孫 旭，李容炳，周 覽，王學(xué)雷，溫機(jī)靈，溫曉飛

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院泌尿外科，上海 200120

隱匿陰莖屬于陰莖體發(fā)育正常，但陰莖顯露不良的病理范疇，目前對(duì)隱匿陰莖的命名、分類及病因存在不少分歧［1］。國內(nèi)外有多種治療隱匿陰莖的手術(shù)方式，其特點(diǎn)各異。常用的有Shiraki、Devine等術(shù)式。我科自1998年開始，對(duì)隱匿陰莖的分型和手術(shù)方式進(jìn)行了大量的臨床研究，現(xiàn)根據(jù)對(duì)122例患者的治療經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步討論對(duì)隱匿陰莖的分型及手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組122例，年齡3－22 歲。23例為索帶型，陰莖體背側(cè)存在明顯的條索狀組織，其中3例伴有包莖;37例為包莖型，包皮口明顯狹窄，且狹窄口接近陰莖根部，陰莖皮膚嚴(yán)重短缺，但包皮內(nèi)板充足，其中有6例伴蹼狀陰莖;8例為小皮套型，陰莖體不能進(jìn)入皮膚套筒;54例為肥胖型，患者體型肥胖，恥骨前有過多脂肪堆積，陰莖皮膚與陰莖體分離，且有11例伴有包莖，3例伴輕度纖維索帶。

1.2 治療方法

本組122例均采用手術(shù)治療。手術(shù)以“Y-V”成形術(shù)和改良Devine 手術(shù)為主，手術(shù)要點(diǎn)如下:

(1)在陰莖背側(cè)作縱行切口，有包皮口狹窄者先解除狹窄，若存在陰莖體皮膚缺乏，在解除狹窄時(shí)于陰莖背側(cè)作“Y”形切口。切開狹窄后，上翻包皮，在狹窄環(huán)內(nèi)板處作“V”形切口，使陰莖頭完全顯露。

(2)若存在纖維索帶，則沿Buck's 筋膜分離、松解、切除。將包皮脫套至陰莖根部。

(3)陰莖皮膚與陰莖體附著不良者，將陰莖皮膚固定于陰莖根部的陰莖體兩側(cè)白膜上。

(4)因過度肥胖陰莖顯露不理想者，作下腹部橫形切口，切除恥骨前堆積的脂肪組織。

(5)所有患者均需將陰莖根部海綿體白膜于2點(diǎn)和10 點(diǎn)方位，以4－ 0 可吸收縫線與恥骨前Scarper’s 筋膜縫合固定，防止陰莖回縮。

(6)對(duì)于陰莖腹－背側(cè)皮膚分布不均者，行“YV”成形或Brisson 手術(shù)。

本組23例索帶型患者均行纖維索帶分離、切除和陰莖根部皮膚固定術(shù)，其中3例行“Y-V”成形術(shù)［2］。37例包莖型患者采用“Y-V”成形術(shù)，其中5例作了陰莖蹼的橫切縱縫術(shù)。8例小皮套型中有3例因陰莖皮膚套筒太小，只作背側(cè)“Y-V”成形后，陰莖根部皮膚張力很大，又在陰莖陰囊交界處，作反向“Y-V”成形術(shù)來擴(kuò)大陰莖皮膚套筒。54例肥胖型患者均行陰莖根部皮膚固定術(shù)，21例行“Y-V”成形術(shù)，其中3例伴有輕度纖維索帶者做了纖維索帶松解、切除，17例做了恥骨前脂肪切除術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后所有病例包皮口狹窄均得到解除，陰莖頭均能顯露，陰莖外觀均有改善。其中93例顯露良好，有4例肥胖型患者，未作恥骨前脂肪切除，陰莖未勃起時(shí)顯露仍不夠滿意，陰莖勃起時(shí)顯露良好。2010年以來，我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用油紗布包裹、3M 彈力繃帶包扎。一周拆除彈力繃帶，術(shù)后包皮水腫明顯減輕。輕度水腫者多在一月內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

隱匿陰莖的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前已有一定共識(shí)，多數(shù)作者認(rèn)為應(yīng)至少符合以下5個(gè)條件［3］(1)陰莖外觀短小;(2)隱匿在皮下的正常發(fā)育的陰莖體;(3)用手向后推擠陰莖根部皮膚見有正常陰莖體顯露，松開后陰莖體迅速回縮;(4)排除其他陰莖畸形，如尿道下裂或特發(fā)性小陰莖等;(5)排除肥胖型的埋藏式陰莖。

根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，我們?cè)谏鲜鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)隱匿陰莖的主要病變將其分為索帶型、包莖型、小皮套型、肥胖型四型［4］［5］。它們都具有陰莖體發(fā)育正常，陰莖顯露異常這一隱匿陰莖的基本特征，但又有不同的病理改變。如果僅強(qiáng)調(diào)其中一種原因，或用同一種方法來治療所有隱匿陰莖。就不能使每一例患者都得到合理的治療。近年來，我們還感到，在上述分型中，肥胖型能否作為一種獨(dú)立的類型值得商榷，鑒于其中部分患者可以觀察等待，把它作為一種伴隨癥狀或排除指標(biāo)，也許更加科學(xué)。

一些作者從另外的角度將隱匿陰莖分為(1)重度型:陰莖上翹，陰莖海綿體完全隱匿于皮下，皮膚平面僅能捫及包皮套。(2)中度型:陰莖海綿體大部分隱匿于皮下，牽拉陰莖龜頭，陰莖體大部分能外露，但放開后很快回縮。(3)輕度型:陰莖海綿體部分隱匿于皮下，靜息狀態(tài)下陰莖下垂［6］。該分類的輕、中、重型，大致可分別對(duì)應(yīng)于我們所提出的包莖型、索帶型、和小皮套型。兩種分類平行對(duì)應(yīng)，更能加深對(duì)隱匿陰莖基本特征的理解，也更有助于對(duì)手術(shù)方式的選擇和指導(dǎo)。

