郁耀平(綜述)，俞光榮(校審)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

腓骨肌腱滑脫是指腓骨肌腱從外踝后方的腓骨溝滑脫，使腓骨肌腱失去支撐點(diǎn)，產(chǎn)生外踝部不穩(wěn)、疼痛等一系列癥狀。1803年，Monteggia 首先報(bào)道腓骨肌腱滑脫，該病多發(fā)生于青年群體，臨床并不多見［1］。但該疾病常與外踝損傷相混淆，導(dǎo)致患者未能得到正確診斷與治療。本文查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文文獻(xiàn)，就腓骨肌腱滑脫的相關(guān)解剖、損傷機(jī)制、診斷和治療做一綜述。

1 應(yīng)用解剖

腓骨長(zhǎng)、短肌分別起自腓骨外側(cè)，小腿外側(cè)肌間隔和小腿筋膜，腓骨長(zhǎng)肌起端較高，并掩蓋腓骨短肌。肌腹向下移行為肌腱，兩肌腱經(jīng)過外踝后緣的腓骨溝處自上而下急轉(zhuǎn)向前，此處成角最大，腓骨短肌腱向前止于第五跖骨基底背側(cè)，長(zhǎng)肌腱繞過足底止于第一跖骨基底部外側(cè)面及內(nèi)側(cè)楔骨［2，3］。在外踝與跟骨之間有腓骨肌上、下支持帶覆蓋于腓骨溝表面，形成骨纖維通道，維持腓骨肌腱走行。腓骨溝處有凸出的軟骨脊(Cartilaginous Rim)，該結(jié)構(gòu)位于腓骨溝前側(cè)并向遠(yuǎn)端逐漸增厚，有利于阻擋腓骨長(zhǎng)、短肌腱［4］。腓骨肌上支持帶(superior peroneal retinaculum，SPR)由致密纖維組成，與骨膜相連，起源外側(cè)腓骨遠(yuǎn)端，上支止于跟腱，下支止于外側(cè)跟骨。SPR 及軟骨脊對(duì)防止肌腱向前滑脫有著重要作用(圖一)［1，5，6］。

2 病因機(jī)制及損傷等級(jí)

腓骨肌腱滑脫的原因有:(1)足外翻位、背伸時(shí)，引起腓骨長(zhǎng)、短肌腱收縮導(dǎo)致SPR 松弛、斷裂，腓骨肌腱突破SPR 或軟骨脊，在外踝表面形成假囊結(jié)構(gòu)。Clanton 等回顧265例腓骨肌腱滑脫位癥，發(fā)現(xiàn)97%是由于上述損傷機(jī)制造成［1］。(2)腓骨溝發(fā)育不良，腓骨溝扁平甚至呈凸面。(3)腓骨肌上、下支持帶及外踝諸韌帶的薄弱或缺失。(4)外踝骨折后畸形愈合以及背伸外翻足畸形等也都可造成腓骨肌腱滑脫。

其中，腓骨肌腱滑脫癥按損傷時(shí)期又可分急性與慢性損傷［7，8］。Eckert 等把急性腓骨肌腱滑脫分為三個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí):腓骨上肌支持帶連同骨膜撕脫、剝離，腓骨溝前側(cè)形成假囊，腓骨肌腱突破軟骨脊卡壓在腓骨骨膜下。Ⅱ級(jí):腓骨上肌支持帶、骨膜及軟骨脊撕脫、掀起，肌腱脫位、卡壓。Ⅲ級(jí):腓骨骨塊撕裂，肌腱置于骨膜底下。隨后，Ogden 在Eckert 等級(jí)基礎(chǔ)上又提出Ⅳ級(jí)概念，外側(cè)跟骨處的腓骨上肌支持帶撕裂損傷(圖1)。

