曾和平，李 楨，劉海龍，葉朕雄，王云峰

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦中心醫(yī)院普外科，上海 200090

慢性結(jié)石性膽囊炎(chronic noncalculous cholecystitis，CNC)是臨床最為多見的肝膽系統(tǒng)慢性疾病之一。在國內(nèi)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在成年人已達(dá)10%左右，上海70 歲以上年齡組結(jié)石病的發(fā)病率已達(dá)26.0%以上(2000年)，接近西方國家水平［1］。膽囊結(jié)石以手術(shù)治療為主，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是慢性結(jié)石性膽囊炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著對膽囊功能認(rèn)識的深入及內(nèi)鏡技術(shù)與影像技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外許多學(xué)者逐漸接受并運(yùn)用“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”來治療膽囊功能良好的膽囊結(jié)石，且取得了肯定的效果［2，5］。

我院于2010年起開展了全腹腔鏡－膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，取得良好效果，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例慢性結(jié)石性膽囊炎患者均來源于2010年10月—2012年9月同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院普外科，其中男性18例，女性44例，年齡18－62歲，中位年齡42.3 歲。術(shù)前有癥狀者28例，無癥狀者34例。結(jié)石1 枚21例，2 枚18例，3 枚及以上23例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲及CT 明確膽囊結(jié)石，結(jié)合MRI 排除肝外膽管結(jié)石及膽囊非結(jié)石性占位性病變;膽囊大小基本正常，空腹膽囊壁厚度≤4 mm;(2)99Te ECT 或口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能基本正常或超聲檢查提示膽囊收縮功能良好，即空腹與脂餐后膽囊收縮面積≥30%;(3)患者及家屬自愿接受保膽取石術(shù)并了解保膽術(shù)后有結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)等可能;(4)無明確外科手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)彩色超聲等影像學(xué)檢查提示膽囊急性炎癥期、萎縮性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓;(2)膽囊實(shí)質(zhì)性占位，膽囊腫瘤不能排除;(6)存在腹腔鏡手術(shù)禁忌癥，如嚴(yán)重腹腔粘連等。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，4 孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)位置常規(guī)置入Trocar。腹腔鏡探查腹腔及膽囊情況，如膽囊慢性炎癥輕，周圍無粘連或粘連能夠在腹腔鏡下分離，則在腹腔鏡直視下根據(jù)膽囊結(jié)石大小用電凝鉤在膽囊底部燒開適當(dāng)大小切口，超聲刀全層切開膽囊，同時吸引器吸出流出的膽汁，膽囊切口邊緣注意徹底止血。如結(jié)石在1.0 cm 左右，且手術(shù)前已明確結(jié)石數(shù)量，可先用無損傷鉗或膽囊抓鉗在膽囊外自膽囊頸管處向膽囊底部輕輕擠壓出結(jié)石;如結(jié)石過小或過大，擠出困難者，可用右手所持鉗子自膽囊外抵住結(jié)石，用左手所持膽囊抓鉗自膽囊底部切口伸入膽囊內(nèi)抓住結(jié)石取出;如仍取出困難，則用膽道鏡放入膽囊，用取石籃取出結(jié)石。無論用何種方法取出結(jié)石，都要確保不損傷膽囊粘膜，夾持結(jié)石時用力適當(dāng)，勿夾碎結(jié)石，增加碎小結(jié)石再取出的困難。結(jié)石取出后，膽囊內(nèi)均要放入膽道鏡，用生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊，沖出膽囊內(nèi)絮狀物、結(jié)石殘?jiān)澳懩嗟?，反?fù)觀察膽囊內(nèi)情況。一則避免結(jié)石殘留，特別要注意有無粘膜下結(jié)石，如有粘膜下結(jié)石要一并取出;二則要確切見到膽囊管開口處有膽汁噴出，證明膽囊頸管通暢。然后，膽囊切口用4－0 可吸收線全層、全程連續(xù)扣鎖縫合，縫合完畢后，用無損傷鉗自膽囊頸管處向膽囊切口縫合處擠壓膽囊內(nèi)液體，觀察有無膽汁或鹽水流出，確證膽囊縫合嚴(yán)密，無膽漏。膽囊切口縫合時，要注意膽囊壁勿內(nèi)翻，保證膽囊粘膜的光滑，對減少結(jié)石復(fù)發(fā)可能有所幫助，這樣做正好與傳統(tǒng)的胃腸吻合要注意漿膜面的光滑相反。用標(biāo)本袋自腹腔內(nèi)取出結(jié)石，留置直徑0.3 cm腹腔引流一根，常規(guī)縫合腹壁切口。

