戢敏 杜勇軍 唐太春 康健 陳敏 黃德銓#

（1 河北省石家莊市中醫(yī)院 石家莊050000；2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都610072；3 成都中醫(yī)藥大學(xué)七年制中西醫(yī)臨床 四川成都610075）

TST 術(shù)是在繼承PPH“懸吊、斷流、減積”的理論基礎(chǔ)上，發(fā)展而來的一種新的治療痔的微創(chuàng)手術(shù)方式，自其開展以來，其臨床療效好、疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、符合肛門解剖生理等優(yōu)點(diǎn)得到越來越多的研究所證實(shí)，但因其選擇性切除痔上黏膜及黏膜下層組織，對(duì)于部分外痔較重或環(huán)狀混合痔患者，采用TST 術(shù)則會(huì)有部分外痔不能切除或部分痔體仍有較多殘留。我院肛腸科2011 年7 月～2012年2 月對(duì)126 例II～I(xiàn)V 度混合痔患者采用TST 術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療，對(duì)個(gè)別TST 術(shù)后提升效果欠佳的痔核進(jìn)行外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎，經(jīng)臨床觀察療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 126 例病例均為2011 年7 月～2012 年2 月期間于我院肛腸科住院行TST 術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)的II～I(xiàn)V 度混合痔患者，其中男66 例，女60 例，年齡29～78 歲，平均年齡54.2 歲。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)器械 使用一次性開環(huán)式痔上黏膜微創(chuàng)吻合器TST33-T80［蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司供應(yīng)，批準(zhǔn)文號(hào)：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009 第2080032 號(hào)（更2009-126）］，包括吻合器、透明肛門鏡（包括單開式、雙開式和三開式）、肛門鏡內(nèi)導(dǎo)管、帶線器。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行充分溝通，解除患者的思想顧慮，消除恐懼心理，使患者了解手術(shù)原理及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以放松的心態(tài)接受手術(shù)；（2）術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血全套、生化全套、術(shù)前全套、心電圖、胸片、B 超等檢查，排除手術(shù)禁忌證；（3）簽署手術(shù)及麻醉同意書；（4）持硬麻患者術(shù)前禁飲、禁食6 h，腰俞穴麻醉患者術(shù)前正常飲食，術(shù)晨清潔備皮，以500 mL 肥皂水清潔灌腸。