3 診斷

腓骨肌腱滑脫早期表現(xiàn)為外踝后軟組織局限性腫脹、疼痛，踝關(guān)節(jié)背伸外翻，疼痛加劇。慢性期表現(xiàn)為腓骨肌腱有滑動(dòng)感且脫位反復(fù)發(fā)作，踝部不穩(wěn)。查體:外踝背面可觸及“條索狀”肌腱。激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性:踝關(guān)節(jié)背屈、外翻出現(xiàn)腓骨肌腱滑脫，可伴有彈響聲。輔助檢查中，X 線對(duì)于腓骨撕脫損傷有一定的診斷意義，MRI 與關(guān)節(jié)鏡可明確診斷，還可以發(fā)現(xiàn)肌腱、韌帶及軟骨撕裂損傷［9］。

4 治療

4.1 保守治療

急性損傷的腓骨肌腱滑脫癥可試用保守治療，具體方法為:將患足輕度屈曲內(nèi)翻，使滑脫肌腱回納至腓骨溝內(nèi)，隨后局部壓緊腓骨肌腱，短腿石膏托固定4－6 周。然而，Poll 等統(tǒng)計(jì)保守治療的失敗率為50%－74%［10］，眾多學(xué)者認(rèn)為保守治療對(duì)于慢性腓骨肌腱滑脫癥無(wú)明顯療效［8，10］。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 修復(fù)縫合腓骨伸肌上支持帶及相關(guān)組織術(shù)

縫合SPR 及相關(guān)組織術(shù)多適用于SPR 急性撕裂損傷，消除假囊是該手術(shù)的關(guān)鍵。Meary 等在腓骨溝處縱行切開SPR，在腓骨外側(cè)由后向前取兩個(gè)上下平行骨隧道，用縫線以“U”型從腓骨后側(cè)穿SPR 到兩骨隧道出對(duì)側(cè)的SPR 后，兩線縫合，縮緊SPR，消除腓骨溝處的假囊。之后，Saragaglia 對(duì)Meary 術(shù)進(jìn)行改良，他從腓骨前側(cè)處的SPR 為入路，同樣取兩個(gè)上下平行骨隧道，但將穿出的兩縫線縫合至SPR 下，隨后縫合SPR，該方法可減少疤痕組織增生。Tournel 等［11］在治療腓骨肌腱滑脫中，對(duì)14 名患者使用Meary 術(shù)，對(duì)11 名患者行Meary改良術(shù)，平均9.5年隨訪后，前組無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后滿意率為86%，后組亦無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后滿意率100%。Das De 等針對(duì)肌腱脫位卡壓于假囊中，提出Singapore術(shù)(又稱Das De 術(shù))，術(shù)中切開SPR，肌腱復(fù)位后，把在假囊處的骨膜、軟骨脊與骨縫合，消除該空隙，最后縫合腓骨肌上支持帶。Hui 等［12］使用該術(shù)治療21 名患者，術(shù)后平均9.3年隨訪，治愈率100%，18 名患者術(shù)后恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能。Tomihara 等［13］對(duì)Singapore 術(shù)進(jìn)行改良，從腓骨前側(cè)連同骨膜剝離SPR，折疊假囊處組織，與骨縫合，他們對(duì)19 名患者行改良的Singapore 術(shù)，對(duì)15 名患者行骨阻擋術(shù)(Du Vries 術(shù))，兩組對(duì)比示:前者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，足踝評(píng)分(Ankle Hindfoot Scale)由術(shù)前平均78.4 分提高到93.4 分，患者平均2.9個(gè)月后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。后者復(fù)發(fā)2例，足踝評(píng)分由術(shù)前77.2 分提高到89.4 分，患者平均平均3.9個(gè)月后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。他們認(rèn)為相比較骨阻擋術(shù)，改良的Singapore 術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)組織損傷小，恢復(fù)時(shí)間快。

