劉啟寧 綜述，尹樂平 審校

LIU Qin-ning，YIN Le-ping

(1遵義醫(yī)學院研究生院，貴州 遵義 563003;2四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院血管甲狀腺科，四川 成都 610072)

下肢靜脈曲張是一種臨床常見疾病，以下肢淺靜脈曲張、活動后小腿疼痛、酸脹、水腫及靜脈性潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，嚴重影響著患者的工作和生活，重者可導致不同程度的病殘。臨床上對于下肢靜脈曲張的治療，除了傳統(tǒng)的高位結扎加分段剝脫的外科手術外，先后出現(xiàn)了電凝術、血管內(nèi)激光、射頻閉塞術、靜脈旋切抽吸術等微創(chuàng)療法。同時在國外泡沫硬化療法深受醫(yī)師和患者的推崇［1］。

1 硬化劑作用機理

在臨床我國多采用聚桂醇泡沫制劑，我國的聚桂醇注射液與德國產(chǎn)乙氧硬化醇注射液其分子式與分子量完全相同，兩者是不同稱謂的同一種化合物。其藥理作用是在靜脈血管內(nèi)注射后可損傷血管內(nèi)皮、即刻形成血栓、阻塞血管;在靜脈旁黏膜下層注射后，壓迫靜脈血管，以降低血管內(nèi)血流速率及壓力，達到止血目的。由于化學作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，l周后組織壞死形成潰瘍，10天后肉芽組織形成，3～4周形成致密的纖維組織，閉塞靜脈腔［2］。

2 操作要領

囑患者取站立位，仔細觀察曲張的下肢靜脈并作標記。用手指捫診避免漏診。然后囑患者平臥位，抬高患肢2～3 cm以利于血液回流。在靜脈空癟狀態(tài)下用指尖在抬高的患肢上仔細叩診，尋找深筋膜薄弱區(qū)即功能不全的瓣膜，為治療重點。注射從低部位開始，一般最高部位不應超過大腿中1/3處。注射時患者取坐位，下垂患肢使靜脈充盈以確定注射部位。食指壓于靜脈上，然后將兩指漸漸向兩旁移開，間距約5 cm，使這一小段靜脈內(nèi)血液盡量排空，然后注入硬化劑，注射時間約為30秒。注射完畢繼續(xù)加壓25分鐘。在注射處固定壓迫，一周后復診重新壓迫。2周后如仍存在血液倒流按上述方法注射。

3 常用注射藥物

合乎理想的硬化劑必須具有無毒性、無過敏性、無痛、無副作用、損傷內(nèi)膜后主要引起纖維化等特點。自1966年以來，不斷有許多新的硬化劑相繼問世，但至今尚未有十分完美者。目前臨床常用的各種硬化劑，在導致纖維性病理變化的能力、濃度、劑型和致痛等方面各有差異。作用較弱的硬化劑主要為鉻酸鹽甘油、0.25% ～1%聚多卡醇、0.25% ～0.5%十四烷基硫酸鈉、20%高滲生理鹽水和66%高滲葡萄糖液等，多用以治療毛細血管擴張和網(wǎng)狀淺靜脈曲張;作用較強的硬化劑則為4% ～8%碘溶液、1% ～3%十四烷基硫酸鈉和2% ～4%聚多卡醇等，用以治療隱靜脈主干、隱-股(腘)段交界處和交通靜脈的倒流和曲張［3］。近來，在臨床采用聚多卡醇泡沫制劑，其特點為注入后可在局部停留較長的時間，而不會很快被血流稀釋和沖散，因此它對內(nèi)膜可維持較長時間的作用，療效較聚多卡醇強4倍以上，并且它的副作用也極少。聚多卡醇0.5 ml可產(chǎn)生泡沫制劑2 ml，所以其濃度較低，在血管周圍引發(fā)的毒性反應很小。目前在臨床已有多種泡沫制劑，用于毛細血管擴張、網(wǎng)狀淺靜脈曲張和隱-股段交界處等［4］。