1.2.3 手術(shù)方法 （1）TST 術(shù)：麻醉顯效后，常規(guī)消毒鋪巾，消毒肛管及直腸下端。先用手指擴(kuò)肛，再用內(nèi)導(dǎo)管配合肛門鏡擴(kuò)肛。暴露觀察痔核的分布、數(shù)目和大小，選擇合適的肛門鏡（單開式、雙開式和三開式）。將肛門鏡表面涂上石蠟油后整體置入肛門，可左右適當(dāng)旋轉(zhuǎn)肛門鏡以調(diào)整其位置，充分顯露痔核，于3、9 點(diǎn)位肛緣皮膚各縫合一針以固定好肛門鏡，拔除內(nèi)導(dǎo)管。用強(qiáng)生“2-0”帶針線，于齒線上3～4 cm 范圍內(nèi)進(jìn)行荷包縫合，對(duì)于脫垂較嚴(yán)重的痔核，可選擇上述范圍內(nèi)的偏低位置進(jìn)針，提升效果較好。若選用的是單開式肛門鏡則不一定需要打結(jié)，于吻合器兩側(cè)孔道分別引出線的兩端即可；雙開式肛門鏡則最好打結(jié)固定后再旋緊吻合器；若痔核在3 個(gè)及以上者選擇三開式肛門鏡，在肛門鏡視窗內(nèi)黏膜下層行分段荷包縫合，一般先縫合3、7 點(diǎn)位后在縫合線上掛一帶線再縫合11 點(diǎn)位。仔細(xì)檢查TST 一次性吻合器有無損壞，旋轉(zhuǎn)吻合器的尾翼，取走塑料隔板，將吻合器頭部順著肛門鏡的軸線置入直腸內(nèi)，并將頭部伸入縫合線的上端，盡量牽拉荷包線，以使盡可能多的脫垂黏膜進(jìn)入吻合器的切割槽內(nèi)，收緊荷包縫線并打結(jié)，再將掛線打結(jié)，用帶線器通過吻合器側(cè)孔道勾出荷包線和帶線的末端，并將其用血管鉗夾住。助手輔助固定肛門鏡，術(shù)者將吻合器與肛門鏡盡量持續(xù)維持在同一軸線上，持續(xù)牽拉縫合線及帶線的同時(shí)旋緊吻合器的尾翼至保險(xiǎn)刻度。順著收緊的力慢慢將吻合器送入肛門鏡內(nèi)，擊發(fā)吻合器，聽到清脆的“咔嚓”聲后，維持固定吻合器在關(guān)閉狀態(tài)30 s，然后反向旋轉(zhuǎn)吻合器尾翼半圈，緩慢取出吻合器。若為女性患者最好配合陰道指診，確認(rèn)陰道后壁完整后再擊發(fā)吻合器。檢查切下的黏膜組織的數(shù)目和大小，并送病檢。先剪斷黏膜橋，在肛門鏡內(nèi)導(dǎo)管的輔助下，適當(dāng)左右旋轉(zhuǎn)肛門鏡以充分暴露剪斷的“耳朵型”黏膜橋斷端，依次結(jié)扎或8 字縫扎黏膜橋斷端，仔細(xì)檢查吻合口，若有出血，可予“3-0”可吸收線“8”字縫扎止血。查無活動(dòng)性出血后，退出肛門鏡。（2）外剝內(nèi)扎術(shù)：經(jīng)TST 術(shù)后大部分外痔均能回縮進(jìn)肛管，對(duì)個(gè)別痔體較大或提升效果不佳者，于外痔部分，做倒“V”字形切口，剝離皮下外靜脈叢至齒線附近，提起已游離的外痔，用中彎血管鉗鉗夾對(duì)應(yīng)內(nèi)痔基底部，以“2-0”帶針線在血管鉗下作“8”字貫穿縫合，雙重結(jié)扎，減去部分殘端，視切口情況決定是否縫扎止血。予凡士林油紗及明膠海綿塞肛，熊珍栓塞入肛門，塔紗壓迫，膠布固定，術(shù)畢安返病房。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后平臥2 h，2 h 后進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第1 天晚改為普食，并鼓勵(lì)患者多飲水，多進(jìn)食富含纖維素的瓜果、蔬菜及粗糧，適度床旁活動(dòng)。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，以及止血、止痛等對(duì)癥治療。術(shù)后第1 天晚始，予聚乙二醇4000(福松)10 g，每晚睡前沖服；術(shù)前便秘者，于正常飲食后，予中藥四君子湯合麻仁丸加減方助排便。術(shù)后第2 天始排便，便后予中藥苦參湯加減方熏洗坐浴后以熊珍膏換藥，并觀察肛門情況。積極預(yù)防并處理術(shù)后并發(fā)癥：（1）尿潴留：先按摩、熱敷小腹，誘導(dǎo)排尿，或予新斯的明0.5 mg 雙側(cè)足三里注射，興奮膀胱逼尿肌，以助排尿，如無效，腹脹難忍且膀胱明顯充盈者，可導(dǎo)尿；前列腺增生患者亦可于術(shù)前安置保留尿管。（2）疼痛：難以忍受者可予雙氯芬酸鈉腸溶膠囊75 mg 口服，12 h 一次，必要時(shí)予鹽酸哌替啶50～100 mg 肌注止痛。術(shù)后隨訪3～7 個(gè)月。

2 結(jié)果

TST 術(shù)后聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)切除1 個(gè)痔核75 例(59.5%)，切除2 個(gè)痔核39 例(31.0%)，切除3 個(gè)痔核12 例(9.5%)，術(shù)后肛緣外觀平整美觀，無肛緣水腫，無皮贅突起，便時(shí)肛門無痔核脫出；術(shù)后無感染、肛門失禁及肛門狹窄；術(shù)后隨訪3～7 個(gè)月，無復(fù)發(fā)，肛緣外觀保持平整美觀，患者滿意度高。

