陳娟

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 四川南充 637000

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男性患者11例，女性患者3例;年齡36～60歲，平均47.2歲。所有患者均主訴胸背部或腰背部疼痛，夜間痛明顯，程度不一;病程3～15個月。5例患者口服止痛藥外，余均無相關(guān)治療史，其中12例有不同程度的神經(jīng)癥狀。根據(jù)脊髓功能Frankel分級為B級3例、C級4例、D級5例、E級2例。病理活檢顯示骨巨細胞瘤(Jaffe's 2～3級)3例，成骨細胞瘤1例，骨肉瘤2例，轉(zhuǎn)移性腫瘤8例(肺癌轉(zhuǎn)移2例、肝癌轉(zhuǎn)移1例、直腸癌轉(zhuǎn)移1例、原發(fā)灶不明4例)。病變節(jié)段位于L1 1例，T3 1例，T4 3例，T8 3例，T9 2例，T10 3例，T12 1例。

1.2 手術(shù)方法:全身麻醉，患者取俯臥位。以病變椎體中心，作后正中切口，顯露范圍包括病椎及病椎上下各2個椎體節(jié)段的椎板和上關(guān)節(jié)突，病椎顯露兩側(cè)橫突，在胸椎應(yīng)進一步向兩側(cè)顯露肋橫突關(guān)節(jié)及近段肋骨。于受累節(jié)段上下各2個正常椎體的椎弓根安置8枚椎弓根螺釘。在胸椎顯露病椎兩側(cè)，從肋骨上剝離，祛除肋骨頭、頸及部分近段肋骨并解脫肋橫突關(guān)節(jié)。祛除病椎附件，逐步切除病椎上下的椎間盤及前、后縱韌帶，切除范圍應(yīng)超過中線;同法祛除對側(cè)余下病椎上下的椎間盤及前、后縱韌帶，并分離硬脊膜與腫瘤組織的粘連，使病變椎體完全游離，旋轉(zhuǎn)整塊切除。植入裝有自體骨或異體骨的鈦網(wǎng)，完成兩側(cè)螺釘與棒連接時可加壓維持鈦網(wǎng)穩(wěn)定嵌入，重建脊柱的生理彎曲及穩(wěn)定性。再次沖洗，置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后除常規(guī)抗炎對癥支持治療外，應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果適時給予化療。本組3例骨巨細胞瘤及1例成骨細胞瘤切除徹底，未采用化療等輔助治療;余10例接受正規(guī)化療。

2 結(jié)果

術(shù)中出血800～2000ml，平均出血量為1300ml。術(shù)后常規(guī)引流2～3天，引流量＜50ml時拔除引流管。住院時間21～28天，全部患者均順利出院，無深靜脈血栓，褥瘡和肺部感染病例。隨訪時間25～64個月，平均32.5個月。術(shù)后患者局部疼痛癥狀均明顯緩解，2例患者因發(fā)生腦部和肝轉(zhuǎn)移分別于術(shù)后11個月和15個月死亡，1例骨肉瘤患者術(shù)后16個月肺轉(zhuǎn)移死亡，1例骨肉瘤患者術(shù)后8個月發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，余未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 護理

3.1 術(shù)前護理:(1)心理護理:好的護士素質(zhì)，熟練的操做技術(shù)都是予以患者最好的心理護理。運用醫(yī)學及心理學知識與患者及家屬進行交談，消除患者的焦慮，恐懼和悲觀等負面情緒。多關(guān)心問候患者，了解患者的心理特征，安排患者家屬及朋友陪伴，以緩解患者的精神負擔。由于手術(shù)和術(shù)后放化療需要足夠的營養(yǎng)支持，應(yīng)鼓勵患者多進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。多飲水，以2.2～2.3L為宜，據(jù)統(tǒng)計每日飲水量＜1000ml者便秘明顯多于飲水量＞1000ml者。(2)疼痛護理:在對患者進行護理操作時應(yīng)避免對腫瘤部位的觸碰，同時腫瘤局部制動，患者的疼痛尤以夜間為甚，應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度、發(fā)作持續(xù)時間，制定適宜的止痛方案，參照WHO三階梯癌痛藥物治療方案給藥。同時避免負重臥床休息，預(yù)防病理性骨折。(3)術(shù)前護理:正確準確評估患者身體狀況，必要時靜脈補充營養(yǎng)或輸血，改善惡性腫瘤引起的貧血，低蛋白血癥等。術(shù)前3天予以無渣流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑予口服腸道抗感染藥物，術(shù)前2次清潔灌腸;對于嚴重便秘患者入院起就予以清潔灌腸，防止腸道準備欠佳增加感染的風險。講解各項術(shù)前準備的目的和方法:①指導(dǎo)患者進行臥床大小便訓練和肌肉、關(guān)節(jié)的主動或被動活動訓練?？梢韵颊咭颦h(huán)境的改變，引起的便秘及預(yù)防深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮、畸形等。②教會家屬及病人的正確軸式翻身的方法，注意動作的輕穩(wěn)。③指導(dǎo)患者仰臥位練習有效的深呼吸、咳嗽、咳痰。可有效的預(yù)防肺部感染。

