高學霞，任春霖

(湖北醫(yī)藥學院附屬東風總醫(yī)院心內科，湖北 十堰 442008)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一[1]。據統(tǒng)計，我國30歲以上人群，房顫患病率為0.77%，并隨年齡而增加，男性高于女性(0.9%：0.7%)。房顫有很高的致殘率和致死率[2]。Framingam心臟研究顯示，在5年的隨訪期內，男性患者的病死率是非房顫患者的1.5倍，女性患者的病死率是非房顫患者的1.9倍[3]。2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南中推薦導管消融作為一種抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性房顫的治療方法；中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會在2006年房顫的認識和建議中提出有經驗的電生理中心可考慮作為一線治療手段[4]。CARTO三維標測指導下經導管消融是治療房顫的重要選擇，已經成為最有希望根治房顫的技術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例房顫患者，男性14例，女性12例，平均年齡67.3歲。其中術前為持續(xù)性房顫11例，陣發(fā)性房顫15例，病程1～10年。入院后完善術前檢查，包括化驗血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間、免疫三項(乙肝、梅毒、艾滋)、心電圖、胸片、24 h動態(tài)心電圖、心臟彩超、心臟增強CT明確左心房及肺靜脈的解剖，經食道超聲證實左房無血栓。

1.2 手術方法 常規(guī)消毒、鋪巾，在2%利多卡因局麻下穿刺右股靜脈和左鎖骨下靜脈，置入十極標測電極于冠狀竇，穿刺房間隔行肺靜脈造影，在肺靜脈口外0.5～1.0 cm外置入Carto大頭電極行環(huán)肺靜脈電隔離，至同側上下肺靜脈的環(huán)狀標測電極記錄到的所有肺靜脈電位消失或分離。手術時間平均(105±17)min。術中予肝素鹽水持續(xù)灌注，予嗎啡鎮(zhèn)痛。

1.3 術前護理

1.3.1 心理護理 心理護理的關鍵是做好健康教育。根據不同心理反應，抓住主要的心理特征進行心理護理。術前向患者及家屬做好宣教工作，說明手術的重要性、方法、安全性及成功率，采用圖片或版報的形式進行講解。必要時安排與做過的病友交談，了解其感受，以消除緊張恐懼心理。了解有可能發(fā)生的并發(fā)癥及防范措施，使患者有充分的思想準備，能更好的配合手術。術前晚予安定口服，保證患者的睡眠。

1.3.2 術前準備 協(xié)助患者完成術前檢查，并將檢查結果及時反饋給醫(yī)生。術前1 d常規(guī)備皮，備皮范圍：上至頸部包括雙側腋窩，下至雙側腹股溝包括會陰部。更換干凈、寬松的衣服，建立靜脈通路，予留置針于左上肢，訓練患者床上排便，術晨進流質飲食。做抗生素及碘過敏試驗。術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，以免術中藥物作用而誘發(fā)不出心律失常和影響術后判斷[5]。對于術前服用華法令的患者，應于術前3 d停用華法令，并以低分子肝素替代。

1.3.3 術中護理 提前15 min進入導管室，術前介紹手術室環(huán)境，緩解患者緊張情緒。左側肢體建立靜脈通道。配制術中用藥。準備電生理介入手術包及術中各種器材等。穿刺成功后，常規(guī)予靜脈推注肝素預防血栓形成。保持肝素鹽水灌注通道暢通。放電消融時密切監(jiān)護心電、血壓等生命體征，關注消融過程中患者的疼痛反應，必要時追加止痛藥。術中密切觀察X線影像有無心影擴大、心臟搏動顯著減弱、肺臟壓縮等表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)心包填塞及血管迷走反射等并發(fā)癥并迅速干預。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 安置 術后將患者安置在CCU室，常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓變化，必要時予鼻導管吸氧。囑患者制動左上肢及右下肢，穿刺靜脈者制動12 h，穿刺動脈者制動24 h，于拔出鞘管后開始計時。密切觀察傷口有無滲血及血腫，拔出股靜脈鞘管后應按股動脈壓迫法壓迫30 min后加壓止血，傷口壓沙袋4 h并觀察足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及感覺變化。

1.3.3.2 飲食 囑患者進清淡易消化軟食，保持大小便通暢，尿潴留者予留置導尿，必要時予熱敷下腹部或聽流水聲幫助排尿。協(xié)助按摩肢體、叩背，給予口腔護理及女性患者會陰部清潔消毒護理，制動解除后循序漸進地協(xié)助患者下床活動鍛煉，逐步恢復體力。檢查并指導患者每天進行呼吸功能鍛煉。

