李麗娥，張志凌

(中國人民解放軍第425醫(yī)院麻醉科，海南 三亞 572008)

股骨干骨折在兒童骨折約占1.6%，以往多采用石膏固定、牽引復(fù)位等保守治療，這些治療方法簡單，費(fèi)用低，但患兒所承受的痛苦較大，住院時(shí)間長，并發(fā)癥多，因此近年來越來越多的骨科醫(yī)生開始采用手術(shù)治療。彈性髓內(nèi)釘(ESIN)是治療兒童股骨干骨折的有效方法，在提供良好固定的同時(shí)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、滿意度高的優(yōu)點(diǎn)。我科2010年l月至2012年6月收治的32例兒童股骨干骨折患者接受彈性髓內(nèi)釘固定治療，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，其中男性18例，女性14例，年齡6～12歲(平均7.8歲)。左側(cè)11例，右側(cè)21例；車禍傷15例，墜落傷17例。橫行骨折20例，短斜形骨折6例，短螺旋形骨折4例，粉碎骨折2例；中段骨折16例，近端骨折6例，遠(yuǎn)端骨折10例，術(shù)前予石膏托或支具外固定，經(jīng)過3～7 d時(shí)間消腫后行手術(shù)治療，均由同一組醫(yī)師完成。彈性髓內(nèi)釘材質(zhì)鈦合金TC4，直徑2.0～4.0 mm，長度400 mm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前需拍攝標(biāo)準(zhǔn)的股骨正側(cè)位片，根據(jù)帶標(biāo)尺的X線片，測(cè)量出股骨髓腔最窄的部位直徑。選擇2枚直徑相同的彈性髓內(nèi)釘(髓內(nèi)釘直徑為測(cè)量股骨最窄髓腔的1/3左右)，先適當(dāng)預(yù)彎，弧度拱高為測(cè)量股骨最窄直徑的3倍，弧弓頂點(diǎn)位于骨折線區(qū)，釘頭方向與弧度一致?；颊呷⊙雠P位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉起效后常規(guī)消毒鋪單，采用逆行穿釘，取股骨內(nèi)外髁上小切口長3～4 cm，C臂透視下確定股骨遠(yuǎn)端骨骺位置，進(jìn)針點(diǎn)位于股骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)2～3 cm，先垂直骨皮質(zhì)用骨錐以手動(dòng)方法開髓，逐漸旋轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)端傾斜45°，骨髓腔兩側(cè)精確對(duì)稱的開孔是將來達(dá)到對(duì)稱夾持固定的重要前提。開口結(jié)束后將第1枚彈性髓內(nèi)釘安裝于插入器上，髓內(nèi)釘?shù)捻敹伺c骨皮質(zhì)垂直插入髓腔。然后旋轉(zhuǎn)90°，使髓內(nèi)釘與髓腔平行，髓內(nèi)釘?shù)捻敹顺蛩枨?。牽引?fù)位骨折端并維持復(fù)位，將第1枚彈性釘經(jīng)骨折線穿入骨折近端的髓腔內(nèi)，C臂透視下旋轉(zhuǎn)彈性髓內(nèi)釘?shù)氖直^續(xù)向近端插入至股骨大粗隆骨骺下方的水平，再在對(duì)側(cè)插入第2枚彈性釘，通過骨折端，旋轉(zhuǎn)手柄后將釘頭方向?qū)ο蚬晒蔷喾较蚶^續(xù)插入至股骨距以下水平，將釘尾以折彎器折彎后，保留0.5～1 cm外露于骨皮質(zhì)，如閉合復(fù)位困難可在骨折端水平做小切口，以手指觸摸近端骨折以利于彈性釘插入股骨近端，固定完成后注意測(cè)量下肢力線情況，并可被動(dòng)活動(dòng)觀察骨折端的穩(wěn)定性，以利于術(shù)后的康復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后復(fù)查股骨正側(cè)位片，抗生素使用48 h后停用，術(shù)后平臥，石膏臨時(shí)固定，患肢墊高少許以利消腫；術(shù)后3 d疼痛緩解后拆除石膏開始股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后1周復(fù)查股骨正側(cè)位片骨折無移位后指導(dǎo)患兒坐在床邊開始主動(dòng)伸膝鍛煉，屈膝角度達(dá)90°后出院，3周后在拐杖輔助下不負(fù)重行走，定期復(fù)查待骨痂生長骨折端折初步愈合后可在成人幫助下部分負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組患兒術(shù)后經(jīng)6～24個(gè)月(平均14.6個(gè)月)隨訪觀察，骨折愈合時(shí)間為3～6個(gè)月(平均4.4個(gè)月)，無感染及畸形愈合，1例術(shù)后出現(xiàn)雙下肢不等長(小于2 cm)，未出現(xiàn)跛行。1例患兒出現(xiàn)釘尾軟組織刺激癥狀，但反應(yīng)輕微。術(shù)后5～12個(gè)月去除彈性髓內(nèi)釘，無再骨折發(fā)生。術(shù)后髖、膝活動(dòng)度均恢復(fù)正常。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查，如心電圖、X線片、血常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、肝腎功能等，常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑術(shù)前預(yù)防性抗生素使用，術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品、苯巴比妥鈉等藥物[1]。

