王 飛，邱海鷗，王樂民

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院院長辦公室，上海 200065

公立醫(yī)院的改革是新醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，也是新醫(yī)改能否取得成功的關(guān)鍵。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革作為2009年公立醫(yī)院改革的主要任務(wù)之一，受到業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注。原國家衛(wèi)生部部長陳竺在2009年全國衛(wèi)生工作會議上就公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革方向做了闡述，即明確界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立以醫(yī)院管理委員會為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。2010年2月由原國家衛(wèi)生部等5 部門聯(lián)合公布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中再次明確提出“探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)?！?/p>

我國公立醫(yī)院管理體制目前正處于轉(zhuǎn)軌期，傳統(tǒng)的政府行政管理轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)院法人治理需要調(diào)整適應(yīng)的時間、需要我們觀念的轉(zhuǎn)變、需要各種配套政策的保障。這些問題的有效解決，就需要公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理理念、創(chuàng)新管理機制，形成一整套適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的決策體系、執(zhí)行體系、監(jiān)督體系，三者相互制衡、相互配合的新機制。目前把在我們目前的任務(wù)就是建立和不斷完善現(xiàn)代醫(yī)療管理體系，深化改革醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)公立醫(yī)院的管理創(chuàng)新、體制創(chuàng)新、制度創(chuàng)新。建立適應(yīng)現(xiàn)代的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是公立醫(yī)院明晰產(chǎn)權(quán)，實現(xiàn)管理自主的必然選擇。本文主要探討該制度運用于公立醫(yī)院的現(xiàn)狀及今后改革發(fā)展的方向。

1 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的概念

法人治理結(jié)構(gòu)又稱公司治理(Corporate governance)，是以權(quán)力分工、相互制衡、效率與責(zé)任并重為理念，為保障產(chǎn)權(quán)所有者的合法利益，形成的一種契約關(guān)系和制度。法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代企業(yè)制度中最重要的組織架構(gòu)，反映和體現(xiàn)了企業(yè)的運行機制和經(jīng)營效率。法人治理結(jié)構(gòu)的核心是所有者對經(jīng)營者的一種監(jiān)督與制衡機制，即通過調(diào)配所有者與經(jīng)營者間的關(guān)系，以保證二者的權(quán)利和責(zé)任，以利于所有者利益的保障，防止經(jīng)營者背離或損害所有者的合法利益。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是政府、公立醫(yī)院及醫(yī)院管理者三者之間責(zé)、權(quán)、利的組織架構(gòu)，是一種相互之間的有效制衡機制。它通過明確政府與醫(yī)院的相互關(guān)系，促進醫(yī)務(wù)人員的積極性，有效地規(guī)范醫(yī)院各利益方的主體行為，保證各利益方合法權(quán)益［1］。所謂公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，就是基于所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離，建立由董事會、監(jiān)事會或醫(yī)院管理委員會組成的決策、執(zhí)行、監(jiān)督體系，規(guī)范各參與者的責(zé)、權(quán)、利。公立醫(yī)院的利益相關(guān)方分為兩大類:一是內(nèi)部治理利益相關(guān)方，包括醫(yī)院管理層、醫(yī)護人員等;二是外部治理利益相關(guān)方，包括醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)人、債權(quán)人、政府、社會公眾、藥品及設(shè)備供應(yīng)商、患者等。理想的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的模式，其本質(zhì)是找到公立醫(yī)院各利益相關(guān)方的利益平衡點，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性的最大保障［2，3］。

2 其他國家或地區(qū)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的經(jīng)驗

英國和美國的公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)主要采取董事會加院長以及職能機構(gòu)組成的決策體系。董事會是醫(yī)院的決策機構(gòu)，首席執(zhí)行官負責(zé)執(zhí)行董事會決議;醫(yī)務(wù)人員是一支獨立的力量，僅在醫(yī)療質(zhì)量上對董事會負責(zé)。首席執(zhí)行官只能對行政人員和護士發(fā)布行政命令，不能約束醫(yī)生，醫(yī)生只需要遵守醫(yī)務(wù)人員的規(guī)章制度和行業(yè)規(guī)范即可。醫(yī)生建立許多委員會，如執(zhí)行委員會、監(jiān)督委員會、協(xié)調(diào)委員會等，通過這些委員會與醫(yī)院各政部門建立工作關(guān)系，醫(yī)院遇到的各種經(jīng)營管理問題由醫(yī)師組織的代表和管理者共同協(xié)商解決［4］。澳大利亞公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)模式也是設(shè)立董事會，與英美不同的是，董事會由州議會審批，由州衛(wèi)生部長任命。德國公立醫(yī)院采取的是由政府—董事會—經(jīng)營團隊—首席執(zhí)行官的管理模式。