1.3.3.3 藥物 拔鞘管后4～6 h應用肝素抗凝并服用華法令3個月。服藥期間監(jiān)測國際標準化比值(INR)，維持在2.0～3.0之間。對于持續(xù)性房顫患者常規(guī)應用可達龍3個月。注意觀察藥物不良反應，告知患者復查心電圖及化驗血的時間。

1.3.3.4 并發(fā)癥的觀察及護理 栓塞：遵醫(yī)囑嚴格抗凝治療，注意觀察患者肢體活動度及語言表達情況，防止心、腦、肺、腎及四肢栓塞的發(fā)生。心律失常：嚴密觀察心率、心律變化，定時做12導聯(lián)心電圖。心包填塞：為最兇險的并發(fā)癥，應密切觀察血壓和心率，一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降或心率增快并有煩躁、胸悶、憋氣、面色蒼白時，立即搶救，一旦確診，立即行心包穿刺引流，搶救應爭分奪秒；急性心包填塞診治的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷和果斷處理。

1.3.3.5 出院健康教育 遵醫(yī)囑告知患者口服抗心律失常藥物抗凝藥劑量及時間，服用抗凝藥期間監(jiān)測凝血酶原時間(PT-INR)，維持INR 1.8～2.5[6]。術后第1、2、3、6、9、12個月行電話隨訪及門診隨訪。

2 結果

本組26例患者中，平均手術時間(105±17)min，術中及術后無一例手術并發(fā)癥，5例患者術后出現(xiàn)早期房顫復發(fā)，3個月后再次成功手術。平均隨訪(11±4)個月，陣發(fā)性房顫中1例復發(fā)，持續(xù)性房顫中1例復發(fā)，陣發(fā)性房顫患者手術成功率93.33%，持續(xù)性房顫手術成功率為90.9%，總手術成功率為92.3%。

3 討論

射頻消融術因創(chuàng)傷小、療效明顯、并發(fā)癥發(fā)生率低而發(fā)展迅速，成為心房顫動的一線治療[7]。其并發(fā)癥的發(fā)生率雖然少,但一旦出現(xiàn)則非常兇險，這就需要我們術前充分準備，耐心的術前宣教使患者及家屬對射頻消融術有較全面的認識，對該技術的風險有充分的心理準備，術前做好充分細致的手術準備，對可能出現(xiàn)的意外情況有詳細明確的應急預案，術中護士守護患者身旁，密切觀察患者病情變化，關切詢問患者的感受，及時報告醫(yī)生并配合搶救處理，是手術順利進行的重要條件，更是患者生命安全的保障；術后精心護理與坦誠溝通是防止不良事件、避免意外傷害的積極有效的舉措。通過以上護理，我院開展這項手術1年多來，無一例手術并發(fā)癥發(fā)生。26例房顫患者復發(fā)5例，均為持續(xù)性房顫，通過再次手術后成功，總手術成功率為92.3%。導管射頻消融與藥物治療相比較：其最大優(yōu)勢是手術一旦成功即可徹底根除房顫，而且不再需要長期服用抗心律失常藥物，是一種一勞永逸的治療方法[8]。當然高質量的護理是安全有效開展該項治療的重要保證，配合醫(yī)生做好患者的術前、術中、術后護理，處理好手術并發(fā)癥是臨床護理工作的重點。

綜上所述，Carto三維標測系統(tǒng)指導下導管消融治療房顫安全、有效，圍手術期規(guī)范、嚴格、細致的護理措施是實現(xiàn)手術順利進行以及減少并發(fā)癥的重要保證。

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[3]張 澍.實用心律失常學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：89.

[4]胡大一.心血管內科高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：213-223.

[5]李 銳,陸 娟.射頻消融術經導管治療心房顫動的觀察及護理[J].現(xiàn)代護理,2006,12(5)：425.

[6]王新華,劉 旭,施海峰,等.心房顫動導管消融并發(fā)癥變遷[J].中國介入心臟病學雜志,2009,17(3)：125-129.

[7]馮媛媛.導管射頻消融術治療特發(fā)性房顫的臨床療效和安全性分析[J].重慶醫(yī)學,2008,37(23)：2678-2679.

[8]馬長生.房顫治療：外科射頻消融術與內科導管射頻消融術孰優(yōu)?[J].中國心血管病研究雜志,2006,11(11)：802-803.