王國(guó)棟，王乃輝，韓志海

(中國(guó)人民解放軍第425醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 三亞 572000)

海水淹溺是海難的主要死亡原因，常發(fā)生于航海事故、海上作業(yè)等，是意外傷害致死的第二大原因[1]。我院1997年1月至2013年2月共收治海水淹溺患者40例，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性37例，女性3例，年齡17～54歲，平均(28.7±11.0)歲。溺水至救起時(shí)間：＜5 min 5例，5～10 min 10例，10～15 min 3例，＞20 h 22例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 入院時(shí)表現(xiàn)：27例僅表現(xiàn)為咳嗽、乏力，雙肺少量濕啰音，血?dú)夥治鍪菊＃?0例表現(xiàn)為呼吸困難，煩躁，雙肺滿布濕啰音，胸部CT顯示兩肺斑片狀浸潤(rùn)影，呈典型的肺水腫征象，其中3例血壓正常，7例血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，7例血壓低的患者中3例血?dú)夥治鍪?型呼吸衰竭；3例入院時(shí)呼吸心跳停止，意識(shí)喪失，四肢濕冷，口鼻腔涌出水及血性泡沫樣分泌物。根據(jù)淹溺患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，分級(jí)如下[2]：2級(jí)27例，3級(jí)3例，4級(jí)4例，5級(jí)3例，6級(jí)3例。

1.3 救治方法 迅速清除口鼻腔中的污水、污物、分泌物及其他異物，保持呼吸道通暢。分級(jí)治療方式如下：2級(jí)(27例)，吸氧、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥支持治療。3～5級(jí)(13例)，立即行氣管插管，吸出氣道內(nèi)分泌物，連接呼吸機(jī)，給予機(jī)械通氣，選擇容量控制通氣方式(CMV)，潮氣量(6～8 ml/kg)+最佳呼氣末正壓(PEEP)模式參數(shù)4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根據(jù)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)變化及血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)的給氧濃度，維持SaO290%以上或PaO2＞60 mmHg后逐漸降低吸氧濃度，盡可能使吸氧濃度大于50%的時(shí)間在24 h以內(nèi)，以免發(fā)生氧中毒。血?dú)夥治鼋Y(jié)果示呼吸衰竭糾正后，將通氣方式由CMV過渡到同步間歇指令通氣(SIMV)，持續(xù)1～3 d，肺部濕啰音消失后完全脫機(jī)。脫機(jī)后對(duì)其中10例存活患者行高壓氧治療，采用YC3290型16人空氣加壓艙(煙臺(tái)冰輪有限公司)。首次治療壓力：2.0 ATA，治療總時(shí)間依據(jù)病情而定，2～6 h不等，第2次開始采用常規(guī)壓力、時(shí)間，1次/d，10次為1個(gè)療程，直到癥狀基本消失，痊愈出院。四聯(lián)用藥：地塞米松0.2～0.5 mg/kg靜脈注射，納洛酮0.8 mg靜脈注射，然后每30 min給納絡(luò)酮0.4～0.8 mg靜脈注射，予山莨菪堿10～40 mg靜脈注射，每10～30 min重復(fù)1次，盡快達(dá)到阿托品化，鹽酸氨溴索12 mg/kg靜脈注射，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充體液、控制感染等治療。6級(jí)(3例)給予胸外心臟按壓、心肺復(fù)蘇。

