邵菁菁，朱曉紅，袁銘陽，茅愛東

江蘇省啟東市人民醫(yī)院口腔科，啟東 226200

近年來，交通、建筑業(yè)的快速發(fā)展導(dǎo)致下頜骨骨折明顯增多，由于該部位骨折后嚴(yán)重影響患者頜面部外形及進(jìn)食，因此給患者的身心帶來巨大影響。鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定是一只傳統(tǒng)的治療方式，近年來我們對部分下頜骨骨折病例采用鈦板堅強內(nèi)固定，取得良好療效。本文對我科2009年6月2012年7月間42例下頜骨骨折采用兩種治療方法療效進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月－2012年7月下頜骨骨折42例，其中鈦板治療下頜骨骨折21例，男16例，女5例，年齡最大71 歲，最小18 歲，平均36 歲。致傷原因:車禍11例，跌傷9例，鈍器擊傷1例，21例共有23 處骨折。鋼絲結(jié)扎治療下頜骨骨折同為21例，男17例，女4例，年齡最大63 歲，最小21 歲，平均33.5 歲。致傷原因:車禍14例，跌傷5例，鈍器擊傷2例，21例共有25 處骨折。具體部位及內(nèi)固定方式見表1。

表1 下頜骨骨折部位及內(nèi)固定(單位:處)Tab.1 Mandibular fracture sites and internal fixation (Unit:places)

1.2 手術(shù)方法

鈦板組:鈦板(西安中邦實業(yè)提供)厚度為1.0 mm，分2、4、6 孔，鈦釘直徑2.0 mm，長4～7 mm 。手術(shù)在受傷后1～6 d 內(nèi)進(jìn)行，平均3 d。視患者年齡、創(chuàng)口等情況選擇局麻或全麻，術(shù)前上頜間牙弓夾板，對開發(fā)性創(chuàng)面行正規(guī)清創(chuàng)，而后選擇口內(nèi)切口(下頜角處多采用口外切口)，切開骨粘膜暴露骨折端，手法復(fù)位使骨折對位后行頜間結(jié)扎恢復(fù)原有咬合關(guān)系，保持骨折線閉合緊密時于Champy 理想固定線上安放鈦板，正中頦部骨折采用并行兩條4 孔板或上方為一條2 孔板下方為一條4 孔板固定，下頜角處骨折將一條4 孔板置于外斜線內(nèi)側(cè)平坦骨面上固定，體部骨折將一條4 孔或6 孔鈦板置于牙跟與下牙槽神經(jīng)管之間，將鈦板彎調(diào)以適應(yīng)骨面曲度，緊貼骨面。而后電鉆鉆孔，擰入螺釘堅強固定，沖洗后縫合，視情況放置引流24～48 h，局部加壓包扎。多發(fā)性骨折、術(shù)前咬合關(guān)系錯位明顯者術(shù)后作頜間固定1～2 周，骨折移位小、術(shù)前咬合關(guān)系錯位小者，術(shù)后即拆除頜間固定，做小幅度開閉口活動。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，1 周后拆線。骨折愈合如無異常鋼板可不取出。

鋼絲組:鋼絲根據(jù)術(shù)中要求采用直徑0.4、0.6、0.8 mm 醫(yī)用不銹鋼結(jié)扎絲，帶鉤牙弓夾板及彈力橡皮圈。顳頜關(guān)節(jié)骨折選取顳部、耳屏前作一手杖形切口，下頜角及下頜體部骨折于下頜下緣或繞下頜角作切口，分層切開皮膚、皮下組織，注意不要損傷重要神經(jīng)與血管，切開骨膜后，暴露骨折斷端，手法操作使上下牙列咬合關(guān)系保持正常的情況下對位骨折斷端，并用骨鉗夾持住，以防錯位。在骨折斷端兩側(cè)距離約0.5～1.0 cm 的位置各打兩個孔，兩孔均骨折線平行，采用0.6 mm 或0.8 mm 的金屬絲對角交叉的穿過，打結(jié)固定后剪去鋼絲殘端，隱蔽鋼絲結(jié)頭，術(shù)后給予加壓包扎。兩組術(shù)后均隨訪6～12月，術(shù)后及出院時攝X 片，以后每月攝X 片復(fù)查，直至骨折線消失，作詳細(xì)記錄。

1.3 療效評估方法

根據(jù)X 線檢查結(jié)果和臨床體征，以術(shù)后6個月為時限，分為成功和失敗。成功:患者原有咬合關(guān)系基本恢復(fù)，咬合力，顳下關(guān)節(jié)張口度接近或恢復(fù)正常，術(shù)后6個月示骨折線消失，為完全骨性愈合。失敗:患者咬合關(guān)系異常，出現(xiàn)錯粭，伴有明顯的咬和力下降和顳下關(guān)節(jié)張口受限，術(shù)后6個月X 線片骨折線消失或可見，為錯位愈合或延期愈合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以()表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例均獲隨訪，隨訪6－32月，平均18個月。骨折愈合率、咬合關(guān)系、咬合力及對顳下關(guān)節(jié)影響等臨床療效方面鈦板組優(yōu)于鋼絲組，其成功率分別為95.24%和75.71%，統(tǒng)計軟件兩兩比較，χ2=4.63，P＜0.05，療效有顯著差異，見表2。