3.1.2 心理護(hù)理 創(chuàng)傷后患肢嚴(yán)重疼痛、畸形、活動(dòng)障礙，對(duì)手術(shù)了解不充分及對(duì)術(shù)后肢體功能恢復(fù)的擔(dān)憂易使患兒及家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，影響手術(shù)配合及術(shù)后治療。因此，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)講解手術(shù)目的、優(yōu)點(diǎn)、安全性及注意事項(xiàng)，消除其顧慮及恐懼心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)治療和護(hù)理。

3.1.3 術(shù)前宣教 指導(dǎo)患者掌握股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 患兒術(shù)后去枕平臥6 h，患肢抬高20°～30°，以利于靜脈和淋巴回流，減輕水腫。飲食上指導(dǎo)患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，促進(jìn)骨質(zhì)生長。

3.2.2 病情觀察 術(shù)后24 h常規(guī)心電監(jiān)護(hù)；隨時(shí)觀察患兒肢端血運(yùn)，注意患肢末端皮膚色澤、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及足趾活動(dòng)情況；注意下肢腫脹情況，患肢周徑比健肢大1 cm有診斷意義[2]。

3.2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛會(huì)使患兒產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、哭鬧不止，護(hù)士應(yīng)在充分評(píng)估其疼痛程度的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，實(shí)施有效管理。積極與患兒溝通，態(tài)度親切和藹，轉(zhuǎn)移其注意力，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛。

3.2.4 功能鍛煉 ①指導(dǎo)幫助患兒被動(dòng)活動(dòng)，如臀部受壓部位、腿部肌肉的按摩，減輕水腫，防止肌肉萎縮。②傷后1～2周，指導(dǎo)患兒練習(xí)患肢股四頭肌等長舒縮，同時(shí)練習(xí)小腿、踝關(guān)節(jié)屈伸及足部活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。③傷后3周逐漸進(jìn)行行走練習(xí)，在家屬陪同下從不負(fù)重行走逐漸過渡到部分負(fù)重行走[2]。

4 討論

對(duì)于兒童股骨干骨折，非手術(shù)治療可以減小患肢縱向過度生長及骨折不愈合的問題，但缺點(diǎn)在于住院時(shí)間長，臥床較長時(shí)間可引發(fā)褥瘡、肺部及泌尿系感染，同時(shí)保守治療導(dǎo)致的骨折復(fù)位不佳往往增加了醫(yī)患間的溝通難度，增加醫(yī)患間糾紛。因此近年來彈性髓內(nèi)釘逐漸成為治療兒童股骨干骨折的常用方法[3]。我們采用這種方法治療兒童股骨干骨折取得了滿意的效果。

4.1 彈性髓內(nèi)釘治療的優(yōu)勢(shì) 1982年法國的Metaizeau等[4]發(fā)明了鈦合金彈性釘，又名兒童彈性髓內(nèi)釘，彈性髓內(nèi)釘通過三點(diǎn)支撐原理(髓內(nèi)支架)來固定，即穿入點(diǎn)、骨折端、髓內(nèi)釘釘頭與髓腔接觸點(diǎn)，兩枚彈性髓內(nèi)釘通過構(gòu)成彈力來抵抗骨折的移位趨勢(shì)，由此提供了四項(xiàng)生物力學(xué)的穩(wěn)定性：抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示彈性髓內(nèi)釘有較強(qiáng)的抗骨折端旋轉(zhuǎn)力的作用[5]，彈性髓內(nèi)釘在打入的過程無須擴(kuò)髓，閉合復(fù)位不剝離骨膜，對(duì)骨折端血供影響小，經(jīng)彈性釘固定后允許骨折端存在一定程度的微動(dòng)，從而可以刺激骨痂生長，以利骨折更好的愈合，應(yīng)力遮擋效應(yīng)小，比較符合BO(生物學(xué)固定)的原則。林均馨等[6]報(bào)道采用彈性髓內(nèi)釘治療兒童骨折39例，所有骨折獲得愈合，骨折平均愈合時(shí)間為3.4個(gè)月，術(shù)后患肢過度生長3例，釘尾部刺激2例，作者認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘應(yīng)作為兒童股骨干骨折的首選方法。李建波等[7]比較了彈性髓內(nèi)釘和外固定支架治療兒童股骨干骨折，髓內(nèi)釘組全部獲得愈合，無再骨折發(fā)生，骨折平均愈合時(shí)間小于外固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿不拉海提等[8]比較了髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折，52例彈性髓內(nèi)釘固定組，術(shù)后發(fā)生感染l例。骨折愈合時(shí)間較鋼板內(nèi)固定組短，平均3.5個(gè)月，無一例發(fā)生骨不連、髓內(nèi)釘斷裂及再骨折。作者認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘固定是一種微創(chuàng)、安全、簡便的骨折治療方法。

