孫博 董雋Δ

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

以最小創(chuàng)傷完成疾病的診治是所有外科醫(yī)生終生追求的目標，正是這種追求促進了外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術的出現(xiàn)是微創(chuàng)外科技術發(fā)展的一個里程碑。腹腔鏡技術發(fā)展與泌尿外科始終密不可分，1901年，德國醫(yī)生Georg Kelling使用Nitze膀胱鏡在狗身上完成了第一例腹腔鏡手術，1976年，腹腔鏡第一次用于隱睪癥的診斷，標志著腹腔鏡正式進入泌尿外科領域。1991年，Clayman等完成了首例腹腔鏡腎切除術，此后，腹腔鏡技術在泌尿外科進入了一個快速發(fā)展階段，目前絕大多數(shù)開放手術已被腹腔鏡手術替代。同時單孔腹腔鏡 手 術 （laparoendoscopic single-site surgery，LESS）、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）以及機器人（Robotics）輔助腹腔鏡手術等新技術也不斷涌現(xiàn)。本文就LESS、NOTES及機器人輔助腹腔鏡手術的最新研究進展及其在泌尿外科的應用作一概述。

1 單孔腹腔鏡手術

腹腔鏡手術比開放手術創(chuàng)傷小、恢復快，但通常需要3個套管才能完成手術，取標本時往往還需要進一步延長切口，為了減少瘢痕甚至是實現(xiàn)無瘢痕手術，LESS和NOTES手術應運而生。第一例LESS手術是由日本泌尿外科醫(yī)生使用大口徑直腸鏡和多通道平臺完成的腎上腺切除術[1]。該術式采用無氣腹技術，技術難度大，未能廣泛應用。第一例常規(guī)意義上的LESS手術是2007年由Raman等完成的經(jīng)臍LESS腎切除術[2]，此后LESS手術開始廣泛應用于泌尿外科，它不僅適用于腎臟和輸尿管手術，同樣也適用于前列腺、膀胱手術[3，4]。

開展LESS手術早期，術中常常出現(xiàn)被迫轉(zhuǎn)換手術方式情況，Autorino等評估了21個中心的1 163例LESS手術資料[5]，他將使用輔助針式腹腔鏡或微型腹腔鏡套管仍定義為LESS，使用≥5mm輔助套管則定義為術式轉(zhuǎn)換。該研究顯示總轉(zhuǎn)換率為19.6%，其中1.1%轉(zhuǎn)為開放手術。引起LESS手術方式轉(zhuǎn)換的危險因素包括：腫瘤手術、骨盆手術、機器人輔助LESS手術、高難度手術（采用歐洲泌尿外科腹腔鏡手術評分體系）、手術時間較長、術中并發(fā)癥。而重建手術、高難度手術以及手術時間長往往意味著可能出現(xiàn)較高級別的并發(fā)癥。

LESS技術是否比傳統(tǒng)腹腔鏡技術創(chuàng)傷更?。?個隨機對照研究顯示，LESS在減少術后疼痛方面略有優(yōu)勢[6～8]。Kurien等[6]完成了一個含有50例活體供腎切取術的LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術對比的RCT研究，結果顯示：術后48小時LESS組的疼痛評分較低，在手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、止痛藥物用量、美容效果等方面，LESS組同樣具有優(yōu)勢。然而，LESS組熱缺血時間較長（7.15:5.11min，P＜0.000 1），導致部分學者對這一術式在活體供腎切取術中應用持有異議。對于腹腔鏡腎切除術，Tugcu等[7]的研究顯示，相比傳統(tǒng)腹腔鏡技術，采用LESS技術可以減少術后疼痛和嗎啡用量、縮短術后恢復時間（10.7:13.5days，P＝0.001）。精索靜脈曲張是泌尿外科的常見疾病，Lee等[8]的研究顯示，采用LESS技術治療精索靜脈曲張，術后疼痛評分減低、患者滿意度提高。為進一步比較LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡技術，F(xiàn)an等[9]完成了包含1 094例患者的Meta分析，結果顯示LESS技術具有術后疼痛輕、嗎啡用量少、住院時間短、術后恢復快、美容效果好等優(yōu)勢，但手術時間較長；而在圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)開放手術概率、出血量、熱缺血時間、術后受者血清肌酐水平等方面兩組間無明顯差異。相關的病例對照研究也證實了腎上腺切除術、腎盂成形術、骶骨陰道固定術中采用LESS技術是可行的。3項關于腎上腺切除術的病例對照研究顯示LESS技術具有術后疼痛輕、止痛劑用量少等優(yōu)勢[10～12]。

