涂之遠(yuǎn)，朱 勤

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200065

腔鏡手術(shù)醫(yī)師不僅提供微創(chuàng)手術(shù)的益處，還得避免手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已經(jīng)成為世界范圍的普及方法，但是失誤經(jīng)常發(fā)生。除了初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)外，一些特定病理解剖和危險(xiǎn)因素是造成手術(shù)失誤的重要原因。作者根據(jù)15年的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)的危險(xiǎn)因素和手術(shù)技巧進(jìn)行總結(jié)。

1 危險(xiǎn)因素

根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)，在臨床上列情況屬于危險(xiǎn)因素:矮胖女性，有上腹部手術(shù)史，急性膽囊炎和急性胰腺炎史，經(jīng)皮膽囊穿刺引流史，肝硬化。另外，超聲危險(xiǎn)因素有:1)膽囊壁增厚;2)膽囊萎縮;3)膽囊充滿結(jié)石;4)腫大鈣化膽囊;5)膽囊急性炎癥，膽囊周圍積液膽囊積氣，肉芽腫行急性膽囊炎，急性壞死性膽囊炎;6)左位膽囊;7)無(wú)膽囊管膽囊。術(shù)中危險(xiǎn)因素有:粘連，腫大膽囊，肝臟左葉腫大遮擋手術(shù)區(qū)，肝臟與膈肌粘連，高張力急性膽囊炎，膽囊充滿結(jié)石，厚膽囊壁，膽囊纖維化，膽囊腫塊，膽囊管大結(jié)石嵌頓，解剖異常如膽囊異位，副肝管即迷走膽管，動(dòng)脈異常，膽囊hartmann 氏袋肝總管粘連，膽囊管匯入膽總管部位異常，Mirrizi 綜合征。

2 一般性安全措施

手術(shù)者每次術(shù)前自我告誡，不可麻痹大意，猶如面臨第一次手術(shù)認(rèn)真對(duì)待。

①熟希角度鏡，術(shù)中膽道造影，腔鏡超聲，以便發(fā)現(xiàn)膽道異常和膽總管結(jié)石;②合適的病人體位;③適當(dāng)?shù)钠餍担鐜X抓鉗對(duì)壁厚膽囊是必要的;④不要吝嗇多一個(gè)操作孔，它會(huì)讓手術(shù)更快更安全;⑤訓(xùn)練鏡下縫合打結(jié)技術(shù)以應(yīng)對(duì)遇到的困難;困難手術(shù)都要放置引流管，以便術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。⑥部分或次全膽囊切除有時(shí)是手術(shù)者的必要選擇，在纖維化膽囊，肝內(nèi)膽囊，壞疽膽囊，留住膽囊后壁可以避免出血;⑦最重要的一點(diǎn)，當(dāng)遇到造成病人危險(xiǎn)的困難時(shí)應(yīng)該果斷中轉(zhuǎn)開腹。

3 術(shù)中技術(shù)困難和手術(shù)技巧

手術(shù)操作中作者遇到過(guò)許多技術(shù)難點(diǎn)，現(xiàn)歸納如下，并談?wù)勎覀兊奶幚眢w會(huì):

3.1 進(jìn)入術(shù)區(qū)困難

3.1.1 粘連

以往腹腔炎癥和手術(shù)造成腸大網(wǎng)膜粘連于腹壁給第一穿刺帶來(lái)挑戰(zhàn)?？梢赃x擇開放式Hasson’s技術(shù)放置trocar 或者選擇另外安全穿刺點(diǎn)。非上腹部手術(shù)史者可在劍突下2 cm 穿刺。建立氣腹后腹腔鏡監(jiān)視下放置臍部trocar。腔鏡由臍部進(jìn)入腹腔，可以分辯網(wǎng)膜或腸粘連，腔鏡本身就可以分離突破粘連進(jìn)入術(shù)區(qū)。手術(shù)區(qū)粘連可以鈍性加銳性分離，不主張完全分離，術(shù)區(qū)暴露即可。急性膽囊炎，急性胰腺炎后的粘連容易分離，手術(shù)后粘連比較致密，可用電刀電剪銳性分離。手術(shù)后粘連距離手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)粘連就越輕。粘連嚴(yán)重情況下建議增加操作孔，采用逆行切除術(shù)或改良膽囊切除術(shù)。