日本國立醫(yī)院是自主經(jīng)營、自負盈虧的法人機構(gòu)，政府作為出資人，對國立醫(yī)院具體業(yè)務(wù)不予以干預(yù)，主要依靠運營效率、預(yù)算控制和目標(biāo)責(zé)任等業(yè)務(wù)指標(biāo)，實現(xiàn)對公立醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管［5］。在馬來西亞、新西蘭及新加坡等東南亞國家，由私人公司介入管理公立醫(yī)院，醫(yī)院董事會由政府委派人員、出資方和各界代表等組成，由董事會任命醫(yī)院總監(jiān)(即院長)全面實施醫(yī)院管理［6］。

我國香港地區(qū)由醫(yī)院管理局負責(zé)管理香港所有公立醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院管理局屬于獨立機構(gòu)，對醫(yī)院的運營效率、預(yù)算控制和社會責(zé)任目標(biāo)等指標(biāo)實行監(jiān)管，以實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)的有效管理。我國臺灣地區(qū)實行財團法人醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，其監(jiān)督機構(gòu)是董事會，職責(zé)是負責(zé)監(jiān)督、維持、保障醫(yī)院的日常運行、保證醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。董事的選擇非常多元化，董事是義務(wù)擔(dān)任，不領(lǐng)取醫(yī)院的薪金。董事會負責(zé)聘用醫(yī)院管理者，董事會下設(shè)各種管理委員會，如常務(wù)委員會、財務(wù)委員會、后勤保障委員會、安保委員會、護理委員會等。醫(yī)院院長由資深的醫(yī)師擔(dān)任，同時也聘請具有醫(yī)院管理經(jīng)驗，善于經(jīng)營管理的職業(yè)經(jīng)理人負責(zé)日常行政事務(wù)，擔(dān)任醫(yī)院行政副院長［7］。

由于世界各國的歷史、文化和政治制度等因素的差異，導(dǎo)致了各國醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的情況差別較大。對于國外醫(yī)院法人治理的研究方面，目前的研究僅僅側(cè)重于對個別國家的公立醫(yī)院法人治理組織架構(gòu)進行介紹，對于公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性、全面性、分析性的研究較少，提出解決問題途徑的研究則更少。因此，如何通過借鑒國外公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的先進經(jīng)驗，積極與我國的實際情況密切結(jié)合，探索出一條適合我國目前經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的道路十分必要而迫切。

3 我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀及問題

建國以來，我國公立醫(yī)院的治理模式了不同發(fā)展階段，最初為“黨委負責(zé)制”，后來逐步發(fā)展到“黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制”，再到目前大多數(shù)醫(yī)院實行的“院長負責(zé)制”。在我國目前的行政事業(yè)管理機制下，醫(yī)院的具體日常經(jīng)營管理受到政府直接或間接的行政干預(yù)，使公立醫(yī)院管理受到行政化的影響日漸明顯。在這種治理模式下，我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的一些問題和缺陷主要有以下幾個方面［8］。

3.1 公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系模糊，法人地位難以保證

法人治理實施的基礎(chǔ)是資產(chǎn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的明確分離。在我國目前形勢下，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)名義上歸屬全民，但是在實際運營中卻產(chǎn)權(quán)主體不十分明確，誰代表國家行使所有權(quán)含糊不清。經(jīng)常出現(xiàn)多部門重疊管理、多頭管理的現(xiàn)象。目前我國公立醫(yī)院所有權(quán)的權(quán)能十分分散，衛(wèi)生行政部門、編辦、財政部門、國資委、教育部門，甚至一些大型國企均能成為公立醫(yī)院所有權(quán)的權(quán)能代表。我國衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院的干預(yù)隨意性較強，過多干預(yù)了醫(yī)院的日常經(jīng)營管理及決策權(quán)，使公立醫(yī)院的獨立法人地位不能得到保障，這嚴(yán)重制約了公立醫(yī)院獨立自主經(jīng)營和健康平穩(wěn)發(fā)展。醫(yī)院沒有法人財產(chǎn)權(quán)，從而形成許多矛盾和問題，例如上傳下達信息不對稱、激勵機制不相容、運行效率低下等，這些問題形成困擾，難以解決。同時，因為我國衛(wèi)生資源基本按照行政區(qū)域進行配置，計劃指令的廣泛使用，使醫(yī)院缺乏廣泛的融資渠道，難以開展資產(chǎn)重組和資源配置優(yōu)化，其根本問題就在于公立醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的混淆。