Cromie 等認(rèn)為，隱匿陰莖手術(shù)矯治方式的選擇和設(shè)計(jì)應(yīng)因患者解剖改變輕重不同而異。中度型隱匿陰莖主要問題為包莖及陰莖皮膚附著不良及皮膚發(fā)育不良。一般表現(xiàn)為外板皮膚缺少，內(nèi)板相對(duì)過多。陰莖體與陰莖皮膚附著不良為其主要特征，矯正要點(diǎn)主要是在保留足夠皮膚材料基礎(chǔ)上做脫套、松解和固定。重型隱匿陰莖除具有包莖和陰莖體-陰莖皮膚附著不良的病變特點(diǎn)外，皮膚材料明顯缺乏和分布不均為其突出特征，大部分表現(xiàn)為背側(cè)多，腹側(cè)較少，內(nèi)板多，外板少，手術(shù)首先要解決陰莖的外顯及固定問題［7］，同時(shí)，多數(shù)患者需要陰莖皮膚重建。

70年代以前普遍認(rèn)為本病主要是包皮口狹窄，使陰莖頭不能外露，進(jìn)而使陰莖隱匿于皮下。故手術(shù)主要是切開狹窄環(huán)，陰莖腹側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移到背側(cè)。80年代以后逐漸認(rèn)識(shí)到本病是由于胚胎發(fā)育期正常延伸至生殖結(jié)節(jié)的尿生殖竇遠(yuǎn)端發(fā)育不全所致，而將術(shù)式改為陰莖固定術(shù)及Shiraki 術(shù)。Shiraki’s法能較好地修復(fù)隱匿陰莖包皮外板不足，但沒有完全切斷牽拉陰莖皮膚淺筋膜層纖維索帶組織，陰莖伸直不理想，僅適用于輕型的隱匿陰莖。90年代初期認(rèn)識(shí)到本病的病理改變主要是由于正常有彈性結(jié)構(gòu)的肉膜發(fā)育異常，成為結(jié)締組織，從而限制了陰莖體的外露。故手術(shù)的主要目的是切除其發(fā)育不良的肉膜，使陰莖體外露同時(shí)行陰莖體固定及包皮整復(fù)，即Devine 術(shù)，手術(shù)效果較前滿意。而Brisson’s 法是在陰莖腹側(cè)作縱向切口達(dá)陰囊部，陰莖皮膚完全脫套，陰莖在體表充分顯露，修剪多余的包皮內(nèi)板，包皮系帶成形，重建陰莖、陰囊角，利用陰莖腹側(cè)陰莖、陰囊交界處富裕的皮膚覆蓋創(chuàng)面，不作陰莖體固定，但其操作較復(fù)雜，損傷較大［8］。

目前，隨著經(jīng)典術(shù)式的不斷改良，逐漸形成了針對(duì)隱匿陰莖手術(shù)治療的幾個(gè)關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，我們?cè)谧约旱捏w會(huì)中稱之為“八項(xiàng)注意”:

(1)擴(kuò)大狹窄的包皮口

(2)徹底切除限制陰莖伸長的纖維索帶和增厚的肉膜

(3)陰莖皮膚完全脫套

(4)陰莖根部固定

(5)通過各種途徑重建陰莖外皮膚。如“Y-V”成形、Brisson 手術(shù)、陰囊皮瓣［9］等

(6)必要時(shí)去除恥骨下多余的脂肪組織

(7)必要時(shí)術(shù)中同時(shí)分離并切斷部分陰莖懸韌帶，使陰莖海綿體延長［10］

(8)術(shù)后彈力繃帶包扎

總之，在手術(shù)方案上，宜根據(jù)不同的類型，特別注意糾正其主要病變。如對(duì)于索帶型，在術(shù)中必須切除攣縮的纖維索帶;包莖型以解除包皮口狹窄為主，要特別注意保留包皮內(nèi)板皮膚，主要施行“Y-V”成形術(shù);而對(duì)于肥胖型，則要注意將陰莖皮膚固定于陰莖根部的陰莖體兩側(cè)白膜上，必要時(shí)切除恥骨前過多的脂肪組織。值得注意的是，各型之間并無絕對(duì)的界線。如本組54例肥胖型患者中，有11例伴有不同程度的包莖，3例伴有輕度纖維索帶。因此術(shù)中我們常規(guī)按上述介紹的手術(shù)步驟進(jìn)行，在處理主要病變的同時(shí)，還需將次要的或潛在的病變一起徹底解決。這樣才能完全糾正隱匿陰莖，達(dá)到更好的外觀效果［11］。

由于各種病理改變與隱匿陰莖之間的關(guān)系還不十分明確，隱匿陰莖的真正原因還不能肯定。肉膜病變、包莖、恥骨前脂肪堆積、包皮附著不良等因素在隱匿陰莖發(fā)生中的關(guān)系和作用，尚無滿意的答案，有待于進(jìn)一步研究。上述分型及手術(shù)方法的總結(jié)，也還有待于進(jìn)一步的長期隨訪結(jié)果的驗(yàn)證。這也是目前我們正在進(jìn)行的工作。

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［10］邵立欽，范銳，張凱.手術(shù)治療隱匿陰莖52例臨床體會(huì)［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，2，39(3):101－102.

［11］徐建國，薛春雨，邢新.隱匿陰莖的手術(shù)治療［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(8):634－636.