3.1.2 肥胖

肥胖者膽囊結(jié)石發(fā)病率高，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多。臍部第一個(gè)trocar 穿刺比較困難，膽囊三角脂肪堆積導(dǎo)致分離易出血，膽囊管和膽囊動(dòng)脈難以找到。

在臍部穿刺常見困難就是trocar 長(zhǎng)度不夠，不能進(jìn)腹腔。用巾鉗伸進(jìn)切口抓住盡量多的組織再穿刺就能成功;者配備更長(zhǎng)的trocar。建立氣腹后劍突下操作孔穿刺會(huì)只進(jìn)入肝圓韌帶內(nèi)未達(dá)腹腔，此時(shí)用腔鏡頂著韌帶就可以進(jìn)入。

肥胖者分離膽囊三角是容易出血，應(yīng)盡量避免。電鉤切開三角區(qū)漿膜后，鈍性分離三角脂肪顯露膽囊管，膽囊動(dòng)脈。如果出血可用右手的器械立即壓住，或塞入紗布?jí)浩?，或用游離的膽囊壓迫，數(shù)分鐘大多能止血。

3.2 技術(shù)困難

術(shù)中技術(shù)困難各種各樣，很難一一描述，以下經(jīng)常遇見:

3.2.1 隱蔽膽囊

由于大網(wǎng)膜粘連于膽囊將其完全包裹，十二指腸粘連于膽囊頸部及周圍。膽囊完全看不見，這些粘連看似嚴(yán)重，大多數(shù)能夠用鈍性分離，分離鉗抓住膽囊粘連撕開是我們的常用方法。吸引器剝離一樣見效，并視野清晰。要警惕膽囊腸瘺的可能，分離過(guò)程中要注意是否有瘺的存在，如要立即修補(bǔ)。膽囊張力很高需穿刺減壓，但張力不高者不建議穿刺減壓，因?yàn)槟懩也煌Ｒ绯鑫廴疽曇?，降低電刀效率?/p>

3.2.2 膽囊抓住困難

厚壁膽囊，萎縮膽囊，結(jié)石充滿膽囊，高張力膽囊，急性炎癥膽囊都會(huì)出現(xiàn)抓住困難。解決方法:一是用彈簧鉗兩葉分開嵌入頸部將膽囊挑起，分離出膽囊管以后，再抓住后者操作;是準(zhǔn)備一把寬帶齒抓鉗;是切開膽囊壁伸進(jìn)膽囊內(nèi)鉗抓。

3.2.3 出血

常見，甚至帶來(lái)挑戰(zhàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，不是所有術(shù)中出血都要選擇中轉(zhuǎn)開腹;但在大出血應(yīng)毫不猶豫開腹止血，因?yàn)檫@關(guān)系到病人性命。

LC 中的出血可用來(lái)自膽囊動(dòng)脈，肝右動(dòng)脈，膽囊床肝竇。膽囊三角出血通常是自限性的，用右手的器械壓迫，或塞入紗布?jí)浩瓤刂瞥鲅?，視野清晰后用夾子或電灼。切忌視野不清時(shí)盲目用夾，否側(cè)不僅止不住血，還會(huì)造成損傷。膽囊動(dòng)脈出血明顯，用壓迫方法不成時(shí)，采用夾閉止血。助手用吸引器吸盡血液血塊，術(shù)者左手夾起出血，右手上止血夾。這技術(shù)非短期能練就。肝右動(dòng)脈出血，在肝功能良好無(wú)靜脈血栓時(shí)可以直接夾閉。膽囊床出血大多數(shù)可以用電灼止血，但有些越止越嚴(yán)重，這時(shí)停用電灼。用紗布塞入膽囊床左手器械頂著紗布，右手器械從肝上向膽囊床壓迫，形成雙壓迫，一般數(shù)分鐘就能止血。這種方法在大多數(shù)病人奏效。手術(shù)室里多種止血海綿、疑膠、樹脂紗布對(duì)止血作用不大，輕微膽囊床滲血可施用。如果出血量大，吸引器都清理不出術(shù)野就應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹止血。