提高術后的美容效果是開發(fā)LESS技術的初衷之一，但尚缺乏標準方法評估術后美容效果的優(yōu)劣。Parket等[13]采用對比術后切口部位照片、調(diào)查患者滿意度的方法來比較不同術式術后美容效果的優(yōu)劣，結果顯示相比腹腔鏡技術和開放手術，LESS技術具有更好的美容效果。

盡管LESS手術較傳統(tǒng)腹腔鏡手術具有某些優(yōu)勢，但專用單孔多通道操作平臺和操作器械成本較高，是LESS手術未能廣泛應用原因之一，目前一種自制的單孔多通道操作平臺已被廣泛應用，它不僅價格低廉，而且可以使用常規(guī)腹腔鏡鏡頭及器械，進一步降低了LESS手術的技術門檻。另一方面，采用自制平臺的LESS手術需要通過一個5～6cm的切口進行操作，對于需要完整取出標本的手術來說，更為方便。Dong等[14]采用自制單孔多通道操作平臺開展了29例腎臟根治性切除術，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，LESS組術后住院時間較短（7.14:8.17，P＝0.009），兩組在手術時間、出血量、術后引流量、術后并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異，他認為采用自制單孔多通道操作平臺開展LESS手術進一步減輕了患者創(chuàng)傷，學習曲線低，費用少，有廣闊應用前景。

2 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術

1994年，Wilk提出了NOTES概念，NOTES手術的無瘢痕理念為外科技術的發(fā)展提出新方向。2002年，Gettman等[15]首次在豬模型上成功進行了NOTES手術，證明了經(jīng)陰道NOTES腎切除術的可行性。2008年，Branco等[16]對1例無功能右腎女性患者實施了首例混合經(jīng)陰道NOTES腎切除術，術中經(jīng)陰道置入腹腔鏡鏡頭并在腹部置入2個5mm套管。2009年，Kaouk等[17]首次成功開展了無輔助套管的單純經(jīng)陰道NOTES腎切除術。2010年，Alcaraz等[18]報道了14例混合經(jīng)陰道NOTES腎切除術，術中采用2個腹部套管，平均手術時間為132.9min，平均出血量111.2ml，1例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（結腸損傷）。2011年，Alcaraz等[19]開展了一項關于對比混合NOTES和傳統(tǒng)腹腔鏡手術的病例對照研究，20例患者接受了使用3個腹部套管的混合經(jīng)陰道NOTES供者腎切除術，結果顯示：NOTES組的熱缺血時間較長（4.98:2.60min），圍手術期結果兩組無明顯差異，說明經(jīng)陰道切取移植腎是安全、可行的。

NOTES技術也可以和其他腹腔鏡技術聯(lián)合應用，2012年，Kaouk等[20]首次成功開展了機器人輔助下經(jīng)陰道NOTES供腎切除術，術中采用了一個經(jīng)臍SILS套管和一個經(jīng)陰道GelPoint套管，腎臟熱缺血時間5.8min，失血量為75ml。Porpiglia等[21]開展了經(jīng)陰道NOTES輔助針式腹腔鏡腎切除術，術中采用3個3.5mm針式腹腔鏡套管和一個12mm的經(jīng)陰道套管，進一步減少了腹部套管帶來的創(chuàng)傷。