4 適應證及禁忌證

目前學者們認為，注射療法是治療下肢淺靜脈曲張一種可供選用的優(yōu)選方法，但注射療法決不能被濫用，更不能替代手術治療。1994～1995年國際靜脈病學會聯(lián)盟提出的適應證為:①毛細血管擴張癥:注射療法是選用的方法。②非隱靜脈主干的明顯曲張淺靜脈:注射療法是手術以外的另一種可選用的方法。③交通靜脈:對注射療法的療效學者的看法尚不一致。④大隱靜脈主干:不少學者對注射療法的效果提出質(zhì)疑，認為臨床實踐證明，手術的遠期療效遠優(yōu)于注射療法。⑤小隱靜脈主干:可根據(jù)曲張的嚴重程度、股-腘段有無明顯倒流等，考慮選用注射療法是否合適。Partsch等對全球各靜脈病學會成員發(fā)出詢問函件調(diào)查的結果表明:①大隱靜脈主干:主張做手術者占71%，做注射療法者18%，做二者聯(lián)合治療者11%。②小隱靜脈主干曲張:采用手術治療者為67%，做注射療法者24%，做二者聯(lián)合治療者9%。③交通靜脈功能不全:做手術者為49%，注射療法為37%。④網(wǎng)狀淺靜脈曲張:做注射療法占94%［4］。禁忌證:①口服避孕藥者，需停藥6周后注射;②肥胖患者，彈力壓迫困難;③不能下床行走患者;④精神患者及不合作者;⑤活動期肺結核或患有嚴重心肝腎及甲狀腺疾患者;⑥下肢深靜脈血栓患者;⑦硬化劑過敏者;⑧膠原性疾病史;⑨糖尿病微循環(huán)病變［5］。

5 并發(fā)癥

①視覺障礙、頭暈:視覺障礙和頭暈這兩種并發(fā)癥統(tǒng)稱為神經(jīng)學癥狀，視覺障礙的發(fā)生率為1.32%，頭暈的發(fā)生率為 0.17%［6］。②變態(tài)反應:由Brzoza等［7］報道1例女性患者因雙下肢靜脈曲張接受泡沫硬化治療后出現(xiàn)變態(tài)反應癥狀，給予抗過敏治療后過敏癥狀恢復，無后遺癥。③異位栓塞:包括深靜脈血栓形成發(fā)生率為0.77%［6］;到目前只有Yamaki等［8］報道1例可疑硬化劑引起的肺梗死;Picard等［9］報道1例33歲男性患者在接受0.5%聚乙二醇單十二醚4 ml注射治療大隱靜脈曲張4 h后出現(xiàn)惡心、頭暈等癥狀，隨后磁共振成像檢查示右側小腦梗死;④皮膚色素沉著:硬化療法后色素沉著是最常見的不良反應，發(fā)病率為5.94%［6］;⑤皮膚壞死、皮膚潰瘍:動靜脈分流理論的提出可以解釋靜脈內(nèi)注射硬化劑是導致廣泛的組織壞死的原因［10］;⑥血栓性淺靜脈炎:根據(jù)硬化劑治療原理來說，就是要使注射部位血管內(nèi)膜破環(huán)而產(chǎn)生無菌性的炎癥，因此這是否是不良反應仍存在爭議［11］;⑦其他并發(fā)癥:注射部位疼痛、硬結、舌金屬感、色素脫失、出血、血腫、皮膚瘙癢等［12］均有報道;應注意的是，并發(fā)癥大多是操作錯誤或者選擇患者不當引起，因此應引起重視，避免并發(fā)癥發(fā)生。

6 硬化療法用于下肢靜脈曲張的發(fā)展趨勢

硬化療法的優(yōu)缺點:優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷小，費用低，對包括術后復發(fā)和殘留的局部曲張靜脈的效果好，并可滿足不愿接受手術患者的需要［13］;缺點是不能完全阻斷高位主干和穿通支靜脈血液逆流，也就造成了復發(fā)率高、可引起深靜脈血栓形成和肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。因此，手術和硬化劑療法并用于治療下肢靜脈曲張，彌補各自不足，成為近年來治療下肢靜脈曲張的主要方法［14］。

近年來由于注射藥物的不斷改進，臨床上采用硬化劑注射療法常規(guī)治療下肢靜脈曲張取得了滿意的效果，其療效與外科手術相當，且并發(fā)癥的發(fā)生率低［15］。硬化劑治療特別適用于“網(wǎng)織狀”或“蜘蛛痣”等毛細血管擴張癥，對少量、局限的病變，硬化劑有簡便快捷的特點，同時也可作為手術的輔助療法，以處理殘留的曲張靜脈［16］。Negien和 Harris等［17，18］認為硬化劑療法2～3年療效與手術相當，但在三年后應用彩色多普勒發(fā)現(xiàn)50%患者淺靜脈又出現(xiàn)返流。近年來彩色超聲多普勒被認為是診斷靜脈疾病的金標準［19］，并作為評估治療前后靜脈功能、監(jiān)測注射過程的工具［16］。Labas等［20］報道 90%以上的病理多普勒超聲檢查可以對靜脈逆流部位作出定位診斷，因此超聲引導下硬化劑治療是一大進步，2年隨訪結果優(yōu)于傳統(tǒng)硬化劑治療方法，與同期手術療效亦相當［21］。在國外硬化劑療法的操作是在超聲引導下治療進行，存在著一定局限性。李龍等［22］在X射線引導下使用魚肝油酸鈉溶液按Tessari法制作泡沫硬化劑(液體氣體比為1∶4)進行硬化治療，可達到僅祛除曲張靜脈而保留隱靜脈主干的目的。近年來硬化劑療法主要用于局限性靜脈曲張，對于靜脈主干高位和功能不全穿通支靜脈結扎術后的輔助療法。硬化劑和手術治療互補，應成為目前下肢靜脈曲張治療的良好選擇和發(fā)展趨勢［23，24］。