1.3 手術(shù)后處理

手術(shù)后應(yīng)用抗生素1d，術(shù)后6 小時即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐步過渡到正常飲食。術(shù)后36－48 h 腹腔引流液無異常即可拔出引流管，出院觀察。術(shù)后口服消炎利膽中成藥3－6個月，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。手術(shù)后3個月復(fù)查超聲，了解膽囊情況，一年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，以后每6個月復(fù)查一次。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間40－80 min，平均52 min，無膽漏及出血，無膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)順利，無切口感染。其中2例手術(shù)后3個月超聲復(fù)查時發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)1.2 cm和2.1 cm 低回聲物，不伴聲影，考慮膽囊內(nèi)積血，可能是膽囊切口縫合時縫針出血滯留膽囊，由于患者無任何癥狀，未做特殊處理，嚴(yán)密觀察。術(shù)后隨訪3－26個月，1例患者手術(shù)后18個月、1例手術(shù)后21個月超聲復(fù)查時發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)小結(jié)石，結(jié)石復(fù)發(fā)率3.2%，其余患者未見異常。

3 討論

3.1 切膽

保膽膽囊是人體重要的消化器官，具有濃縮膽汁、排出膽汁、調(diào)節(jié)膽管壓力等作用且膽囊粘膜分泌的IgA 抗體，對膽道及腸道的免疫防御功能可能起一定的作用。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，雖然膽囊切除引起的膽道損傷、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥已顯著降低，但仍不可避免;相反，腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊切除的適應(yīng)證被人為放大，很多無癥狀、膽囊功能良好的患者被切除了膽囊［3］。另外，膽囊切除后，部分患者可出現(xiàn)“膽囊切除綜合征”，可表現(xiàn)出腹瀉、膽汁反流性胃炎及胃腸功能混亂等癥狀［4，5］。并且，臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膽囊切除患者遠(yuǎn)期罹患結(jié)腸癌的幾率增加［5］。這些因素促使人們思考，膽囊結(jié)石是否有更好的治療手段?

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是膽囊結(jié)石治療的新理論、新概念、新發(fā)展［5］，且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟及手術(shù)操作的精細(xì)與規(guī)范，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率已顯著降低，術(shù)后1－5年結(jié)石復(fù)發(fā)率在4.6%－7.4%之間［2，5］，對膽囊功能良好的結(jié)石患者有望成為膽囊切除術(shù)的替代療法之一［4］。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)由于不解剖膽囊三角，杜絕了醫(yī)源性膽道損傷的可能［4］。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽的目的不僅是去除結(jié)石、保留功能良好的膽囊，更重要的是在膽囊功能尚未喪失前對膽囊進(jìn)行保護(hù)，即“保膽”既是保留膽囊，又是保護(hù)膽囊;同時，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)避免了膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量［6］，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)并不適合所有膽囊結(jié)石患者已有共識，其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥以及技術(shù)規(guī)范目前多參照中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會頒布的《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南2011 版》［7］，但在臨床實(shí)踐中，作者體會其手術(shù)適應(yīng)證仍需商榷，比如:(1)對于膽囊頸管結(jié)石嵌頓患者宜行膽囊切除術(shù)，即便切開膽囊取出結(jié)石，由于對膽囊頸管損傷較大，不僅增加了手術(shù)風(fēng)險，而且可能影響膽囊收縮功能、增加結(jié)石復(fù)發(fā)幾率;(2)對于糖尿病、冠心病，尤其是老年患者，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)盡管本次手術(shù)風(fēng)險降低，但由于這些患者身體儲備條件有限，手術(shù)后一旦出現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊炎發(fā)作，則給下一步的治療增加了風(fēng)險，所以對于上述膽囊結(jié)石患者，作者建議腹腔鏡下切除膽囊。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)目前常用的手術(shù)方式有:小切口微創(chuàng)保膽手術(shù)、腹腔鏡輔助微創(chuàng)保膽取石術(shù)及全腹腔鏡下保膽取石術(shù)［7］。如果具備腹腔鏡條件及技術(shù)，建議采取后兩種方法進(jìn)行保膽取石術(shù)。腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)可以準(zhǔn)確定位膽囊底位置，避免了切口選擇的盲目性，更能體現(xiàn)出保膽取石的微創(chuàng)特點(diǎn)，將膽囊提至體外取石縫合，便于膽道鏡取石。直視下用常規(guī)器械縫合膽囊，技術(shù)難度不大，縫合牢靠，術(shù)后發(fā)生膽漏、結(jié)石殘留的可能性小。但在操作中，動作要輕柔，避免撕裂膽囊床，引起出血。膽囊回納入腹腔后，再用腹腔鏡檢查有無膽漏、出血及腹腔積液。全腹腔鏡下保膽取石手術(shù)切口更小，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，尤其適用于肥胖、膽囊位置較深、膽囊壁韌性差、與周圍粘連的膽囊，但該操作較為復(fù)雜，對腹腔鏡、膽道鏡操作技術(shù)要求較高，尤其是對腹腔鏡下縫合技術(shù)要求高，手術(shù)難度大，建議腹腔鏡技術(shù)較為成熟的醫(yī)師可以應(yīng)用。

