(diào)理三焦氣機(jī)，隨訪1個(gè)月，病情無(wú)復(fù)發(fā)。

方解:患者乃中年女性，因情志不暢，素體氣機(jī)郁滯明顯，三焦不利，津液不布，腸道干澀，燥屎內(nèi)結(jié)，便秘成焉。今予小柴胡湯為主方，方中柴胡味苦微寒，疏解少陽(yáng);黃芩味重苦寒，清少陽(yáng)郁熱;柴芩合用于中焦，外透內(nèi)泄。法半夏、生姜味辛苦溫燥，與柴芩一寒一熱，開(kāi)散通泄并行。黨參、炙甘草、大棗益氣和中，健旺中土，并合“土得木而達(dá)”之意。杏仁味甘苦溫，入肺、大腸經(jīng)，下氣潤(rùn)腸，枳殼、白芍暗合四逆散之意理氣消痞。郁金、玫瑰花疏肝解郁，谷、麥芽健胃消食。上述諸藥，寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，通達(dá)上下，共奏疏利三焦、行氣通便之功。

5 小結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為，三焦功能失司與便秘(尤其是肝郁氣滯型)形成關(guān)系密切，通過(guò)調(diào)治三焦氣機(jī)轉(zhuǎn)樞，使上焦得宣、中焦得疏、下焦得潤(rùn)，氣機(jī)和暢，正合仲景“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之旨，便秘而除焉。