高 鷹 丁雪飛 尹香花

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，①泌尿外科 江蘇揚州 225001)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnant CSP)是異位妊娠中的罕見類型，并非婦產(chǎn)科的常見病。文獻報道其發(fā)生率約為1:1800 ～1:2216 次正常妊娠［1］。據(jù)Nonaka等報道［2］，忽略性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在早孕期行人工流產(chǎn)術(shù)時常發(fā)生致命性的嚴(yán)重大出血，甚至子宮破裂。因此，剖宮產(chǎn)瘢痕是嚴(yán)重影響育齡婦女生命健康的疾病之一。由于此病少見，發(fā)病隱匿，臨床醫(yī)師缺乏對此病的認識，起病時不易識別，發(fā)病早期易誤診為宮內(nèi)早孕、不全流產(chǎn)、宮外孕等予以人流、藥流或清宮術(shù)，甚至誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤而予以化療，給患者帶來了不少的經(jīng)濟負擔(dān)及精神壓力，甚至是無法逆轉(zhuǎn)的損害。因此早期診斷此病對于及時、正確的處理與保留患者生育功能等具有重要意義。

1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制目前尚不清楚。有文獻報道，子宮肌瘤剔除術(shù)后的患者行人工受精-胚胎植入(IVF-ET)后發(fā)生子宮漿膜下妊娠，病理證實絨毛侵入子宮肌層中并凸向漿膜下［3］，因此，本病的主要病因是剖宮產(chǎn)術(shù)對子宮壁的破壞，并造成子宮肌層的連續(xù)中斷而形成通向?qū)m腔的竇道，再次妊娠時孕卵種植于該竇道中，致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。K-M．SEOW［1］報道顯示尚無充分證據(jù)表明剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)無關(guān)，超過半數(shù)的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者僅有一次剖宮產(chǎn)史。另有文獻報道［4］:在子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個月使用陰道超聲測量子宮疤痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)以上的患者疤痕處肌層變薄并且失去連續(xù)性，即存在早期的子宮瘢痕愈合不良，認為子宮疤痕處子宮內(nèi)膜與肌層的破壞成為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的誘發(fā)因素。有研究顯示:子宮下段剖宮產(chǎn)時縫合技術(shù)的差異也與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合是容易引起切口愈合不良和誘發(fā)此處瘢痕妊娠的原因之一。

2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠較少見，常難以在早期做出正確診斷，施以及時處理，從而導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥發(fā)生，很多患者因此切除子宮喪失生育能力［5］。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床表現(xiàn)特點如下:既往有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女，一般有停經(jīng)史，早期的臨床癥狀往往不明顯，僅有少數(shù)在常規(guī)B超檢查時發(fā)現(xiàn)。短暫停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，可點滴出血或嚴(yán)重大出血。大多數(shù)患者腹痛癥狀較輕，若突發(fā)劇烈腹痛、暈厥或休克，腹腔內(nèi)出血，則提示子宮即將破裂或已經(jīng)發(fā)生子宮破裂。

2．1 人絨毛膜促性腺激素測定(human chorionic gonadotropin，HCG) 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時無論尿或血HCG測定均為陽性，宮內(nèi)正常妊娠時發(fā)育的絨毛分泌HCG量很大，48小時滴度上升＞60%，剖宮產(chǎn)瘢痕局部血運較差，其48小時的血β-HCG滴度上升＜50%，所以這一特征有助于該病的早期診斷［1］，也是觀察治療的有效標(biāo)志物。

2．2 超聲檢查 超聲檢查簡單方便、無創(chuàng)、可反復(fù)操作，尤其是經(jīng)陰道超聲診斷靈敏度達86．4%［1］，是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲特征:①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處;②宮腔空虛，未見妊娠物與宮腔相連接;③宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，未見妊娠組織連接;④妊娠物與膀胱之間的子宮肌層變薄，分界不清;⑤與無血流的流產(chǎn)胎囊相比，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的胎囊血流豐富;⑥子宮矢狀面掃視到羊膜腔，胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏;⑦胎囊滑動征陰性，即陰道探針在子宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時胎囊不發(fā)生移動。需注意:胎囊滑動征的檢查有導(dǎo)致大出血及子宮破裂的危險。

2．3 磁共振成像檢查(MR imaging) 張弦等人研究［6］提出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI影像表現(xiàn)有一定特征性，對于臨床及超聲檢查難以確診的病例可進一步行MRI檢查。經(jīng)陰道超聲檢查是目前診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠首選的影像學(xué)方法，但對于孕婦進行陰道檢查要非常慎重，且通過超聲檢查很難對肌層及宮旁組織的病變范圍進行全面評價［7］。MRI檢查具有無損傷性，多平面成像，軟組織分辨率高，以及對血流特別敏感的特點，能清楚顯示孕囊著床于子宮前壁，其外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋，病變邊緣清晰。同時瘢痕子宮妊娠易發(fā)生胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤等，由于MRI對胎盤邊緣顯示較好，對于胎盤情況，包括胎盤內(nèi)或外、新鮮或陳舊性出血，MRI可以做出早期鑒別診斷，并為臨床提供重要信息［8］。