本組病例提示，全腹腔鏡下雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)切實(shí)可行，手術(shù)安全，效果可靠，更好地體現(xiàn)了微創(chuàng)保膽的理念。

3.3 內(nèi)鏡保膽取石的應(yīng)用前景

盡管保膽取石術(shù)保留和保護(hù)了患者有功能的膽囊，減少了膽囊切除帶來的并發(fā)癥，但同時也存在一些潛在的風(fēng)險性。由于膽囊結(jié)石形成原因復(fù)雜，膽色素、脂質(zhì)代謝紊亂、膽囊收縮功能障礙等都是結(jié)石形成的因素［8－12］，而保膽手術(shù)并不能改變患者術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境，膽囊生存結(jié)石的基礎(chǔ)仍舊存在，而結(jié)石復(fù)發(fā)是制約此項(xiàng)技術(shù)廣泛開展的主要因素。故保膽取石需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，術(shù)后配合藥物治療，有望減少結(jié)石復(fù)發(fā)［13］。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的革命，全腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)是在新理念、新技術(shù)支撐下膽囊結(jié)石治療的新的實(shí)踐。但內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或Meta 分析研究，有待外科醫(yī)師進(jìn)一步協(xié)作，按照循證醫(yī)學(xué)的要求從該項(xiàng)技術(shù)的可行性、功效、效力、效率、及能否成為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式加以研究，通過前瞻性、大樣本、多中心隨機(jī)對照研究對內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石進(jìn)行進(jìn)一步臨床評估。同時，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)石成因的實(shí)驗(yàn)研究，預(yù)防手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，特別是加強(qiáng)中醫(yī)中藥在預(yù)防結(jié)石形成方面的有關(guān)研究［14］。

［1］葉忻，王保鋼，項(xiàng)曉宇，等.上海江灣地區(qū)成年人膽囊結(jié)石發(fā)病情況調(diào)查［J］.肝膽胰外科雜志，2003，15(1):28－30.

［2］劉京山，李晉忠，趙期康等.纖維膽道鏡下膽囊切開取石保膽治療膽囊結(jié)石612例隨訪結(jié)果分析［J］.中華外科雜志，2009，47(4):279－281.

［3］劉衍民，文輝清.目前保留膽囊手術(shù)的幾個問題［J］.中華外科雜志，2008，46(10):721－723.

［4］王堅(jiān)，王吳陸，李可為.膽囊結(jié)石治療策略的爭論與選擇:膽囊切除還是保膽取石［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(1):44－46.

［5］張寶善.膽道外科的治療進(jìn)展一內(nèi)窺鏡技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(4B):1－3.

［6］榮萬水，劉京山，雷福明，等.膽石癥患者不同術(shù)式后生存質(zhì)量調(diào)查［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(7):685－688.

［7］中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南(2011 版)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(4):48－51.

［8］蔣兆彥，韓天權(quán)，張圣道.膽囊結(jié)石發(fā)病機(jī)制的當(dāng)前認(rèn)識［J］.腹部外科，2010，23(5):264－265.

［9］Cui W，Jiang ZY，Cai Q，et al.Decreased NPC1L1 expression in the liver from Chinese female gallstone patients ［J］.Lipids Health Dis，2010 Feb 8;9:17

［10］Jiang ZY，Jiang CY，Wang L，et al.Increased NPC1L1 and ACAT2 expression in the jejunal mucosa from Chinese gallstone patients［J］.Biochem Biophys Res Commun，2009，30 (1):49－54.

［11］Zanlungo S，Rigotti A，Nerv IF.Hepatic cholesterol transport from plasma into bile:implications for gallstone disease［J］.Curr Opin lipidol，2004，15(3):279－286.

［12］Sun BJ，Cu INQ，Li DH，et al.Effects of choleretics on bile compositions drained from patients with pigment gallstone［J］.Chin J Integr Med，2006，12(2):101－106.

［13］李棟，膽囊結(jié)石外科手術(shù)治療的爭議［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(6):901－904.

［14］韓天權(quán)，張圣道.保膽取石術(shù)后膽石的復(fù)發(fā)及預(yù)防［J］.中華肝膽外科雜志，2009，15(1):4－5.