4.2 彈性髓內(nèi)釘相關(guān)并發(fā)癥 除了常規(guī)的手術(shù)骨折手術(shù)并發(fā)癥外，彈性髓內(nèi)釘特殊的并發(fā)癥主要為肢體不等長、釘尾的軟組織刺激或形成假性囊腫、復(fù)位的丟失。肢體的不等長主要是因?yàn)楣晒歉晒钦酆笥锌v形加速生長，但肢體的過度生長一般在術(shù)后18個(gè)月的時(shí)間停止。本組有1例出現(xiàn)過度生長，但長度小于2 cm，患者未出現(xiàn)跛行癥狀。釘尾部的刺激癥狀與尾部的過度折彎有關(guān)聯(lián)，在我們初期治療的病例中有1例出現(xiàn)了軟組織刺激癥狀，分析原因?yàn)槲膊窟^度折彎有關(guān)，在后期的病例中我們釘尾部一般較少折彎甚至不折彎，此后病例中未再發(fā)生釘尾部軟組織刺激癥狀。骨折復(fù)位丟失是由于彈性釘直徑或適應(yīng)證選擇不當(dāng)所致，如彈性釘過細(xì)，使用2枚不同直徑的彈性釘，進(jìn)針點(diǎn)離骨折端過近，骨折類型等。我們認(rèn)為不是所有的兒童股骨干骨折均適合彈性釘，嚴(yán)格的把握適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)操作可以最大限度的避免上述并發(fā)癥，本組患者未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失及畸形愈合。

4.3 術(shù)后康復(fù) 在術(shù)后是否固定的選擇上，我們通過術(shù)中固定后患肢的被動(dòng)活動(dòng)來評(píng)估骨折端的穩(wěn)定性，同時(shí)在術(shù)后觀察中通過患兒自身的主動(dòng)活動(dòng)判定是否需要術(shù)后的制動(dòng)及固定，本組32例患者僅短期石膏保護(hù)(3 d)或不采用石膏外固定。早期的非負(fù)重功能鍛煉我們認(rèn)為以建立在骨折是否穩(wěn)定的基礎(chǔ)上。實(shí)施個(gè)體化的康復(fù)鍛煉，我們認(rèn)為更重要的鍛煉是屈膝活動(dòng)的鍛煉，在術(shù)后1周時(shí)間復(fù)查股骨正側(cè)位片骨折復(fù)位未丟失的情況下我們認(rèn)為骨折端已有初步穩(wěn)定，此時(shí)需鼓勵(lì)患兒坐在床邊行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉，一般在3周的時(shí)間可以屈膝角度超過90°。只有在良好的康復(fù)下才能獲得好的臨床效果，本組32例患者均未出現(xiàn)髖、膝功能障礙的表現(xiàn)，這與良好的術(shù)后康復(fù)也是密切相關(guān)的。

筆者認(rèn)為ESIN具有創(chuàng)傷小、療效滿意、并發(fā)癥少、便于早期功能鍛煉的特點(diǎn)，比較符合微創(chuàng)的手術(shù)原則，同時(shí)滿足了生物學(xué)固定的要求，應(yīng)作為治療兒童移位的股骨干骨折的首選，但要確保手術(shù)后患者順利康復(fù)，術(shù)前術(shù)后護(hù)理亦非常關(guān)鍵。我們要求護(hù)士提供高質(zhì)量的護(hù)理，充分了解患兒及家長的心理活動(dòng)，耐心細(xì)致地進(jìn)行心理護(hù)理，講解手術(shù)的目的、優(yōu)點(diǎn)、安全性及術(shù)后注意點(diǎn)，取得患兒及家長的支持，術(shù)后密切觀察肢體腫脹及足趾血運(yùn)情況，指導(dǎo)正確的康復(fù)訓(xùn)練，才能確保手術(shù)成功。

[1]王平凡,劉桂芹,徐秀蘭,等.小切口復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨下段A型骨折術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2004,10(4B)：759-760.

[2]王湘萍.彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定術(shù)治療小兒下肢骨折82例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(14)：71-72.

[3]Leonhard E,Ramseier MD,Joseph A,et al.Femoral fractures in adolescents：a comparison of four fixation[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92：1122-1129.

[4]Narayanan UG,Hyman JE,Wainwright AM,et al.Complication of elastic stable intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures,and how to avoid them[J].Pediatr Orthop,2004,24(4)：363-369.

[5]Mahar AT,Lee SS,Lalonde FD,et al.Biomechanical comparision of stainless steel and titanium nails for fixation of simulated femoral[J].J Pediatr Orthop,2004,24(6)：638-641.

[6]林均馨,劉玉江,劉澤森,等.鈦制彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折39例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(12)：1105-1106.

[7]李建波,竺湘江,宋南炎,等.兩種微創(chuàng)方法治療兒童股骨骨折34例療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(5)：641-642.

[8]阿不拉海提,霍耀祖,王巖民.彈性髓內(nèi)針與鋼板固定治療兒童股骨干骨折療效比較[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(11)：72-73.