陸若琳,指導(dǎo):徐蓉娟

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科,上海 200032）

徐蓉娟教授出身中醫(yī)世家,是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)科教授、博士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師,內(nèi)分泌代謝科創(chuàng)辦人和學(xué)科帶頭人,擅長以中醫(yī)為主,中西醫(yī)結(jié)合診治各種內(nèi)分泌代謝疾病。筆者有幸?guī)煆男烊鼐昀蠋?并得其教誨,現(xiàn)舉其驗(yàn)案介紹如下。

1 病案舉例

孫某,女,36歲。2009年11月26日初診。因自覺頸脹1月余就診。患者于1997年發(fā)現(xiàn)患甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,經(jīng)治療后甲狀腺功能指標(biāo)已恢復(fù)正常。期間甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)反復(fù)發(fā)作。2009年10月初覺頸部明顯脹滿感,11月13日外院查甲狀腺功能:FT3 4.2 PMOL/L,FT4 16.5 PMOL/L,TSH 0.73 MIU/L,TPOAb 1 300（<60 IU/ML）,TgAb 109.4（<60 IU/ML）,確診為橋本甲狀腺炎?？滔?自覺頸部脹滿,神疲乏力,無浮腫,月經(jīng)量少,納食一般,大便溏薄,每日一行,寐安。查體:甲狀腺Ⅱ度腫大,峽部明顯。心率72次/min,律齊。舌淡紅,舌邊有齒痕,苔白膩,脈濡細(xì)。中醫(yī)診斷:癭?。ㄆ馓撊?痰瘀互結(jié)）。西醫(yī)診斷:橋本甲狀腺炎。治則:健脾理氣,化痰祛瘀。方藥:四君子湯合二陳湯加減。黃芪15 g,靈芝15 g,茯苓30 g,太子參15 g,蒼術(shù) 12 g,半夏 9 g,陳皮 9 g,砂仁 6 g,白芥子15 g,炙鱉甲 9 g,象貝母12 g,澤瀉15 g,丹參 15 g,麥冬12 g,五味子9 g。14劑（1劑/d,水煎300 mL,分早晚2次餐后服用）。醫(yī)囑:保持心情舒暢,忌海鮮,忌碘鹽。2009年12月12日2診:服藥后精神較前好轉(zhuǎn),納香,自汗、甲狀腺峽部腫大改善,舌淡紅,舌邊有齒痕,苔薄白膩,脈濡細(xì)。上方改黃芪21 g,加煅龍骨、煅牡蠣各30 g,14劑。2010年1月4日3診:甲狀腺峽部腫大如前,微微自汗,略有急躁,舌淡紅,苔薄白微膩,脈細(xì)。上方去澤瀉、丹參,改黃芪30 g,加柴胡9 g,郁金9 g。18劑。2010年1月21日4診:精神佳,情志暢,甲狀腺峽部腫大較前縮小,二便調(diào),夜寐安,苔脈如前。前方14劑。2010年2月4日5診:甲狀腺腫大明顯改善,膩苔已化。上方去蒼術(shù)、砂仁,加薏苡仁30 g,改太子參30 g。14劑。

后患者一直服用吾師中藥調(diào)理3年,現(xiàn)諸癥好轉(zhuǎn),查體:甲狀腺Ⅰ度腫大。甲狀腺抗體指標(biāo)逐漸下降。2010年5月 14日 6診:查TPOAb130 IU/ML（0-34）,TgAb82.11 IU/ML（0-115）,FT3 3.66PMOL/L（3.2-6.8）,FT4 17.81PMOL/L（12-22）,TSH 1.04MIU/L（0.27-4.2）。

