張 成，黃好峰，李習(xí)珍，胡海成，于 強(qiáng)，李 春，韓 超

腦出血是指由于腦實(shí)質(zhì)自發(fā)性地發(fā)生出血，此類疾病多是由于高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈破裂或病變引起，所以也可以稱為高血壓腦出血，大約占腦卒中總數(shù)的25%。此類疾病病死率和致殘率均較高，而且出血位置多在基底核區(qū)，占總數(shù)的70%左右，常為斗紋動(dòng)脈破裂出血［1－3］。此類疾病的治療方法較多，穿刺治療主要是通過穿刺針進(jìn)行血腫部位的穿刺將血液引出，相對于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)有創(chuàng)傷小、效果好的特點(diǎn)。近年來，隨著科技的進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，穿刺引流治療高血壓腦出血已經(jīng)漸漸在臨床上廣泛開展，筆者就我院收治的高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討軟通道經(jīng)額穿刺的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006 年6 月—2010 年7 月我科收治的高血壓腦出血患者68 例，其中男41 例，女27 例； 年齡40 ～80 歲，平均63 歲。術(shù)前情況： 嗜睡23 例，昏睡39 例，昏迷6 例，失語21 例； 左側(cè)基底核區(qū)腦出血31 例，右側(cè)基底核區(qū)腦出血37 例。均有偏癱，無瞳孔散大； 有明確的高血壓病史。均經(jīng)顱腦CT 明確診斷，根據(jù)CT 掃描多田式公式測算血腫量(血腫長徑×血腫短徑×血腫高度/2) ，本組患者血腫量30 ～60ml，平均40ml； 血腫形狀規(guī)則，呈腎形或橢圓形。手術(shù)時(shí)間選擇為發(fā)病后6 ～24h，術(shù)前均再次行顱腦CT 檢查，血腫無明顯增多或者略增多。

1.2 手術(shù)方法 軟通道經(jīng)額入路向血腫腔穿刺，為避免錐顱形成硬膜外血腫，選擇腦科專用電鉆鉆顱、止血、切開硬腦膜，采用帶針芯硅膠管向血腫腔穿刺，進(jìn)入血腫腔，拔針芯，抽出血腫成分達(dá)預(yù)計(jì)出血量的1/3 ～1/2，以防抽取過多誘發(fā)出血。手術(shù)時(shí)間在30min 左右，術(shù)后每天向血腫腔注入尿激酶2 ～5 萬U (用0.9%氯化鈉溶液5ml 稀釋) ，注藥后夾管3 ～6h 開放引流。

1.3 療效評定 術(shù)后6 個(gè)月隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分，將患者預(yù)后分為： 恢復(fù)良好： 恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷； 輕度殘疾： 殘疾但可獨(dú)立生活； 能在保護(hù)下工作： 重度殘疾： 清醒、殘疾，日常生活需要照料； 植物生存： 僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開) ； 死亡。

2 結(jié)果

患者術(shù)后24h 內(nèi)清醒13 例，術(shù)后1 ～3d 清醒39 例，術(shù)后3d ～2 周清醒15 例，1 例昏迷不醒； 術(shù)后第1 天復(fù)查CT 示患者血腫殘余量約50%，術(shù)后第3 天復(fù)查CT 示無再出血及繼發(fā)腦缺血、腦梗死； 恢復(fù)良好61 例，輕度殘疾5 例，重度殘疾2 例，無植物生存及死亡病例。

3 討論

在治療腦出血時(shí)應(yīng)當(dāng)注意脫水劑的應(yīng)用，由于高血壓腦出血患者常存在輕度或中度的顱內(nèi)水腫現(xiàn)象，所以在治療初期應(yīng)當(dāng)盡早應(yīng)用脫水劑降低顱內(nèi)壓。但是如果是由于血腫產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓僅僅采用脫水劑很難達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果，此時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)雖然能夠達(dá)到降低顱內(nèi)壓和清除顱內(nèi)血腫的目的，但是創(chuàng)傷較大，而且后遺癥明顯，適應(yīng)范圍也較為狹窄，所以在臨床應(yīng)用上的限制較大［3］。而軟通道經(jīng)額入路穿刺治療高血壓腦出血無論是從療效、預(yù)后，還是患者恢復(fù)速度上都明顯占較大優(yōu)勢。

軟通道經(jīng)額入路穿刺治療高血壓腦出血主要具有以下優(yōu)點(diǎn)： (1) 整個(gè)手術(shù)過程較為簡單，無需特殊操作，僅需要在CT 下定位即可； (2) 能夠有效地通過穿刺途徑將顱內(nèi)血腫和積血抽出； (3) 清除血腫的速度可以人為控制，防止造成血腫腔的坍塌和再出血的發(fā)生，以適當(dāng)減壓為目的； (4) 采用注射器通過手感抽吸較易控制； (5) 創(chuàng)傷小，患者易耐受；(6) 手術(shù)適用范圍廣，其具有對內(nèi)環(huán)境干擾小的特點(diǎn)，更適合于合并有心、腎等臟器疾病的患者，對于老年患者而言更是有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)； (7) 避開了腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)； (8)對硬件要求較小，能夠在基層醫(yī)院開展實(shí)施； (9) 縮短了住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用。

在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上臨床上存在一定的爭議，有學(xué)者認(rèn)為，腦出血應(yīng)當(dāng)在患者發(fā)病后的2 周進(jìn)行手術(shù)； 而另一部分學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行手術(shù)。一般而言腦出血患者在發(fā)病之后的30min 內(nèi)會(huì)形成血腫，而血腫越早清除，對患者的神經(jīng)功能損傷就越小，功能恢復(fù)的速度就越快，效果也越好。但是考慮到發(fā)病早期存在持續(xù)出血的可能，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)反而會(huì)導(dǎo)致出血情況的加重，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，加重腦細(xì)胞的凋亡［4－5］，所以建議在患者發(fā)病后的24 ～48h 內(nèi)患者情況穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。

術(shù)后再出血的防治對于患者的預(yù)后影響很大。因本組病例少，術(shù)后僅1 例出血增多改用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱清除血腫，預(yù)后較差，在這種情況下，開顱清除血腫更顯重要。在脫水劑的使用方面，一般主張鉆顱術(shù)前6h、尤其是術(shù)前4h 盡量不用高滲性脫水劑［6－8］，如病情需要可選用呋塞米。術(shù)后應(yīng)根據(jù)復(fù)查顱腦CT 情況決定是否使用脫水劑。若中線結(jié)構(gòu)無移位，腦水腫不明顯，一般不用脫水劑； 如病情加重，復(fù)查顱腦CT 顯示有明顯的占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，可適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，以防止腦疝發(fā)生。拔管后也要復(fù)查顱腦CT，如無明顯腦水腫表現(xiàn)可不用脫水劑； 如仍有少量血腫，周圍有較明顯的水腫，可少量應(yīng)用脫水劑。

高血壓腦出血病死率和致死率均較高，無論采用哪種術(shù)式要根據(jù)患者的出血部位、出血量和術(shù)前神經(jīng)功能及術(shù)者的技術(shù)能力及手術(shù)設(shè)備等綜合因素制定手術(shù)方式，最大可能獲得良好的預(yù)后［9］。根據(jù)我們4 年來的臨床實(shí)踐，軟通道經(jīng)額入路治療高血壓腦出血相對于內(nèi)科保守治療及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱清除血腫治療，能顯著提高治療有效率及改善患者生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用，尤其適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。

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