漆偉

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012)

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的損傷。近年來，股骨粗隆外側(cè)壁的完整性在內(nèi)固定的選擇和骨折愈后過程中具有重要的作用。重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院從2010年5月至2012年3月，運用股骨近端鎖定板微創(chuàng)治療股骨粗隆外側(cè)壁骨折25例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例，男13例，女12例;年齡56～85歲，平均63.5歲。均為新鮮骨折。所有患者術前均進行骨密度測定，其中重度骨質(zhì)疏松17例，中輕度骨質(zhì)疏松8例。根據(jù)Palm分類，Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型14例，其中共有8例合并有高血壓，5例合并有糖尿病。對患者的骨質(zhì)疏松和合并癥均已在術前妥當處理。術前均進行牽引治療，脛骨結節(jié)牽引16例，皮套牽引9例。

1.2 治療方法 采用硬膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位放于骨科牽引床上，患肢取外展20°～30°，稍內(nèi)旋位30°。手術在骨科牽引床上或牽引維持下進行。C型臂監(jiān)視下閉合復位，以恢復頸干角和股骨矩力線為復位滿意標準。復位不理想的病例，加大牽引重量使斷端分離，用骨圓針經(jīng)皮撬抬或外側(cè)小切口進入骨折斷端將影響復位的嵌插骨碎塊以及肌肉清除后，多能達到滿意復位［1］。然后沿股骨近端外側(cè)大粗隆高點向遠端處做一2～3 cm切口，切開闊筋膜張肌，于股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)部分切開股外側(cè)肌，暴露股骨大粗隆下2～3 cm外側(cè)壁，將塌陷的外側(cè)壁撬抬恢復外側(cè)的完整性。對于股骨大粗隆有冠狀面骨折線并有分離移位的病例，我們將斷端清理后，前后用持骨鉗鉗夾復位固定，并于股骨大粗隆前后各鉆入克氏針暫時固定，然后在骨膜下潛行剝離建立鋼板放置的通道，將鎖定板經(jīng)小切口放入，與股骨大粗隆和股骨外側(cè)貼合，滑動孔普通螺釘固定，股骨粗隆下斷端殘余的內(nèi)移可通過鋼板螺釘?shù)臓坷瓘臀?。近端在鎖定孔導向器的引導下打入導針，C型臂透視證實復位情況，鎖定板與股骨近端的貼合情況以及導針在股骨頸內(nèi)位置，如不理想，可松動板的固定螺釘，板在滑動孔上下移動，重新確立導針的位置，滿意后，在導針的引導下用空心鉆預攻股骨頸內(nèi)通道，安裝鎖定釘。遠端經(jīng)皮小切口放入鎖定孔導向器操作同上。C型臂透視證實復位和固定滿意后，取除暫時固定的克氏針，放置負壓引流管引流，同時關閉切口。術后取膝關節(jié)屈曲30°位放置，無需外固定。

1.3 術后處理 術后引流量小于等于100 mL時拔除引流管，2周后拆線，并于術后3 d開始行關節(jié)功能鍛煉及股四頭肌等長收縮，逐漸加大鍛煉強度和關節(jié)活動度。

2 結 果

全部病例均順利完成手術。手術時間45～60 min，術中出血100～200 mL。手術后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，肺部感染4例，經(jīng)治療后全部治愈。全部病例均得到隨訪，術后隨訪1～2年，平均1.5年。復查X線片示股骨粗隆外側(cè)壁骨折全部骨性愈合。隨訪病例無感染，鎖定釘無股骨頭切出，無頸干角的丟失。按照Harris髖關節(jié)功能評分，優(yōu)18例，良5例，一般2例，優(yōu)良率為92%。

3 討 論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者，目前常用的是Evans分型［2］，該分型對股骨粗隆骨折的治療和內(nèi)固定的選擇提供有力的幫助，但只是根據(jù)骨折正位X線片進行的分型。在臨床上，不穩(wěn)定性骨折如Evans分型Ⅲ及Ⅳ度骨折，常合并冠狀面的損傷，從側(cè)位X線片上均可觀察到，骨折端基本向前成角，股骨頭向后傾。Evans分型難以對上述骨折治療進行具體性針對性的指導。Gotfried［2］提出外側(cè)壁概念。他認為外側(cè)壁對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性起著關鍵作用。Palm等［3］描述了外側(cè)壁范圍，即上至股外側(cè)肌嵴的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，下至小粗隆中點平面的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。依據(jù)外側(cè)壁結構是否完整，Gotfried等［2，3］將股骨粗隆間骨折分為三型:a)外側(cè)壁穩(wěn)定型:大粗隆結構完整，是穩(wěn)定的順向股骨粗隆間骨折;b)外側(cè)壁危險型:累及小粗隆和部分大粗隆的不穩(wěn)定型順向股骨粗隆間骨折;c)外側(cè)壁破裂型:原發(fā)的外側(cè)壁骨折，骨折線從股外側(cè)肌嵴以遠穿出。后兩型屬于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。學者認為，完整的外側(cè)壁對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性起著重要作用，它能夠支撐阻擋股骨頭頸骨塊，對抗股骨干內(nèi)移和頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻，防止螺釘后退切出的內(nèi)固定失敗。