3 討論

3.1 聯(lián)合手術(shù)的原因及依據(jù) 目前較為常用的治療混合痔的手術(shù)方式主要有外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH 術(shù)和TST 術(shù)。外剝內(nèi)扎術(shù)[1]治療混合痔療效確切，但因其實(shí)質(zhì)是將解剖上病理性增大、脫垂的痔核予以切除，其手術(shù)中將肛墊切除，并切除部分肛管皮膚，術(shù)后切口愈合時(shí)間長(zhǎng)，肛門疼痛、切口水腫、肛門失禁、肛門狹窄等并發(fā)癥較多。痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH) 由Longo[2]于1998 年根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”首先將其用于痔瘡的治療，是痔瘡治療史上的一個(gè)新的里程碑。其實(shí)質(zhì)是環(huán)狀切除脫垂的直腸黏膜及黏膜下層組織，使肛管黏膜、肛墊向上提升，恢復(fù)其正常解剖位置，從而有效緩解痔核脫出的各種癥狀。因其保留了肛墊的完整性，減少了對(duì)術(shù)后肛門精細(xì)控便能力的影響和對(duì)感覺神經(jīng)豐富的肛管和肛周皮膚的損傷，從而減輕了術(shù)后疼痛、水腫及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。該術(shù)式使用環(huán)形吻合器，具有簡(jiǎn)化和加速手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。但經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其存在術(shù)后肛門下腹部墜脹、外痔皮贅回縮不全、吻合口狹窄、肛門失禁、吻合口感染的可能，甚至有并發(fā)直腸陰道瘺及直腸穿孔的報(bào)道[3]。開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術(shù) (Tissue selecting therapystapler，TST)是在繼承PPH“懸吊、斷流、減積”的理論基礎(chǔ)上，選擇性切除病變部位痔瘡齒線上的直腸黏膜與黏膜下層組織，既繼承了PPH 術(shù)式療效好、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、患者滿意率高等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)因其選擇性切除痔上黏膜及黏膜下層組織，保留了痔核間正常的黏膜橋,創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，還避免了術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生[4]。但因其選擇性切除痔上黏膜及黏膜下層組織，對(duì)于外痔較重或環(huán)狀混合痔患者，采用TST 術(shù)則會(huì)有部分外痔不能切除或部分痔體仍有較多殘留，表現(xiàn)為脫垂、肛門潮濕、瘙癢、異物感等癥狀。因此臨床上，我們對(duì)于采用TST術(shù)治療混合痔提升效果欠佳的痔核，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)，在恢復(fù)肛墊解剖位置的同時(shí)，切除外痔，剝離皮下靜脈叢，結(jié)扎提升效果欠佳的痔核，充分發(fā)揮兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，以達(dá)到更好的治療效果。

3.2 兩種術(shù)式聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn) 治療混合痔在采用TST 術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，其優(yōu)點(diǎn)主要可從以下幾方面考慮：（1）TST 術(shù)恢復(fù)肛墊的解剖位置，保留了肛墊的完整性，減少術(shù)后對(duì)肛門精細(xì)排便功能的影響。（2）TST 術(shù)因選擇性切除痔上黏膜及黏膜下層組織而對(duì)于混合痔個(gè)別點(diǎn)位的痔核提升效果欠佳，外剝內(nèi)扎術(shù)可以彌補(bǔ)這種情況的發(fā)生，兩者聯(lián)合應(yīng)用，能完全解除痔的癥狀。（3）兩者配合，既符合肛門的解剖生理，又可避免外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)中切除肛管皮膚過多，從而減少術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生；同時(shí)因減少了對(duì)外科肛管的損傷，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。（4）兩種手術(shù)方式聯(lián)合，術(shù)后肛管形態(tài)恢復(fù)好，肛門外觀平整美觀，無肛緣水腫，無肛緣皮贅，術(shù)后疼痛較輕或不明顯。

綜上所述，TST 術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔是一種安全有效的方法，術(shù)后肛門形態(tài)恢復(fù)良好，可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，提高患者的滿意度，值得臨床推廣。

[1]Milligan ETC，Morgan CN,Nanton LE，et al.Surgical anatomy of the analcanal and the operative treatment of hemorrhoids[J].Lancet，1937,2：1 119

[2]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedure[M]. Rome，Italy：Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998.3

[3]楊向東,龔文敬.PPH 手術(shù)并發(fā)癥的回顧性調(diào)查[J].結(jié)直腸肛門外科，2008，14(1)：58-61

[4]成川江,王啟,吳韜,等.TST 手術(shù)治療痔病的臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2010,16(4)：240-243