表2 兩組療效對比(單位:例)Tab.2 Two groups compared (Unit:cases)

其中1例鈦板組失敗病例中，下頜體部骨折口內(nèi)傷口術(shù)后8 周局部粘膜潰瘍裂開，螺釘松動鈦板外露，經(jīng)局部處理維持至術(shù)后8個月取出鈦板，骨折延期愈合。

3 討論

下頜骨骨折的治療同其他骨折同樣需滿足復(fù)位、固定及功能鍛煉三大原則。但由于下頜骨占據(jù)面下1/3 的一部分，位置突出，是面部框架的重要結(jié)構(gòu);同時其有強大的升頜肌群及降頜肌群附著且附著在骨塊的肌群牽引力方向不同，因此在復(fù)位時往往產(chǎn)生較大的拮抗，從而影響復(fù)位固定效果，骨折塊也容易發(fā)生移位導(dǎo)致咬合錯亂;此外下頜骨骨折也是一種影響進(jìn)食的特殊骨折，因此對于下頜骨骨折的復(fù)位及固定要求較一般骨折來的高，其復(fù)位后必須穩(wěn)定牢靠，易于早期的運動及功能鍛煉［1］。

鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定是恢復(fù)咬合關(guān)系操作相對簡單又有效的方法，尤其適合對于缺少牙齒或患有嚴(yán)重牙周疾病的患者，在臨床使用廣泛。但隨著臨床例數(shù)積累的增多，隨訪常發(fā)現(xiàn)復(fù)位后骨折塊穩(wěn)定性相對較差、容易移位，部分患者骨折愈合較慢或不愈合，部分病例術(shù)后鋼絲有時松動、脫落，從而直接影響治療效果。本鋼絲組中出現(xiàn)2例錯位愈合，2例延期愈合及1例骨不愈合可能跟鋼絲結(jié)扎固定穩(wěn)定性相對較差有關(guān)，由于其不能提供骨折愈合所需的初期足夠強度，從而可能導(dǎo)致這部分患者骨不愈合及錯位愈合等并發(fā)癥。

近來使用較多的鈦板內(nèi)固定為下頜骨骨折解剖復(fù)位提供保證，能有效防止咬合錯亂及因咬合錯亂而引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。其提供的三維立體堅強固定方式，使骨折固定穩(wěn)固性有了可靠的保證，同時手術(shù)不用頜間結(jié)扎可縮短頜間結(jié)扎時間，患者能早期功能鍛煉，對于下頜骨這種影響進(jìn)食的特殊骨折治療具有重要意義［2］。此外鋼板內(nèi)固定操作中常不需鋼絲結(jié)扎所需的頜骨雙骨膜剝離，創(chuàng)傷相對較小，生物相容性好，因此其也是除固定強度外的發(fā)生骨折錯位愈合或延期愈合甚至骨不連較低的因素之一［3－4］。本組資料也表明:鈦板組與鋼絲組成功率分別為95.24%和75.71%，兩者療效存在顯著差異，因此鈦板內(nèi)固定術(shù)具有較高的臨床價值。

鋼板內(nèi)固定中術(shù)中需注意的是鈦板應(yīng)安放在骨應(yīng)力軌跡上即Champy 理想固定線上，以抵抗沿牙槽張力和沿下緣的壓力及咬合扭曲力［5－6］，確保固定穩(wěn)固，促進(jìn)骨折良好愈合，目前認(rèn)為直徑2.0 mm型號的鈦板是較為理想的內(nèi)固定物［7］。

雖然鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)有諸多的優(yōu)點，但相對鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定術(shù)操作簡單實用、對組織的二次損傷明顯減少等特點而言，鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)相對操作較復(fù)雜，并會產(chǎn)生由此而帶來的一系列全身和局部性的問題及風(fēng)險，如感染機會增大，可能損傷牙周、周圍神經(jīng)和組織，遺留手術(shù)瘢痕等。有些患者因各種原因需要二次手術(shù)取出鈦板，再加上鈦板本身加工難度大而價格較高，故鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)在臨床使用中也受到一定的限制。

對于鈦板內(nèi)固定少數(shù)患者出現(xiàn)的感染和創(chuàng)面裂開鈦板外露等主要并發(fā)癥，可以采取以下防治措施:①傷后盡早手術(shù)，Champy 等主張最好傷后12－24 h 手術(shù);②傷口應(yīng)無張縫合，避免與口內(nèi)相通，口外視情況放置引流條，局部適當(dāng)加壓包扎;③術(shù)后使用足量抗生素防止感染;④術(shù)后如發(fā)現(xiàn)傷口感染裂開、鈦板外露等，應(yīng)加強局部沖洗換藥，聯(lián)合使用足量抗生素，維持至骨性愈合，再考慮取出鈦板。

綜上所述，鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)在下頜骨骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性、固定的穩(wěn)定性、減少對顳下頜關(guān)節(jié)功能的影響等方面優(yōu)于頜問鋼絲結(jié)扎固定術(shù)。所以，我們主張在治療下頜骨骨折時應(yīng)首選鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)，尤其對于頜部多發(fā)性骨折的患者。但對于某些特殊的髁狀突骨折及一些鈦板堅強內(nèi)固定術(shù)使用受限制的患者，可優(yōu)先考慮鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定術(shù)。

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