2．4 腹腔鏡 鏡下顯示宮體大小一般與孕周相符，子宮下段膨大，呈紫藍色，在原剖宮產(chǎn)瘢痕可見外凸病灶，雙附件正常。對于妊娠囊穿透子宮漿膜層的患者可以提供更為直觀的證據(jù)，并能在診斷的基礎(chǔ)上立即采取治療。

2．5 組織病理學(xué)檢查 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠單純病灶切除或子宮全切標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)層細胞及絨毛結(jié)構(gòu)。病灶處通常肌層薄弱或與瘢痕處纖維組織交錯，子宮下段、胎盤附著處蛻膜層及肌層缺失，僅見纖維連接組織，未見宮頸腺體包繞，即可除外宮頸妊娠而明確診斷。

3 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠如果處理不當(dāng)，容易發(fā)生子宮破裂以及致命性大出血。因此，以往多強調(diào)通過手術(shù)切除子宮治療本?。?］，但對于部分仍有生育要求的婦女及家庭而言，這種治療措施不易接受。近年，隨著超聲檢查的應(yīng)用，使早期診斷成為可能，相當(dāng)數(shù)量的病例可以通過各種保守性手術(shù)或藥物治療等治愈［1］。對于不同的患者，通過臨床表現(xiàn)結(jié)合患者的孕周、血β-HCG值、妊娠囊大小部位及超聲血流情況選擇不同的治療方法，盡可能為患者保留子宮，保留生育功能。

3．1 期待治療 Vial［10］認為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有2種類型:一種著床在子宮瘢痕處，但向?qū)m腔內(nèi)生長，這種情況下可能妊娠到足月分娩:另一種植入到子宮瘢痕，向瘢痕深部及子宮漿膜層生長，這種情況下容易發(fā)生早孕期自發(fā)性子宮破裂，應(yīng)盡早處理。在制定治療方案時應(yīng)充分考慮患者的風(fēng)險、治療要求、再次妊娠幾率以及患者是否想繼續(xù)此次妊娠。

3．2 藥物治療 Jurkovic D等［1，11］認為藥物治療的成功率可達71%～80%。藥物治療的指征:①血β-HCG值＜5000mIU/mL，采用MTX全身給藥治療有效;血β-HCG值＞6000mIU/mL時常需要全身聯(lián)合局部用藥以及重復(fù)給藥;②術(shù)前用藥，以減少術(shù)中出血;③術(shù)后持續(xù)性疤痕處妊娠輔助治療。重復(fù)全身給藥時需用四氫葉酸解毒，目前使用最多的是MTX，全身用藥劑量1mg/kg或50mg/m2，局部用藥劑量50mg/人。給藥方式分為:全身用藥、經(jīng)腹或經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)容物抽吸后囊內(nèi)MTX注射。也可以全身給藥聯(lián)合局部用藥，科間隔3天重復(fù)用藥。

3．3 手術(shù)治療

3．3．1 清宮術(shù)。清宮術(shù)多與其他方法結(jié)合使用，術(shù)中必須做好轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備［12］。對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕周≤7周，超聲檢查提示病灶凸向子宮腔，病灶距子宮漿膜面的肌層厚度≥3．5mm的患者，可行選擇性超聲或腹腔鏡監(jiān)視下的清宮術(shù)［13］。作為減少清宮術(shù)后出血及術(shù)后出血的補救措施，術(shù)前24～48小時及術(shù)后的選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，臨床證實安全有效。

3．3．2 介入治療。選擇性髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞治療是近幾年發(fā)展起來的一種新的診斷治療手段，用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生大出血時，止血效果好，可以成功保留子宮、保留生育功能。子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX藥物治療是目前認為安全有效的方法。子宮動脈栓塞術(shù)是唯一可以替代子宮切除的止血方法［14］。

3．3．3 局部病灶切除并子宮修補術(shù)。保守治療失敗時，或患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)選擇行局部病灶切除，可經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡下切除病灶。

3．3．4 子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。在緊急情況下，腹腔內(nèi)積血多，胎盤植入，破裂部位周圍血管怒張，出血兇猛無法控制，無生育要求等情況下，為了保全生命可行子宮全切或次全子宮切除術(shù)，此方法創(chuàng)傷大，故不提倡。

4 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者再次妊娠的結(jié)局

有關(guān)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療后對生育能力及妊娠結(jié)局的影響，目前研究較少。Maymon R等［15］對18例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療后的患者進行隨訪研究，這18例中有16例使用MTX保守治療，2例行子宮疤痕妊娠切除并修補術(shù)，2例MTX失敗后手術(shù)治療。其中有7例自然受孕，1例通過IVF受孕，10例無再次受孕意愿。8例受孕者中有2例再次發(fā)生瘢痕處妊娠。Seow KM報道1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療后再次妊娠至孕足月發(fā)生子宮破裂。由此可見，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者將來的生育結(jié)局多數(shù)良好的，但有可能發(fā)生再次瘢痕處妊娠和足月妊娠子宮破裂。

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