Smith 等［14］提出對(duì)軟組織損傷更為小的方法，即暴露SPR，使用刀柄或鑷子柄將滑脫的腓骨肌腱撥到正常解剖位置，與此同時(shí)，術(shù)者使用不可吸收縫線，折疊縫合腓骨肌腱前處的SPR，縫合中保證針線穿透骨膜與軟骨脊。以此縮小空隙，消除假囊，縫合后，背伸外展踝關(guān)節(jié)，檢查縫合是否嚴(yán)密。他們對(duì)16 名患者行該術(shù)，隨訪12年，無(wú)復(fù)發(fā)者。他們認(rèn)為該術(shù)無(wú)需過多的組織剝離及截骨，操作簡(jiǎn)單，術(shù)時(shí)較短。但該術(shù)在非直視下縫合縮小支持帶，要求術(shù)者需要一定技巧和經(jīng)驗(yàn)，而且該術(shù)不適合腓骨肌腱損傷撕裂或需探查SPR 下軟組織的病患。另外，術(shù)中若出現(xiàn)縫合張力過大，可使用縫合錨釘置入行SPR縫合。Pejman Ziai 等［8］對(duì)42 名腓骨肌腱脫位聯(lián)合外踝三角韌帶松弛的患者使用錨釘置入修復(fù)SPR、骨膜及松弛的外側(cè)三角韌帶。24個(gè)月隨訪后，無(wú)復(fù)發(fā)，美國(guó)足踝外協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評(píng)分由61.4分提高到93.9 分，平均視覺模擬疼痛評(píng)分(VSA)由5.3 分降到1.2 分，所有患者對(duì)術(shù)后表示滿意。

以上方法可有效修復(fù)SPR，消除假囊，固定肌腱。但他們不合適于SPR 嚴(yán)重破損的病患。使用上述方法除了常規(guī)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥外，若對(duì)支持帶縫合過緊，可產(chǎn)生腓骨溝內(nèi)狹窄，內(nèi)容物受壓等并發(fā)癥。

4.2.2 腓骨溝加深術(shù)

1923年，Estor 等最早報(bào)道移除腓骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨加深腓骨溝的術(shù)式，具體方法為:截取后外側(cè)遠(yuǎn)端腓骨，使用骨刀將該骨塊下的腓骨骨松質(zhì)挖深，隨后將皮質(zhì)骨覆蓋于加深的骨溝處縫合骨塊及SPR［10］。Walther 等［15］對(duì)23 名患者行腓骨溝加深術(shù)，術(shù)后2年隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)，AOFAS 平均分?jǐn)?shù)由術(shù)前68.5 分提高到術(shù)后96.3 分。他們提出術(shù)后一周功能鍛煉有助于減少疤痕增生及關(guān)節(jié)僵硬。Saxena 等［16］對(duì)31名職業(yè)運(yùn)動(dòng)員使用該術(shù)，2年隨訪后，復(fù)發(fā)1例，AOFAS 平均分?jǐn)?shù)由術(shù)前58.3 分提升到術(shù)后97 分，術(shù)后平均恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間3.2個(gè)月，29 名患者達(dá)到術(shù)前運(yùn)動(dòng)水平。他們還提出術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有腓骨短肌肌腹較底，需切除該肌腹，防止肌腹卡入腓骨溝內(nèi)。Kollias 等［17］采用更為有效的鑿骨術(shù)，他們?cè)陔韫菧咸幦￠L(zhǎng)3－4cm，寬1cm 的骨瓣，在該骨瓣下，從內(nèi)向外，由淺入深，挖取骨松質(zhì)，使得該處形成內(nèi)淺外深的凹面穩(wěn)定腓骨肌腱，之后將肌腱納入腓骨溝處，縫合SPR，對(duì)11 名患者應(yīng)用該方法，6年隨訪后，無(wú)復(fù)發(fā)。

