薛秀梅

宿遷市人民醫(yī)院產(chǎn)科 江蘇宿遷 223800

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2% ～3%［1］，在我國仍居孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，發(fā)生率高達(dá)10%。Vedantham等提出，應(yīng)將子宮動脈栓塞作為產(chǎn)后大出血的一線治療方法［2］。我院自2005年至今采用介入治療產(chǎn)后大出血多例，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。而經(jīng)皮子宮動脈拴塞治療的圍手術(shù)期觀察與護(hù)理配合更是非常重要，不僅可以為介入治療爭取寶貴的時間，還能預(yù)防和減輕可能發(fā)生的并發(fā)癥，促進(jìn)患者的順利康復(fù)?，F(xiàn)對經(jīng)皮子宮動脈拴塞治療患者的圍手術(shù)期觀察與護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:我院2009年8月～2012年12月開展經(jīng)皮子宮動脈拴塞治療產(chǎn)后大出血共30例，年齡21～43歲;妊娠38～42周;陰道分娩后大出血29例，剖宮產(chǎn)術(shù)后出血19例;出血量小于1000ml 8例，1001～2000ml 16例，2001～3500ml 6例;24例病人處于休克狀態(tài);經(jīng)過大量補(bǔ)液、輸血、止血、縮宮等保守治療無效時均立即進(jìn)行經(jīng)皮子宮動脈拴塞治療。

1.2 方法:在積極抗休克、改善凝血功能的同時在局部麻醉下采用放射經(jīng)皮子宮動脈拴塞治療，行左側(cè)股動脈穿刺插管，根據(jù)病情插至雙側(cè)髂內(nèi)動脈或子宮動脈，隨后行數(shù)字減影血管造影，明確出血部位后用吸收性明膠海綿顆粒栓塞(直徑566～710μm)，栓塞后再次造影，證實(shí)無出血后拔管，穿刺部位壓迫15～20min后加壓包扎穿刺點(diǎn)。

1.3結(jié)果:30例產(chǎn)后出血行經(jīng)皮子宮動脈拴塞治療產(chǎn)婦成功止血29例，1例術(shù)后仍有出血行子宮次全切除后成功止血。隨訪29例產(chǎn)婦無并發(fā)癥發(fā)生，月經(jīng)正常來潮。