3.2 公立醫(yī)院的公益性淡化

公立醫(yī)院擁有絕大多數(shù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，是承擔(dān)社會主義衛(wèi)生工作的事業(yè)單位，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療扶貧、醫(yī)療應(yīng)急事件救援、社區(qū)衛(wèi)生各種、突發(fā)公共衛(wèi)生事件介入、日常公共衛(wèi)生服務(wù)等大量的公益性工作。但是，目前評價醫(yī)院的績效指標(biāo)都是用業(yè)務(wù)量、年營業(yè)收入等來衡量，已經(jīng)脫離了公立醫(yī)院的使命，使公立醫(yī)院尤其是大型三甲醫(yī)院追逐經(jīng)濟效益的勢頭比較強烈。我國公立醫(yī)院管理體制造成其對于醫(yī)療市場的壟斷地位，制約了公立醫(yī)院承擔(dān)公益性社會責(zé)任的自覺性和主動性。這使得廣大人民群眾對公立醫(yī)院公益性的缺失抱怨頗多，政府、醫(yī)院職工和患者對于公立醫(yī)院的社會滿意度均非常不認可。其根本原因，在于政府對公立醫(yī)院的補償機制沒有理順、補償措施缺失，迫使公立醫(yī)院須依靠自身經(jīng)營創(chuàng)收，維持發(fā)展、生存的能力。公立醫(yī)院追求經(jīng)濟效益的目標(biāo)，必然會弱化其公益性，此外醫(yī)院自身運行機制的不完善，就導(dǎo)致了過度醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療的發(fā)生。這些問題都使公立醫(yī)院的公益性日益淡化，這已經(jīng)成為新醫(yī)改所面對的需要迫切解決的重要問題。

3.3 大型公立醫(yī)院很少實行法人治理

目前在我國實行所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)真正分離的公立醫(yī)院數(shù)量極少，很少有公立醫(yī)院實行法人治理結(jié)構(gòu)。目前已經(jīng)實行了法人治理結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)院，大多數(shù)是經(jīng)過股份制改造后的公立醫(yī)院或城鄉(xiāng)基層醫(yī)院改制后建立的股份合作制醫(yī)院，很少有國有獨資的大型綜合性醫(yī)院實行法人治理。并且存在著諸多現(xiàn)實問題，如所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)沒有徹底分離，醫(yī)院沒有真正的人事自主權(quán);監(jiān)事會虛設(shè)，監(jiān)督職能無從發(fā)揮;黨委領(lǐng)導(dǎo)和法人治理兩者之間的關(guān)系沒有處理好;缺乏積極有效的激勵和約束機制等問題。

4 我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革發(fā)展方向

在各國投入醫(yī)療的費用不斷增加，公立醫(yī)院服務(wù)體系卻普遍低效的全球背景下，公立醫(yī)院的治理成為了世界性的難題，這已經(jīng)引起了各國政府的普遍關(guān)注，許多國家都在嘗試公立醫(yī)院的體制改革。從世界范圍看，改革基本上以三種模式來展開［9］:(1)在不打破公有制醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)的前提下，增強公立醫(yī)院的自主權(quán)，引入競爭，給予患者選擇權(quán)。在英國和北歐地區(qū)的這種模式取得了很大進展，已成為“新公共管理運動”模式。(2)公司制改革是公立醫(yī)院治理改革的第二種模式。公立醫(yī)院的公司制在馬來西亞、新西蘭、新加坡等東南亞國家普遍流行，并且取得了一定效果。新加坡是公立醫(yī)院法人制度改革最成功的國家之一，公司制改革后的“公立醫(yī)院”完全像私人醫(yī)院一樣，可以開發(fā)各種醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的價格完全由自己醫(yī)院確定，政府為了實現(xiàn)醫(yī)療的相對公平，采取了為增加窮人衛(wèi)生保健開支;為公立醫(yī)院的病床提供專項補貼等一些政策措施。(3)公立醫(yī)院治理變革的最后一種方式是私有化。私有化意味著依賴于私人機構(gòu)，以滿足市民的需求。美國即是采取此種模式，這需要制定很多制度來保障公益性的部分。