3.2.4 膽道損傷

不論是開腹還是腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)生都需警惕避免膽道損傷因?yàn)槟懙罁p傷不僅帶來(lái)并發(fā)癥，有時(shí)還會(huì)致命。如果在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷立即修復(fù)，病人會(huì)安然。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)，就會(huì)非常麻煩。膽道損傷重在預(yù)防。我們的經(jīng)驗(yàn)是:術(shù)前仔細(xì)閱讀MRCP 片，注意膽樹形態(tài)，是否存在副肝管，膽囊管匯入膽總管位置，膽囊管長(zhǎng)度;術(shù)中執(zhí)行“一停二看三通過(guò)”原則，就是先停下仔細(xì)觀察膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊動(dòng)脈的位置、關(guān)系、再開始操作。用電鉤電灼膽囊管周邊的漿膜，再鈍性分類三角脂肪，暴露膽囊三角;絕不大塊電灼，電灼前認(rèn)清鉤內(nèi)組織。膽囊三角完全掏空后，處理好膽囊動(dòng)脈，見膽囊管與膽囊明確為一體，才結(jié)扎切斷膽囊管。剝離膽囊床時(shí)還需觀察是否有副肝管或迷走膽管存在，有可以結(jié)扎。操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常膽汁就提示有膽管損傷，如果術(shù)中確認(rèn)或懷疑膽管損傷，中轉(zhuǎn)開腹可能是唯一選擇。

3.2.5 頸部結(jié)石嵌頓

頸部大結(jié)石嵌頓會(huì)使膽囊管變短或消失，膽囊管顯露不清。術(shù)者先將結(jié)石擠入體部，如果不成就在結(jié)石部位切開膽囊壁，將結(jié)石取出、裝袋，繼續(xù)分離膽囊管。

3.2.6 膽囊積水

一般不構(gòu)成大問(wèn)題，主要是造成膽囊張力高，左手抓住困難?？梢源┐虦p壓，但是穿刺點(diǎn)不停溢出白膽汁影響電灼效果。另外膽囊壁皮革化，分離膽囊床沒有正常平面，用電鉤鈍性剝離，邊剝邊疑。吸盡膽囊流出白膽汁，放置引流管。

3.2.7 Mirrizi 綜合征

最好術(shù)前就能判斷Mirrizi 綜合征的存在，對(duì)黃疸、膽管炎發(fā)作病人，術(shù)前應(yīng)做ERCP 或MRCP 檢查。這類病人最好行開腹手術(shù)。具備熟練鏡下縫合打結(jié)技術(shù)的醫(yī)生可以實(shí)施LC 推薦膽囊底部開始的逆行切除法，膽囊完全游離后，根據(jù)膽總管關(guān)系確定切除線，多保留膽囊壁組織以修復(fù)膽總管。

3.2.8 急性壞疽性膽囊炎

急性膽囊炎進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施。急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)中，困難在于粘連、膽囊床出血。粘連分離以敘述。膽囊床出血嚴(yán)重的可以留置膽囊后壁;也可以用紗布?jí)浩戎寡?還可以用紗布條填塞留置膽囊床，另一頭由主操作孔引出腹腔外，24—72 小時(shí)拔出。引流管是必須放置的。