2 護(hù)理

2.1. 術(shù)前護(hù)理:①病情觀察:給予患者保暖、吸氧、迅速建立靜脈通路，留置導(dǎo)尿管遵醫(yī)囑抽血、配血及完善各項(xiàng)檢查(包括血常規(guī)、凝血時間、血小板、凝血酶原時間、肝腎功能等)，備皮，做過敏實(shí)驗(yàn)等。休克患者常規(guī)采取雙靜脈通路輸液、輸血。②出血量的觀察:產(chǎn)后大出血的患者，出血量大，來勢兇猛，及時準(zhǔn)確觀察出血量，為介入治療爭取時間，是保證治療質(zhì)量和治療預(yù)后的重要保證。我院一直采用稱重法準(zhǔn)確測量出血量:如產(chǎn)后出血已達(dá)1000ml經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者;晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者;各種經(jīng)保守治療無效的難治性的產(chǎn)后出血者，均應(yīng)該立即行經(jīng)皮子宮動脈拴塞治療。③心理護(hù)理:產(chǎn)后出血病人多為20～30歲婦女，傳統(tǒng)治療難治性產(chǎn)后出血的方法是采取子宮切除或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。手術(shù)切除意味著生育功能永久喪失，給產(chǎn)婦帶來極大的心理創(chuàng)傷。而經(jīng)皮子宮動脈拴塞治療是一項(xiàng)新技術(shù)，大部分患者對手術(shù)過程不太了解。鼓勵孕婦及家屬說出心理焦慮，擔(dān)心和恐懼，對其心理狀態(tài)表示理解，采取多關(guān)心，多巡視，多解釋，多陪伴的方式為孕婦提供心理支持，積極主動配合，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)后護(hù)理:①病情觀察:嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。密切觀察穿刺點(diǎn)有無血腫形成，陰道出血量及顏色，子宮收縮情況，宮底高度、硬度，以了解栓塞效果及有無再次出血的發(fā)生。監(jiān)測尿量和中心靜脈壓，觀察休克改善情況，②穿刺部位血腫和血栓形成的觀察及護(hù)理:介入治療最常見的并發(fā)癥是穿刺部位的血腫和血栓形成。因此，術(shù)后用正確手法充分有效地壓迫止血需做到:壓迫位置準(zhǔn)確，壓迫時間恰當(dāng)、壓迫力度要以不影響下肢動脈搏動為宜，若常規(guī)壓迫仍不能止血者應(yīng)注意患者凝血機(jī)制是否正常、術(shù)后穿刺局部用繃帶加壓包扎，穿刺點(diǎn)用1kg沙袋壓迫6h，以防止穿刺點(diǎn)出血?；颊呋夭》亢蟠┐讨w制動6～8h，并臥床24h。觀察足背動脈搏動情況、穿刺側(cè)下肢血液循環(huán)情況并做好記錄。若病人下肢出現(xiàn)疼痛(pain)、麻木(parasthia)、運(yùn)動障礙(paradysis)、無脈(purlseless)和蒼白(palor)“5P”征時常提示肢體動脈血栓形成，護(hù)士應(yīng)積極配合醫(yī)生做好溶栓術(shù)或手術(shù)切開取血栓準(zhǔn)備［3］。30例產(chǎn)婦經(jīng)經(jīng)皮子宮動脈拴塞治療后未發(fā)生以上癥狀。③疼痛護(hù)理:多為下腹部和臀部，少數(shù)放射至外陰及大腿上1/3，是栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥。因子宮動脈栓塞后，局部組織缺血、壞死，加之栓塞劑注入和子宮收縮引起，疼痛一般3天～1周可自行緩解。疼痛分為兩個階段:第1階段為術(shù)中栓塞后即刻疼痛，程度較劇烈;第2階段在術(shù)后24～48h發(fā)生，程度中等，可耐受。護(hù)士首先應(yīng)向患者講明疼痛的原因及疼痛持續(xù)的時間，消除其恐懼心理。同時可根據(jù)疼痛出現(xiàn)時間、嚴(yán)重程度的不同，遵醫(yī)囑給予不同程度的鎮(zhèn)痛藥或局部熱敷、按摩等對癥處理。本組有2例術(shù)后2天出現(xiàn)輕度疼痛，未用藥情況下第2天即好轉(zhuǎn)。④觀察陰道出血情況:定時觀察子宮收縮情況、陰道出血及排出物的量、性質(zhì)、顏色及氣味，準(zhǔn)確估計出血量，認(rèn)真記錄在護(hù)理記錄單上，防止再次產(chǎn)后出血;術(shù)后要注意有無血尿、血便及會陰部周圍皮膚紅腫、潰瘍等情況出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)因栓塞導(dǎo)致的盆腔臟器缺血性病變、壞死等并發(fā)癥，以便做出相應(yīng)處理。術(shù)后2～3周是子宮動脈內(nèi)明膠海綿溶解、吸收及血管疏通的時間，此時也應(yīng)警惕再出血的發(fā)生。本組產(chǎn)婦未出現(xiàn)再次陰道出血情況。⑤乳房護(hù)理:產(chǎn)婦因大量用藥，體質(zhì)虛弱暫不能哺乳時，教會產(chǎn)婦擠奶，擠奶前毛巾濕敷，動作輕柔。如因病情而不宜哺乳，應(yīng)做好回奶處理，將芒硝120g磨碎成粉狀，裝入布袋，敷于雙側(cè)乳房外，待硬結(jié)后更換之［4］。

3 出院指導(dǎo)

出院時護(hù)士應(yīng)該囑咐患者觀察陰道流血情況，注意有無再次出血征象，如陰道流血大于等于月經(jīng)量或陰道流血呈鮮紅色，應(yīng)立即回醫(yī)院就診。注意休息，1個月內(nèi)避免過度勞累。術(shù)后3個月禁止性生活，指導(dǎo)避孕措施。告知科室熱線電話。

傳統(tǒng)的切除子宮治療產(chǎn)后出血，雖然效果明顯，但是子宮不僅是生育器官，而且有重要的內(nèi)分泌功能。卵巢的血供50%～70%來自子宮動脈的卵巢支，切除子宮必然會影響女性的內(nèi)分泌［5］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療被廣泛使用在臨床治療中，提高了手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［6-7］，無疑是年輕產(chǎn)后出血婦女的福音。護(hù)理人員充分的術(shù)前、術(shù)后的觀察和護(hù)理更是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:224.

2 朱月琴，馬偉紅.14例難治性產(chǎn)后出血的血管介入治療護(hù)理［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2006，16(3):485-487.

3 蔡春華，李濤，許持衛(wèi).血管性介入治療婦產(chǎn)科難治性大出血21例分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2007，16(5):398-399.

4 王寶霞，黃雅玲，魏秀英.經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血患者的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2007，21(5):429-430.

5 孫高高，郭永斌，孫靜淳.經(jīng)皮子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后出血保留子宮的臨床觀察［J］.中國婦幼保健，2011(26):1118-1119.

6 陳春林.產(chǎn)后出血動脈栓塞臨床療效和評價［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，5(2):69-70.

7 覃紅梅，吳先榮，劉家朋.髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后大出血40例臨床分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，3(1):60-61.