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院管理體制正處于改革轉(zhuǎn)軌的重要時期，存在一些突出的矛盾和問題，這些問題的解決，必須依靠深化公立醫(yī)院的改革來實現(xiàn)。公立醫(yī)院改革的目的是為了增強醫(yī)院的生機與活力，進一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量，更好地滿足人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。因此必須在以下幾個方面進行改革。

4.1 確立公立醫(yī)院出資人制度，徹底實現(xiàn)“管辦分離”

公立醫(yī)院管理體制改革的基礎(chǔ)就是“管辦分離”，即監(jiān)管與舉辦分開。出資人制度是解決公立醫(yī)院所有權(quán)與法人財產(chǎn)權(quán)分離，落實公立醫(yī)院獨立法人地位的基礎(chǔ)，從而為建立以醫(yī)院管理委員會或醫(yī)院理事會為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)奠定堅實的制度基礎(chǔ)。公立醫(yī)院出資人制度的建立可以借鑒國有企業(yè)出資人制度，即成立衛(wèi)生系統(tǒng)的國有資產(chǎn)管理部門，由其代表國家享有和履行公立醫(yī)院的出資人權(quán)利和義務(wù)。出資人為公立醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任，其享有的權(quán)利包括:監(jiān)督醫(yī)院資產(chǎn)運營情況、審定醫(yī)院的發(fā)展方向和規(guī)劃、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的社會效果等;公立醫(yī)院則對出資人投入的財產(chǎn)享有獨立的法人財產(chǎn)權(quán)，并享有獨立的人事任免權(quán)等。衛(wèi)生行政管理部門則僅僅負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)的日常行業(yè)監(jiān)管，如準(zhǔn)入審批、分級管理等。此種方式下的衛(wèi)生國資委地位相對獨立，有利于實現(xiàn)實質(zhì)性的“管辦分離”，有助于衛(wèi)生行政主管部門轉(zhuǎn)變部門職能，實行全行業(yè)的監(jiān)管［10］。因此，建立公立醫(yī)院出資人制度，實現(xiàn)實質(zhì)性的“管辦分離”，不僅僅是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)構(gòu)建的堅強基礎(chǔ)，也是公立醫(yī)院改革的有效突破口。

4.2 堅持公益性目標(biāo)為核心

公立醫(yī)院是由政府投資興建的，擁有優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源，對廣大國民進行治病、防病、保障健康的衛(wèi)生事業(yè)單位，是政府實行具有一定福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)。我國現(xiàn)階段的社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，醫(yī)療保障體系還不健全，在深化公立醫(yī)院的改革過程中，要十分明確公立醫(yī)院的目標(biāo)和前提，即要以服務(wù)大眾為最終目標(biāo)，始終堅持公益性為核心。建立強有力的制度保障體系，保證公立醫(yī)院要以其公益性質(zhì)、提高健康績效為改革目標(biāo)，避免公立醫(yī)院“法人化”演變?yōu)椤肮净薄?/p>

4.3 建立和完善公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)