目前泌尿外科開展的NOTES手術大多經(jīng)陰道途徑，而經(jīng)膀胱的NOTES手術優(yōu)勢在于：無菌、男女均適用、膀胱穿刺處縫合難度小等。2007年，Lima等[22]首次在豬身上成功開展了經(jīng)尿道、膀胱的NOTES腹腔鏡探查術；而Gettman等[23]則在臨床上首次開展了經(jīng)尿道、膀胱腹腔鏡探查術。經(jīng)尿道治療良性前列腺增生癥已經(jīng)有幾十年的歷史，每個泌尿外科醫(yī)生都熟悉經(jīng)尿道前列腺電切術，這就大大降低了經(jīng)尿道開展NOTES手術治療前列腺疾病的技術門檻。2011年，Humphreys等[24]成功的開展了經(jīng)尿道NOTES根治性前列腺切除術，術中使用了F26電切鏡、550μm鈥激光以及專用的經(jīng)尿道吻合器械。開展經(jīng)尿道NOTES手術的技術障礙主要有兩點：一是尿道內(nèi)徑小限制了一些器械的使用和標本的取出，目前經(jīng)尿道NOTES根治性前列腺切除術還是通過恥骨上切開膀胱取出標本[25]；二是經(jīng)尿道進行膀胱頸尿道吻合的難度較大。雖然存在各種各樣的技術難題，但是經(jīng)尿道NOTES技術為前列腺疾病的治療指出了一個新的方向，隨著專用吻合器械以及標本取出器械的不斷改進，經(jīng)尿道NOTES技術終將得到推廣。

3 機器人技術

目前美國根治性前列腺切除術的標準術式為機器人輔助腹腔鏡前列腺切除術。2000年，Abbou等[25]首次開展了機器人輔助腹腔鏡前列腺切除術（RALP），由于RALP的技術難度比傳統(tǒng)腹腔鏡根治性前列腺切除術（LRP）低很多，RALP得到了迅速廣泛的應用。Tewari等[26]完成的包含286 876例患者、對比RALP、LRP、開放恥骨后前列腺切除術（RRP）的Meta分析顯示：RALP的外科切緣陽性率比LRP低，而在失血量、輸血率、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等方面，RALP均優(yōu)于LRP和RRP。目前關于RALP和LRP對比的隨機對照試驗還較少，只能檢索到2項。Porpiglia等[27]開展的包含120例患者的單中心RCT研究顯示：RALP術后患者的尿控功能比LRP更好，而兩組間的手術時間無明顯差異。而Asimakopoulos等[28]完成的包含128例接受機器人輔助保留雙側神經(jīng)根治性前列腺切除術患者的RCT研究顯示：在尿控方面RALP無明顯優(yōu)勢，但是RALP術后患者的勃起功能保留率明顯高于LRP組（77%:32%，P＜0.000 1）?？偟膩碚f，外科機器人技術有助于改善接受根治性前列腺切除術患者的預后。

目前外科機器人技術在全世界范圍都得到了廣泛的應用，其適應證也從前列腺切除術擴展到包括腎部分切除術在內(nèi)的其他泌尿外科手術。腹腔鏡腎部分切除術（LPN）要求精準切除和快速縫合，是泌尿外科難度最大的手術之一。對于腹腔鏡手術經(jīng)驗有限的醫(yī)生而言，外科機器人技術大大降低了LPN的技術難度并縮短了學習曲線，機器人技術的優(yōu)勢不言而喻；對于腹腔鏡經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生來說，機器人輔助腎部分切除術（RPN）是否同樣比LPN更具優(yōu)勢呢？目前已檢索到5項樣本量超過100例患者的病例對照研究討論這一問題[29～33]，由于各項研究中醫(yī)生的經(jīng)驗和手術難度無法評估，因此得出的結論也不盡相同。在對比RPN和LPN的手術時間上，有兩項研究顯示RPN短于LPN，一項結果相反[29，30，33]；術中失血量方面，一項研究顯示RPN較少，另一項研究結果相反[29，31]；熱缺血時間方面，兩項研究顯示RPN較短，一項研究結果相反[29，30，32]；5項研究均顯示并發(fā)癥發(fā)生率和切緣陽性（PSM）率在兩組間無明顯差異。進一步驗證RPN與LPN的優(yōu)劣仍需要大樣本、多中心的RCT研究。Aboumarzouk等[33]完成的包含717例腎部分切除術的RPN與LPN對比的meta分析研究顯示：在手術時間、估計失血量、術式轉(zhuǎn)換發(fā)生率方面兩組間無明顯差異，但是，RPN組的熱缺血時間明顯短于LPN組（P＝0.000 8）。