嚴格遵守硬化劑療法治療下肢靜脈曲張的適應證、禁忌證及操作要求和規(guī)范，才能獲得較好的療效，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低復發(fā)率。

［1］Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006，Tegernsee，Germany［J］.Vasa，2008，37(71):1-29.

［2］王永光.聚桂醇:新型的微創(chuàng)硬化治療技術［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6(1):3-4.

［3］李龍，李彥豪.泡沫硬化療法教程(精)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:34-38.

［4］將米爾，張培華.臨床血管外科學［M］.第3版.北京:科學出版社，2011:567-568.

［5］張嵐.下肢靜脈曲張硬化劑注射治療的進展［J］.上海第二醫(yī)科大學學報，2004，6(4):490-493.

［6］張立偉，金輝.泡沫硬化療法治療靜脈疾病的并發(fā)癥和不良反應［J］.醫(yī)學綜述，2011，17(1):113-115.

［7］Brzoza Z，Kasperska Zajac A，et al.Anaphylactoid reaction after the use of sodium tetradecyl sulfate:a case report［J］.Angiology，2007，58(5):644-646.

［8］Yamaki T，Nozaki M，Sasaki K.Acutemassive pulmonary embolism following high ligation combinedwith compression sclerotherapy for varicose veins report of a case［J］.Dermatol Surg，1999，25(4):321-325.

［9］Picard C，Deltombe B，Duru C，et al.Foam sclerotherapy:a possible cause of ischaemic stroke［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81(5):582-583.

［10］Bergan JJ，Weiss RA，Goldman MP.Extensive tissue necrosis following high-concentration sclerotherapy for varicose veins［J］.DermatolSurg，2000，26(6):535-541.

［11］Cabrera J，Redondo P，Becerra A，et al.Ultrasound-guided injection ofpolidocanolmicrofoam in the management of venous leg ulcers［J］.Arch Dermato，2004，140(6):667-673.

［12］Uncu H.Sclerotherapy:a study comparing polidocanol in foam and liquid form［J］.Phlebology，2010，25(1):44-49.

［13］王嘉桔，張靜菊.下肢靜脈曲張加壓硬化療法的有關問題［J］.中華普外科雜志，1999，6(4):461-462.

［14］趙文光，王征.下肢靜脈曲張硬化療法的具體實施［J］.中國實用外科雜志，2001，5(3):304-306.

［15］Berchant R，Pichot O.Long term outcomes of endovenous raaiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency［J］.J Vasc Surg，2005，42(3):502-509.

［16］葉志東，劉鵬.下肢靜脈曲張的外科綜合治療［J］.中國醫(yī)學科學院報，2007，29(1):40-43.

［17］Negien P，Einarsson E，Eklof B，et al.The functional long-term value of different types of treatment for saphenous vein incompetence［J］.J Cardiovasc Surg，1993，34(4):295-301.

［18］Harris EJ.Radiofrequency ablation of the long saphenous vein without high ligation versus high ligation and stripping for primary varicose veins:pros and cons［J］.Semin Vasc Surg，2002，15(1):34-38.

［19］Sugano N，Iwaj T，Cardio L.Study on thrombus formation and the course of healing after sclerotherapy for varicose veins of the leg［J］.Lut J Cardiol，1994，47(12):S65-S69.

［20］Labas P，Ohradka B，Stvrtinova V，et al.Compressive sclerotherapy for varicose vein of the leg［J］.Lut J Cardiol，1994，47(12):S65-S69.

［21］Kanter A，Thibault P.Saphenofemoral incompetence treated by ultrasound-guided sclerotherapy［J］.Dermstol Surg，1996，22(7):648-652.

［22］李龍，李彥豪.X射線透視引導下下肢靜脈曲張泡沫硬化劑治療的技術方法和療效觀察［J］.中國放射學雜志，2010，44(11):1180-1184.

［23］Wollmann JC.The history of sclerosing foams［J］.Dermatol Surg，2004，30:694-703.

［24］劉小平，杜昕.泡沫硬化劑及治療下肢靜脈曲張的臨床應用進展［J］.中國血管外科雜志(電子版)，2010，2(1):59-62.