醫(yī)院治理的基本內(nèi)容分為內(nèi)部治理和外部治理兩部分，外部治理側(cè)重于制衡各利益相關(guān)者的利益，而內(nèi)部治理則是基于正式結(jié)構(gòu)的制度化安排。2012年末上海市政府印發(fā)了《上海市進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革三年行動計劃(2013—2015年)》的通知(滬府發(fā)［2012］103 號)，其中要求點面結(jié)合，逐步深化市級醫(yī)院體制機制綜合改革。首先在上海市4 家郊區(qū)新建三級醫(yī)院推進建立新院新機制的改革試點工作。按照《本市4 家郊區(qū)新建三級醫(yī)院公立醫(yī)院改革試點實施方案》(滬府辦［2012］97 號)，在4 家郊區(qū)新建三級醫(yī)院進一步探索改革，并在總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上適時推開。其中完善法人治理結(jié)構(gòu)是重要的改革試點內(nèi)容之一。由4 家醫(yī)院分別成立理事會，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。理事會成員由申康醫(yī)院發(fā)展中心、醫(yī)院所在地的區(qū)政府、有關(guān)大學(xué)、母體醫(yī)院及員工代表、社會人士等組成。理事長由申康醫(yī)院發(fā)展中心委派。理事會作為醫(yī)院的決策機構(gòu)，負責(zé)章程的擬訂和修訂、規(guī)劃、預(yù)算、業(yè)務(wù)發(fā)展等重大事項的決策和醫(yī)院主要負責(zé)人的聘任。院長根據(jù)理事會的決定，承擔(dān)醫(yī)院運營管理職責(zé)，行使醫(yī)院的人事管理權(quán)、醫(yī)療業(yè)務(wù)機構(gòu)設(shè)置權(quán)、中層干部聘任權(quán)、獎金分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)，對醫(yī)院國有資產(chǎn)負有安全、保值和有效利用的責(zé)任。制定4 家醫(yī)院的理事會章程，作為法人治理結(jié)構(gòu)的制度載體和理事會、管理層的運行規(guī)則以及有關(guān)部門對其進行監(jiān)管的重要依據(jù)［11］。按照此文件精神的要求，不斷改革和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，最終才能確保新醫(yī)改的成功。

4.4 推進公立醫(yī)院職業(yè)化管理進程

醫(yī)院管理職業(yè)化，對于公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建十分必要。公立醫(yī)院的管理層應(yīng)該是一批具有先進管理知識和技能的專業(yè)管理人才，應(yīng)該徹底改變公立醫(yī)院管理層的考核、升遷體制，建立職業(yè)管理人體制，改變“醫(yī)而優(yōu)則仕”的目前現(xiàn)狀。公立醫(yī)院應(yīng)建立專業(yè)化的管理團隊，醫(yī)院的管理應(yīng)當(dāng)由專業(yè)的管理專家來把握，同時吸收具有法律、財務(wù)、人力資源、營銷、公共管理等不同教育背景的管理人員，加入到醫(yī)院的管理團隊之中。這樣就可以把醫(yī)學(xué)上有造詣的專家從行政和管理事務(wù)中解脫出來，充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢。通過不斷加強在崗人員的管理知識培訓(xùn)，逐步建立一支知識結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)化的管理團隊，使醫(yī)院管理步入現(xiàn)代化管理軌道。

公立醫(yī)院不能照搬商業(yè)企業(yè)那樣實行股份制，因為各利益相關(guān)方對公立醫(yī)院的利益訴求各不相同，而法人治理結(jié)構(gòu)就是各利益相關(guān)者通過一系列的內(nèi)部和外部機制來實施共同治理，從而保證醫(yī)院各利益相關(guān)者的利益最大化。通過實施法人治理，公立醫(yī)院能夠打破政府部門對醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置的局限，充分實現(xiàn)自主經(jīng)營、合理配置資源，科學(xué)設(shè)置管理層級和管理寬度。通過深化公立醫(yī)院體制機制改革，把各利益相關(guān)者的終極目標(biāo)引向為人民群眾提供品質(zhì)優(yōu)秀、價格合理、質(zhì)量安全的醫(yī)療服務(wù)上來。

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革涉及的問題紛繁復(fù)雜，在公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)上尤其如此，不斷探索適合我國公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)模式，把更多的管理自主權(quán)還給醫(yī)院，讓政府和醫(yī)院合理分工、各司其職，是實現(xiàn)公立醫(yī)院既定目的的重要保證，使公立醫(yī)院在通過提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)其公益性的同時，獲得更大的發(fā)展空間和更快的發(fā)展速度。

［1］周少海，李衛(wèi)平.公立醫(yī)院治理研究的相關(guān)概念闡釋［J］.中國醫(yī)院管理，2005，25 (8):24－27.

［2］王霞，鄭雪倩.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀綜述［J］.中國醫(yī)院，2007，11(5):2－4.

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