機器人技術是否更適用于高難度腎臟腫瘤？RENAL評分表是目前常用的腎臟腫瘤評價方法，包括以下幾個方面：腫瘤半徑（Radius）、外生型／內(nèi)生型（Exophytic／Endophytic）、是否接近集合系統(tǒng)（Nearness of the tumor to the collecting system or sinus）、前面／后面（Anterior／Posterior）、位置（Location relative to the polar lines）[34]。Long等[32]發(fā)現(xiàn)，對于RENAL評分高于7的復雜腎臟腫瘤實施腎部分切除術時，RPN比LPN轉(zhuǎn)為根治性腎切除術的概率低、手術時間短、術后腎小球濾過率下降幅度小。RPN通常采用經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)后腹腔途徑較少采用，由于后腹腔空間較小，對機器人機械臂的限制較大，通常只能用二個機械臂進行操作[35]，經(jīng)驗表明經(jīng)后腹腔途徑的RPN的手術難度比LPN要大。

腎部分切除術最棘手的問題之一就是術后切緣陽性，機器人技術是否有助于降低切緣陽性率？Marszalek等[36]系統(tǒng)回顧了包括開放、腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術在內(nèi)的69篇文獻，開放手術、腹腔鏡手術、機器人手術的切緣陽性率分別是0%～7%、0.7%～4%、3.9%～5.7%?？紤]到難度大的腫瘤一般會由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主刀，而且采用機器人技術的可能性會更大，目前難以評價機器人技術是否能夠降低切緣陽性率。

為了最大限度保留術后腎功能，對LPN提出新的要求：零缺血腎部分切除術[37]。Gill等提倡通過對腎臟血管的顯微解剖，使用微型動脈夾優(yōu)先控制腫瘤血管、三級或三級以上的腎動脈分支來完成零缺血腎腫瘤剜除術，切緣陽性率僅為2%，并且腎功能下降幅度達到最?。?0%）。外科機器人技術能夠為這種高難度手術提供更好的支持。

機器人技術與單孔腹腔鏡技術聯(lián)合應用可以降低單孔腹腔鏡手術的技術難度[38]，目前已經(jīng)完成的單孔機器人手術包括：根治性前列腺切除術、腎盂成形術、腎部分切除術、經(jīng)膀胱前列腺摘除術。系統(tǒng)回顧2012年文獻，共有1 000多例關于LESS手術的報道，其中有超過150例是機器人單孔手術，占到13%[39]。機器人技術的優(yōu)勢之一是器械臂可以多角度活動，但是體積龐大的器械臂在單孔平臺內(nèi)非常容易發(fā)生碰撞。Joseph等[40]采用的“chopstick”外科技術在一定程度上減少了這種碰撞。目前已經(jīng)開發(fā)出專用于機器人LESS的新平臺，并且完成了機器人輔助LESS腎盂成形術。相信機器人輔助LESS手術有著廣闊的發(fā)展前景。

4 結論

過去十年中，醫(yī)學工程技術和IT技術的發(fā)展極大地促進了微創(chuàng)外科的進步。LESS技術的開展減少了患者的術后疼痛，提高了患者對美容效果的滿意度。NOTES技術從概念提出到逐步走向臨床，為外科手術技術的進一步發(fā)展指出一個新的方向。外科機器人技術的廣泛應用全面提高了泌尿外科手術效果。隨著機器人技術的不斷改進，機器人單孔腹腔鏡技術應用于復雜手術將不再是一個夢想，也使得NOTES技術的可行性大大提高。當然，成本也是一個大問題，尤其是對于發(fā)展中國家來說，花費高昂的代價僅僅縮短半天的住院時間或是改進美容效果是否值得？進一步開發(fā)性價比高的技術，并促進更多的企業(yè)進入該領域形成競爭，這些都有利于降低成本，從而促進外科手術技術的發(fā)展，進一步造?；颊?。

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