股骨粗隆骨折治療的目的是恢復股骨近端骨骼的解剖結構，防止髖內(nèi)翻畸形和早期恢復髖關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，降低老年人長期臥床引起的病殘率。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)被認為是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療的金標準［4］。但DHS存在明顯的缺陷。a)DHS的設計缺陷問題。DHS的頭頸螺釘及側(cè)板套筒粗大，需要完全剝離附著于外側(cè)壁的軟組織。偏心鉆入的粗大孔道很容易發(fā)生破裂而導致外側(cè)壁骨折。術中或術后發(fā)生外側(cè)壁破裂，惡化為更嚴重的反斜形或橫向粗隆間骨折，導致股骨頭頸骨塊失去外側(cè)的支撐阻擋，拉力螺釘過度滑動后退并從股骨頭中切出，遠側(cè)股骨干內(nèi)移，內(nèi)固定失敗。b)DHS的安裝問題。由于股骨近端的解剖特點，股骨頭頸部分較股骨干部分后傾。DHS導針入口位置在外側(cè)壁的位置多是偏上或偏前。從偏前位置(股骨側(cè)面中線偏前4 mm)擰入，生物力學測試結果顯示，螺釘偏前股骨近端頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)加大(16±3.7)°。增加股骨頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)，不利于維持骨塊穩(wěn)定，且外側(cè)壁破裂風險明顯增大。滿意DHS拉力螺釘入口在外側(cè)壁的位置多是中線偏后，同時DHS的側(cè)板放置也多在股骨外側(cè)偏后，板與股骨近端的接觸減少，增加螺釘和板的剪力，螺釘斷裂危險性增加。c)股骨逆粗隆間骨折治療問題。股骨逆粗隆間骨折近端本身有向外移動傾向，運用DHS是通過近端骨折塊向外下移位加壓，增大逆粗隆間骨折斷端再移位。DHS不能用于股骨逆粗隆間骨折的治療。d)股骨粗隆間骨折外側(cè)壁問題。外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折，尤其是骨折線在大粗隆穿出位置靠近股外側(cè)肌嵴時，殘存的外側(cè)壁狹小，術中進行粗大套管鉆孔容易引起骨折分離加重，內(nèi)固定失敗。e)嚴重骨量丟失患者問題。由于老年患者特別是嚴重骨質(zhì)疏松患者，骨量丟失較多，術后髖螺釘把持不穩(wěn)定，易從股骨頭中切出，遠側(cè)股骨干內(nèi)移，易發(fā)生再次骨折移位，DHS不適合。

運用股骨近端解剖型鎖定鋼板適用于有外側(cè)壁骨折的股骨粗隆骨折是目前多數(shù)學者一致的認識［5］。股骨近端解剖型鎖定鋼板不需塑形與股骨近端骨骼外形相匹配。由于鎖定板的內(nèi)支架固定，鋼板不與股骨粗隆外側(cè)壁骨骼接觸，不影響骨折端血液供應。在股骨頭頸與外側(cè)壁使用3枚鎖定螺釘呈“品”字形排列固定，此種固定方法可以有效地控制股骨頭、頸的旋轉(zhuǎn)，“品”字形排列固定，其固定的穩(wěn)定性和抗拔出作用要強于DHS，因而有利于患肢的早期活動和早期負重。股骨解剖型鎖定鋼板的鎖定結構，避免了DHS鵝頭釘與釘板間用螺帽連接而容易松動及釘板分離等情況，可預防術后髖內(nèi)翻等后遺癥的發(fā)生。解剖型鋼板近端前后徑較寬大，對股骨粗隆間粉碎性骨塊可起到一定的包裹作用，在外側(cè)壁冠狀位骨折治療時可以形成較好的前后固定作用。通過閉合復位，微創(chuàng)小切口間接復位，減少對股骨近端剝離，對髖關節(jié)周圍血運影響小。運用股骨近端鎖定板微創(chuàng)治療股骨粗隆外側(cè)壁骨折具有手術創(chuàng)傷小、安裝便捷、固定可靠、并發(fā)癥少、早期下地活動等優(yōu)勢，特別適用于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折合并骨量減少的病例。但應特別注意的是，由于解剖型鎖定鋼板在股骨頸內(nèi)的螺釘直徑較小，其釘板的鎖定結構小，其抗剪力及壓力的強度有一定的限度，術后不宜過早、過度負重，以防止斷釘和鎖定結構失效，發(fā)生髖內(nèi)翻。

［1］漆偉.股骨近端鎖定板治療高齡股骨粗隆骨折15例體會［J］.重慶醫(yī)學，2008，37(19):2188.

［2］Gotfried Y.lateral trochanteric wall:a key eltinthe reconstruction ofunstable pertrochanteric hip fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2004(425):82-86.

［3］Palm H，Jacobsen S，Sonne-Holm S，et al.Integrity of the lateral femoral wallin intertro chanteric hipractures:An irrgrtant predictor of a reoperatior［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(3):470-475.

［4］張世民，祝曉忠，黃軼剛，等.外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對比研究［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(22):1868-1872.

［5］馬卓，張世民.股骨粗隆外側(cè)壁研究進展［J］.國際骨科學雜志，2012，33(4):221-223.