腓骨溝加深，從內(nèi)部結(jié)構(gòu)上穩(wěn)定腓骨肌腱，術(shù)后也能較快的恢復(fù)活動(dòng)。該術(shù)操作也較為簡(jiǎn)單，術(shù)中時(shí)間較短，復(fù)發(fā)率底，恢復(fù)時(shí)間快。但是該術(shù)是需要破壞骨質(zhì)為代價(jià)，相對(duì)于其他手術(shù)方式，施術(shù)處常發(fā)生頑固性疼痛。

4.2.3 骨阻擋術(shù)

該術(shù)最早由Kelly 于1920年提出，他先在腓骨前外側(cè)取矩形骨塊，將其邊緣打磨，底部修剪平整，將骨塊向后移推移5 mm，阻擋肌腱后固定骨塊。DuVries 在Kelly 術(shù)基礎(chǔ)上，截取長(zhǎng)1－1.5 cm，寬約0.8 cm 的骨－骨膜瓣，并向后方推進(jìn)固定，構(gòu)成骨性阻擋物。Watson Jones 提出將骨－骨瓣遠(yuǎn)端向后旋轉(zhuǎn)固定的方法。Rhett 等［18］使用Watson Jones 術(shù)治療10 名患者(11例病患)，術(shù)后29個(gè)月隨訪，2名患者復(fù)發(fā)，9例恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)水平。他們認(rèn)為截取骨瓣的大小及厚度尤為關(guān)鍵，否則難以起到骨擋的作用。肖健等［19］對(duì)21例病患行使該術(shù)，平均4.9年隨訪到15例，只有1例復(fù)發(fā)，其余恢復(fù)良好。需要注意的是，在手術(shù)操作中不可損傷外踝韌帶的止點(diǎn)，否則會(huì)造成術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。另外，截骨時(shí)需保持骨瓣近端骨膜的完整，以便保證骨塊血供［20］。骨阻擋能有效穩(wěn)定腓骨溝內(nèi)的肌腱，但該術(shù)也存在移植骨塊移位，移植骨骨折、延遲愈合、不愈合，螺釘置入處疼痛等并發(fā)癥。

4.2.4 組織移植術(shù)

SPR 損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)或?yàn)榧訌?qiáng)縛束腓骨肌腱，可取其他部位組織或生物材料移植代替SPR。常見手術(shù)有:跟腱移植術(shù)(Ellis Jones 術(shù))，深筋膜移植術(shù)，腘繩肌腱移植術(shù)，跖肌肌腱移植術(shù)，股薄肌肌腱移植術(shù)，腓骨骨膜移植術(shù)，生物材料移植術(shù)。跟腱移植術(shù)過程為:腓骨肌腱復(fù)位后.自跟腱下緣切取部分腱條，保留蒂在遠(yuǎn)端，在腓骨遠(yuǎn)端取骨性隧道，腱條穿過骨性隧道返折并與自身縫合［21］。深筋膜條移植術(shù):取腓骨下端后側(cè)縱行切口，術(shù)中動(dòng)態(tài)顯露滑脫肌腱，于切口后側(cè)切取一深筋膜條備用。在外側(cè)腓骨取骨性隧道，將筋膜條一端穿過此隧道，折回后與自身縫合，另一端越過腓骨肌腱縫合在腓骨后外側(cè)骨膜上，并使之保持一定的張力［11，22］。與其類似的還有腘繩肌腱移植術(shù)［23］，跖肌肌腱移植術(shù)［24］，骨膜移植術(shù)［10］。Miyamoto 等［25］對(duì)慢性腓骨肌腱脫位伴脛腓前韌帶損傷致外踝不穩(wěn)定的患者行股薄肌肌腱移植術(shù)，獲得較好療效。上述方式的共同缺點(diǎn)有:需以自體創(chuàng)傷為代價(jià)，尤其是在移植腘繩肌腱，跖肌肌腱，股薄肌肌腱中還需增加其他切口，損傷較大;移植處容易發(fā)生肌腱粘連及肌腱炎。