2 結(jié)論

橋本甲狀腺炎（HT）是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,多見于女性。本病起病隱匿,進(jìn)展緩慢,甲狀腺多呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大,尤其是峽部,質(zhì)地較韌。隨著病程延長,50%以上的橋本甲狀腺炎會(huì)合并出現(xiàn)甲狀腺功能減退。甲狀腺自身抗體血清TPOAb和TgAb陽性滴度明顯升高是診斷本病的重要依據(jù)。根據(jù)甲狀腺破壞的程度可分3期,早期僅有甲狀腺自身抗體陽性,甲狀腺功能正常,以后發(fā)展為亞臨床甲狀腺機(jī)能減退,最后表現(xiàn)為臨床甲狀腺機(jī)能減退。部分患者表現(xiàn)為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)與甲狀腺機(jī)能減退交替的病程。[1]

根據(jù)本病甲狀腺彌漫性無痛性腫大,及后期因病程日久出現(xiàn)脾腎虧虛、命門火衰證候可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”“虛勞”“心悸”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為該病與先天稟賦不足,后天調(diào)攝失當(dāng),情志內(nèi)傷、飲食水土有關(guān)。沈金鰲認(rèn)為乃因“氣血凝滯”,宗“結(jié)者散之”治則,以活血軟堅(jiān)之法治之。西醫(yī)目前尚無針對(duì)病因的治療方法,主要是提倡低碘飲食,有報(bào)道硒可降低甲狀腺抗體水平,但尚無證據(jù)說明可阻止病情進(jìn)展。

本病起病緩慢,臨床表現(xiàn)癥狀多樣。本例患者為中年女性,辨證為脾氣虛弱,痰瘀互結(jié),方擬四君子湯加二陳湯加減。黃芪、靈芝、茯苓、太子參共為君藥,益氣健脾,蒼術(shù)、半夏、陳皮、砂仁共為臣藥,燥濕化痰理氣,麥冬、五味子滋養(yǎng)陰液,白芥子、制鱉甲、象貝母化痰軟堅(jiān)散結(jié),澤瀉淡滲利水消腫,丹參活血祛瘀調(diào)經(jīng)。2診:久病耗傷正氣,故增大黃芪劑量,改為21 g,甲狀腺仍Ⅱ度腫大,自汗,故加龍骨、牡蠣收斂止汗并加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之效。3診:重用黃芪,改為30 g?；颊吖ぷ鲏毫Υ?心情急躁,《濟(jì)生方·癭瘤論治》說:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無滯留之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤”?？梢?情志內(nèi)傷是本病發(fā)生的重要原因之一。[2-5]故用柴胡、郁金舒肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)。4診精神佳,情緒暢,甲狀腺峽部腫大較前縮小。5診甲狀腺腫大明顯改善,膩苔已化。

吾師在長期臨床實(shí)踐中形成了一套治療橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn),茲小結(jié)如下:1）甲狀腺自身抗體血清TPOAb、T gAb陽性滴度明顯升高患者,導(dǎo)師常重用黃芪及靈芝,用以改善機(jī)體自身免疫功能,降低TPOAb及TGAb,臨床上屢見奇效。2）吾師認(rèn)為橋本甲狀腺炎伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的患者應(yīng)忌用含碘量多的中藥。即使是橋本甲狀腺炎伴甲狀腺機(jī)能減退的患者,也應(yīng)忌長期大量食用高碘食品如海帶、紫菜、海蝦等,以及富碘藥物,以免誘發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。當(dāng)然,根據(jù)患者的具體病情,可合理、適時(shí)地使用含碘量較少的中藥（如香附、夏枯草、川貝、玄參、牛蒡子、龍骨、牡蠣等）以軟堅(jiān)散結(jié)。

[1]周曉琦,劉劍平,李彤.亞臨床型甲狀腺功能減退癥的超聲表現(xiàn)與病因分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2003,29（5）:686.

[2]辛紅衛(wèi),田東.牛蒡消癭湯治療亞急性甲狀腺炎40例[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2004,30（2）:187.

[3]蘇偉,崔翰博,馮建華.中藥治療亞急性甲狀腺炎[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28（6）:1027.

[4]李云輝,張國駿,曾瑞才.癭病從少陽論治[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28（6）:1028.

[5]劉桂芳,高彥彬.益氣養(yǎng)陰法治療老年性甲狀腺功能亢進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28（4）:257-258.