3.2.9 慢性萎縮性膽囊炎

可能伴有致密的膽囊纖維化壁厚、膽囊三角硬化、充滿結(jié)石，膽囊床正常組織層次消失，這操作帶來(lái)困難。當(dāng)膽囊抓不住時(shí)，可在底部切開膽囊壁，將鉗入內(nèi)抓起。當(dāng)膽囊管解剖不清用逆行切除法，也可以行部分膽囊切除，取盡結(jié)石，縫扎膽囊管。

3.2.10 膽腸瘺

LC 術(shù)中偶爾事件。腔鏡下處理膽腸瘺需要高超的技術(shù)，如果術(shù)中懷疑膽腸瘺，還是中轉(zhuǎn)開腹為妥。如果術(shù)前的檢查提示膽道積氣，膽囊萎縮囊壁增厚，就應(yīng)該懷疑膽腸瘺的存在，進(jìn)一步ERCP 或腸鏡檢查可以證實(shí)。

3.2.11 肝硬化

肝硬化病人腔鏡手術(shù)的困難主要是臍部側(cè)枝循環(huán)和膽囊床出血。臍部穿刺要避開肝圓韌帶;膽囊床出血可以通過(guò)曠置膽囊后壁避免，粘膜可以電灼。

3.2.12 膽源性胰腺炎

膽源性胰腺炎發(fā)作與膽囊結(jié)石排出短暫阻塞膽胰共同開口相關(guān)。若結(jié)石一般在胰腺炎發(fā)作后數(shù)小時(shí)進(jìn)入十二指腸，胰腺炎可緩解。膽囊多發(fā)小結(jié)石的病人，主張本次住院期間切除膽囊，以防止胰腺炎再發(fā)作。

LC 術(shù)前要排除膽總管結(jié)石。合并膽總管結(jié)石可采取RCP 加LC 雙鏡法治療。較重胰腺炎后手術(shù)困難在于廣泛的粘連和肝十二指腸韌帶水腫。存在腹水及假性胰腺囊腫此類病人推薦延期膽囊手術(shù)。

3.2.13 瓷化膽囊

發(fā)生率低，多見于老年女性，X 線見右上腹鈣化病灶，CT和超聲可發(fā)現(xiàn)較晚期癌變。切除需要高超技巧，操作時(shí)需預(yù)防可能的癌傳播，取出時(shí)應(yīng)裝入標(biāo)本袋。

3.2.14 膽囊癌

大約膽囊切除標(biāo)本中1% 為膽囊癌，膽囊癌85%伴有結(jié)石?，F(xiàn)在公認(rèn)》10 mm 的膽囊息肉樣病變應(yīng)該切除膽囊，小的息肉樣病變應(yīng)該隨訪，變大的應(yīng)該手術(shù)。術(shù)后病理才診斷出膽囊癌是時(shí)常發(fā)生的事情，因而術(shù)中不要忘記這種可能，避免膽囊破損，標(biāo)本裝袋取出，以防止癌的腹腔即穿刺孔種植。

3.2.15 膽囊結(jié)石逃逸

操作中膽囊破損，結(jié)石播撒于腹腔。如果數(shù)量小，將其撿入標(biāo)本代并非難事;如果量大且是小結(jié)石，可能造成結(jié)石遺留，日后可能形成異物肉芽腫，有的還會(huì)誤診為腫瘤。重要的是讓膽囊不破損，特別是膽囊內(nèi)無(wú)數(shù)小結(jié)石的病例操作中不發(fā)生膽囊破損。一旦破損立即用標(biāo)本袋接住外溢結(jié)石，助手?jǐn)D壓膽囊將結(jié)石盡量排入袋中。逃逸的結(jié)石要撿拾干凈。有時(shí)看似干凈，用水沖洗后仍然可以用10 mm吸引器洗出結(jié)石。

總之，困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)是可以通過(guò)詢問(wèn)病史，術(shù)前超聲，MRCP 預(yù)測(cè)的。這類手術(shù)即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也需認(rèn)真對(duì)待，小心操作，完善手術(shù)技巧。成熟的腹腔鏡醫(yī)生能夠安全地完成困難性膽囊切除術(shù)。