Jennings 等［26］使用聚酯帶重建伸肌支持帶，使5 名職業(yè)運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)正常功能。他們用聚酯帶穿過腓骨兩骨性隧道與跟骨骨性隧道相連，以此固定肌腱。該法可有效固定腓骨肌腱，使關(guān)節(jié)恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)于外來(lái)材料的移植固定，臨床上無(wú)大量樣本的報(bào)道，故仍需循證醫(yī)學(xué)資料來(lái)證實(shí)此方法的有效性和實(shí)用性。

4.2.5 肌腱改道術(shù)

Platzgummer 于1967年，首次報(bào)道將跟腓韌帶分離使腓骨肌腱轉(zhuǎn)移至踝外側(cè)韌帶下的改道術(shù)［27］。Boykin 等［28］對(duì)平均年齡為12.4 歲的7 名患者(9例)，分離腓骨處的跟腓韌帶，把肌腱置于跟腓韌帶下，術(shù)后29.3個(gè)月隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)，足踝活動(dòng)能力平均分?jǐn)?shù)為(Foot and Ankle Ability Measure，F(xiàn)AAM)90.8 分，AOFAS 分?jǐn)?shù)為80.6 分。少兒腓骨肌腱脫位使用骨轉(zhuǎn)移或腓骨溝加深術(shù)，可對(duì)患兒的腓骨生長(zhǎng)產(chǎn)生不良影響，他們認(rèn)為該術(shù)損傷小，恢復(fù)快，亦可有效防止復(fù)發(fā)。Poll 報(bào)道了對(duì)跟腓韌帶跟骨附著處行鑿骨，剝離該韌帶，使得腓骨肌腱至于該韌帶下，再以螺釘固定融合［27］。Ferroudji 等［27］對(duì)19 名患者使用該方法，平均4個(gè)月后隨訪到16 名患者，無(wú)復(fù)發(fā)，患者滿意率84.2%。該術(shù)雖然能有效束縛腓骨肌腱，但術(shù)后改變正常解剖結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生的并發(fā)癥有:神經(jīng)血管損傷;鑿骨處可有疼痛，腫脹，活動(dòng)度下降;易引起肌腱粘連與肌腱炎。

4.2.6 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療滑脫術(shù)

內(nèi)鏡輔助治療腓骨滑脫，不僅可以明確診斷，還可行微創(chuàng)手術(shù)治療。Scholten 等［29］在關(guān)節(jié)鏡下治療2 名肌腱脫位患者，關(guān)節(jié)鏡下剝離、修整SPR，并以骨鉆加深腓骨溝，解剖復(fù)位腓骨肌腱，術(shù)后未以固定制動(dòng)，平均2年隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)。Vega 等［9］在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)6 名肌腱脫位患者行復(fù)位，術(shù)后18.3個(gè)月隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)，AOFAS 由79 分提高到99 分，VSA疼痛指數(shù)由術(shù)前的7－8 分降到術(shù)后0－1 分。內(nèi)鏡手術(shù)下創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，然而內(nèi)鏡輔助除了要求術(shù)者有一定技術(shù)要求，他的局限性在于只適合于SPR 損傷撕裂不嚴(yán)重，關(guān)節(jié)鏡下即可修復(fù)韌帶的病患。

5 小結(jié)

腓骨肌腱滑脫癥發(fā)生率較低，但其易與外踝損傷相混淆，臨床醫(yī)師需掌握該病的診斷要點(diǎn)，以防漏診。腓骨肌腱滑脫的治療方式主要以手術(shù)為主，手術(shù)方法較為多樣。目前缺少大樣本的循證醫(yī)學(xué)資料及對(duì)比研究來(lái)證實(shí)此某一具體手術(shù)方法的優(yōu)越性。故腓骨肌腱脫位治療方法的選擇需依賴于損傷機(jī)制及患者的個(gè)體狀況，以期達(dá)到高愈合率、低并發(fā)癥及較快的術(shù)后恢復(fù)。

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