張學(xué)舉

河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院外二科 河南新鄉(xiāng) 453000

深靜脈血栓的形成使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高［1］。本文對腹部手術(shù)后血栓形成的原因、診斷及預(yù)防予以總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男11例，女10例;年齡23～78歲，45歲以上患者為16例。單純下肢靜脈血栓15例，下肢靜脈栓塞并肺栓塞6例。手術(shù)至發(fā)病時(shí)間1～15天。其中胃癌術(shù)后12例，手術(shù)時(shí)間為平均3.0小時(shí)，臥床時(shí)間為平均5.6天;結(jié)腸癌、直腸癌術(shù)后6例，手術(shù)時(shí)間為4.0小時(shí)，臥床時(shí)間為7.4天;胰腺手術(shù)后1例，手術(shù)時(shí)間2.5小時(shí)，臥床時(shí)間為6.3天;膽囊切除術(shù)后2例;腹股溝斜疝1例;外傷后部分小腸切除1例。合并糖尿病2例，高血壓病5例。術(shù)前檢查凝血功能均正常。

1.2 臨床表現(xiàn):本組下肢靜脈血栓患者均為單側(cè)肢體患病，均有不同程度的下肢水腫，術(shù)后1天即有發(fā)生。6例合并肺栓塞患者均有突發(fā)呼吸困難、氣急(99%)，紫紺4例(66%)，伴胸、背痛3例(50%)、咯血3例(50%)、咳嗽6例(100%)、休克1例(16%)，心率＞100次/min者7例，6例D-二聚體呈現(xiàn)陽性。

1.3 檢查及診斷:下肢深靜脈血栓的診斷患肢出現(xiàn)腫脹17例，疼痛15例，淺靜脈曲張4例，皮溫升高13例，凹陷性水腫3例，腓腸肌壓痛13例，皮膚青紫5例，足背動(dòng)脈博動(dòng)減弱、消失1例，肢圍測定:以膝上20cm及膝下15cm周徑為標(biāo)準(zhǔn)測定雙側(cè)肢圍差，平均肢圍差均＞4.0cm。21例下肢血栓患者均經(jīng)超聲檢查證實(shí)。

2 結(jié)果

全部6例肺栓塞病人均接受抗凝治療，同時(shí)溶栓治療3例。癥狀緩解時(shí)間3h～9d，病死1例，病死率16%。發(fā)生栓塞后住院時(shí)間4～14d。下肢血栓患者抗凝熔栓治療后好轉(zhuǎn)出院，均無栓子脫落而發(fā)生肺栓塞者。

3 討論

血管壁損傷、高凝狀態(tài)和靜脈血流緩慢是血栓形成的三大要素［2］;而外科手術(shù)本身就是引起靜脈血栓形成的最危險(xiǎn)因素［3］;腹部惡性腫瘤手術(shù)范圍大，腫瘤本身出血壞死后產(chǎn)生大量的內(nèi)源性和外源性的凝血活酶，使機(jī)體產(chǎn)生高凝狀態(tài)，促使血栓形成。另外，年齡增加導(dǎo)致肌張力降低和血管的退行性改變，且高齡患者術(shù)后臥床時(shí)間偏長，都增加了發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

高凝狀態(tài):腹部外科重癥常見于惡性腫瘤、嚴(yán)重?fù)p傷或感染等患者，其中惡性腫瘤患者血液長期處于高凝狀態(tài)，同時(shí)這類患者存在抗凝和纖溶系統(tǒng)異常［4］。手術(shù)打擊誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列的過度應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)再釋放一些介質(zhì)，這些介質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，加重高凝狀態(tài)。手術(shù)前禁食，腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致的腹瀉，引起脫水，血液濃縮形成血栓;或術(shù)中失血，導(dǎo)致血液濃縮黏稠引起血栓。其綜合作用使血液處于高凝狀態(tài)。

靜脈損傷:腹部大手術(shù)操作，尤其是接近盆腔的操作，術(shù)中的分離與結(jié)扎，暴力牽拉或手術(shù)誤傷髂股部血管，造成血管內(nèi)皮脫落及內(nèi)膜下層膠原裸露，或者靜脈內(nèi)皮功能損害，導(dǎo)致多種具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng);同時(shí)靜脈壁內(nèi)的電荷改變，導(dǎo)致血小板黏附、聚集，形成血栓。

腹部手術(shù)后下肢靜脈血栓的形成的預(yù)防:①告知患者術(shù)后早期肢體的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)的重要性，尤其是DVT高危者，要讓其熟知DVT的危害，取得患者及家屬的理解與配合。告知患者術(shù)后14天內(nèi)要絕對臥床休息，并抬高患肢，術(shù)后14～21天鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，并穿著彈力襪，以促進(jìn)血液回流。在臥床期間要定時(shí)更換體位，教會(huì)患者咳嗽、翻身、深呼吸、肢體運(yùn)動(dòng)等方法。DVT早期癥狀較輕，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，病情往往已較嚴(yán)重，因此要加強(qiáng)宣教，使患者及家屬充分認(rèn)識(shí)到DVT的危害。②用藥預(yù)防:為了有效預(yù)防腹部手術(shù)后DVT的發(fā)生，一般給予術(shù)后7～10天低分子肝素鈉(或低分子肝素鈣)皮下注射，9～10天加用華法林口服，并監(jiān)測凝血酶原時(shí)間。避免患肢受壓及注射，因?yàn)橄轮徐o脈瓣，易形成血栓［5］。③飲食預(yù)防:因術(shù)前禁食、水，術(shù)后應(yīng)多飲水，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，利于血容量增加，減少血液濃縮，同時(shí)給予低鹽、低脂、高蛋白、高纖維素食物。保持大便通暢，避免用力增加腹壓，從而影響下肢靜脈回流。

1 曾仲衍，陳素生.腹部大手術(shù)與下肢深靜脈血栓形成［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(17):2633-2635.

2 時(shí)代，張明建，荊鑫，等.低分子肝素與機(jī)械療法對下肢髖，膝關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防作用時(shí)代［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，12(3):98-99.

3 肖元廷，劉勝利，李媛.低分子肝素預(yù)防腹部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究［J］.天津醫(yī)藥，2012，40(8):839-840.

4 謝海嘯，王明山，林靜，等.胃癌患者圍手術(shù)期抗凝血酶和纖溶功能的動(dòng)態(tài)變化及意義［J］.實(shí)用癌癥雜志，2005，20(5):537-539.

5 趙勇，吳非，萬葆冬，等.低分子肝素預(yù)防直腸癌根治術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究［J］.腫瘤防治研究，2004，31(4):234-235.