3.2 術(shù)后護理:①生命體征的觀察:嚴密監(jiān)測生命體征變化，每15～30分鐘1次，平穩(wěn)后每1小時1次，記錄24小時出入量。持續(xù)心電監(jiān)護警惕失血性休克的發(fā)生。低流量氧氣吸入保證SaO2在95%以上。嚴密觀察患者精神狀態(tài)，及時評估如出現(xiàn)表情淡漠、煩躁、瞻妄或嗜睡，反映腦部血液循環(huán)不良;皮膚蒼白、干燥反映了周圍循環(huán)障礙，要立刻上報醫(yī)生處理。②術(shù)后體位護理:術(shù)后去枕平臥6h，保持呼吸和引流通暢。每1～2h采用軸線翻身交換體位，保持胸、腰在同一軸線上，翻身角度不宜超過45°，以防脊柱負重過大。囑病人不可強行自行翻身，需要護理人員輔助，避免脊柱不適當用力或扭曲。及時清理排泄物，勤擦洗，保持皮膚清潔干燥，骨突處用棉圈保護，有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生。③切口創(chuàng)面引流情況:觀察傷口包扎情況，妥善固定引流管，保持引流暢通注意勿扭曲、受壓、滑脫，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)及時準確的記錄。對于創(chuàng)面大、出血多、傷口有滲出者，應(yīng)注意觀察有無活動性出血。④下肢神經(jīng)功能的觀察:麻醉清醒后觀察神經(jīng)功能和體征，注意觀察雙下肢感覺及運動的變化，囑咐患者輕微活動足趾和踝關(guān)節(jié)，觀察踝關(guān)節(jié)的背伸、伸趾功能與術(shù)前比較有無異常。若患者雙下肢感覺及運動功能逐漸減弱，應(yīng)及時報告醫(yī)生，排除是否有血腫壓迫脊髓的可能。⑤飲食護理:術(shù)后排氣后方可進食清淡飲食，逐漸過渡到正常飲食，保證營養(yǎng)的攝入，以利于傷口愈合。出現(xiàn)腹脹者可輔以中藥治療，促進胃腸道功能恢復(fù)。藥物治療不好者，必要時可予以肛管排氣、胃腸減壓。⑥留置尿管的護理:患者在輸液治療時，每天飲水500～1000ml，停止輸液治療后每天飲水2000～2500ml;保留導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天清洗尿道口兩次，每日更換1次性引流尿袋，長期安置尿管者，2～3周更換1次氣囊尿管。應(yīng)夾閉尿管，每2～3小時開放1次，訓練膀胱充盈功能，預(yù)防膀胱攣縮，促進自主排尿功能的恢復(fù)。盡早拔出，防止泌尿系統(tǒng)的感染，如患者出現(xiàn)外陰或者陰囊水腫，可用硫酸鎂濕敷緩解癥狀。

3.3 化療患者的護理:本例研究中有10例接受正規(guī)化療，脊柱腫瘤患者術(shù)后化療的護理前后積極主動與患者及家屬交流溝通，了解他們對化療的認知度，制定可行性計劃，指導(dǎo)患者和家屬配合整個化療過程，詳細告知患者可能會出現(xiàn)的一些化療副作用和并發(fā)癥，以及處理方式，幫助患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 出院指導(dǎo)和健康宣教:脊柱腫瘤患者術(shù)后3～4周可出院，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早進行功能鍛煉，觀察其神經(jīng)恢復(fù)情況，防止肌肉無力萎縮，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓。術(shù)后1-2周指導(dǎo)患者加強股四頭肌的收縮和腳趾、踝關(guān)節(jié)的運動。及早鼓勵患者進行肌肉鍛煉，輔以按摩、針灸等方法促進局部血液循環(huán)，防止失用性萎縮。術(shù)后4～6周協(xié)助患者完成直腿抬高運動，從15°～30°做起，循序漸進，1天2次，每次30～50分鐘。術(shù)后6～8周協(xié)助患者扶拐杖下床行走，每天2小時，注意安全，防止滑到。指導(dǎo)患者定期門診復(fù)查，如有病情變化隨時復(fù)診。

綜上，經(jīng)后路全脊椎切除術(shù)并穩(wěn)定性椎體重建治療胸腰椎腫瘤，腫瘤切除邊界位于腫瘤外，符合無瘤技術(shù)原則，瘤椎切除完整，局部復(fù)發(fā)率低;同時環(huán)脊髓減壓充分，有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。術(shù)前術(shù)后的全面、正確護理評估，是保證患者順利渡過圍手術(shù)期，保證手術(shù)成功，術(shù)后順利康復(fù)的關(guān)鍵。

通過對本組14例患者的護理經(jīng)驗的總結(jié)我們得出:圍手術(shù)期良好的心理護理是手術(shù)成功的前提，必要的營養(yǎng)支持，術(shù)前術(shù)后優(yōu)質(zhì)、高效、正確的護理是手術(shù)成功的保障，積極的功能鍛煉指導(dǎo)，完善的出院康復(fù)計劃是提高患者生活質(zhì)量的重要步驟。