2 結(jié)果

3例6級(jí)患者均在入院24 h內(nèi)死亡，其余患者均救治成功，無后遺癥。

3 討論

海水可直接和間接引起肺損傷，導(dǎo)致低氧血癥、代謝性酸中毒，因此，及時(shí)糾正低氧血癥和酸中毒是救治成功的關(guān)鍵，而機(jī)械通氣是糾正低氧血癥最有效的手段，機(jī)械通氣對(duì)海水淹溺肺損傷的治療是必要和有效的[3]，故海水淹溺患者的救治應(yīng)以機(jī)械通氣為主。本組13例患者均予機(jī)械通氣治療，呼吸模式采用CMV模式，采用保護(hù)性肺通氣策略，即小潮氣量(6～8 ml/kg)+最佳呼氣末正壓(PEEP)4～8 cmH2O，這樣既可擴(kuò)張陷閉肺泡，減少死腔，增加呼氣末肺容量，改善肺順應(yīng)性，有利于肺泡和間質(zhì)滲液吸收，降低耗氧量，改善低氧血癥，又能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[4]。從本組治療效果看，除3例患者因淹溺時(shí)間過長(zhǎng)，入院時(shí)即無生命征象，搶救無效死亡外，其余10例患者均取得滿意效果，我們的經(jīng)驗(yàn)是：不能等動(dòng)脈氧分壓低于60 mmHg時(shí)才考慮應(yīng)用呼吸機(jī)，而是根據(jù)海水淹溺分級(jí)，只要是分級(jí)達(dá)到3級(jí)，即出現(xiàn)肺水腫、肺部出現(xiàn)濕啰音，即可氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)治療，同樣撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇也不能只看脫機(jī)后動(dòng)脈氧分壓高于60 mmHg，而是應(yīng)看肺部濕啰音是否消失，也就是肺水腫是否已完全治愈。

高壓氧(Hyperbaric oxygen，HBO)可以治療海水淹溺肺損傷，并預(yù)防呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，原因可能是HBO能迅速提高動(dòng)脈氧分壓，使血液內(nèi)物理溶解的氧顯著增加，減輕肺損傷。本組10例患者經(jīng)早期高壓氧治療全部治愈，無后遺癥，提示高壓氧治療為治療海水淹溺的一種有效手段，有條件的單位應(yīng)在患者能耐受間斷脫機(jī)時(shí)盡早開始高壓氧治療，高壓氧治療2～6 h后繼續(xù)呼吸機(jī)治療，二者配合，更能取得較好的效果。

糖皮質(zhì)激素對(duì)海水淹溺有多方面治療作用：刺激肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放肺泡表面活性物質(zhì)；抗毒素、抗炎癥、降低微血管通透性、減少滲出等，從本組13例患者救治過程中，我們得到的經(jīng)驗(yàn)是要早期、小劑量(0.2～0.5 mg/kg)使用糖皮質(zhì)激素，直至肺水腫癥狀緩解后逐漸減量至停用，使用激素指征要放寬，但是要注意避免胃腸道潰瘍、血糖升高、骨質(zhì)疏松等副作用，最好同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及骨密度，及時(shí)處理出現(xiàn)的并發(fā)癥。

山莨菪堿可穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜，抑制白細(xì)胞聚集及多種體液因子的釋放，降低血管通透性，改善微循環(huán)，抑制支氣管腺體分泌，解除平滑肌痙攣，并有抗休克的作用，明顯改善海水淹溺肺損傷患者的肺水腫和缺氧狀況，從而減輕肺損傷程度[5]，為搶救海水淹溺肺水腫的首選藥物。筆者體會(huì)，可根據(jù)病情首先給予10～40 mg，然后每5～30 min重復(fù)給藥l次，直至出現(xiàn)阿托品化或病情得到控制方可減量或停用。

鹽酸納洛酮是阿片受體的特異拮抗劑，能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷并取代阿片樣物質(zhì)與受體的結(jié)合，能緩解呼吸抑制，對(duì)抗內(nèi)啡肽抑制前列腺素和兒茶酚胺的作用，與山莨菪堿合用在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中療效顯著[6]。筆者認(rèn)為納絡(luò)酮要早期、足量應(yīng)用，先予0.8 mg靜脈注射，每30 min可重復(fù)應(yīng)用0.4～0.8 mg，直至呼吸抑制緩解，應(yīng)用指征要放寬。

鹽酸氨溴索可以促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的生成，在臨床用于治療多種肺泡表面活性物質(zhì)減少的疾病[7]。海水淹溺時(shí)肺泡腔內(nèi)肺泡表面物質(zhì)(PS)被分解破壞，同時(shí)肺泡滲出液的稀釋又進(jìn)一步降低其濃度，導(dǎo)致肺損傷，因此，提高PS的含量是治療海水淹溺肺損傷的關(guān)鍵之一。本組13例患者均予鹽酸氨溴索治療，取得了滿意的療效，考慮鹽酸氨溴索不僅促進(jìn)PS的合成，而且使痰液稀釋，易于保持呼吸道通暢，同時(shí)可提高抗菌藥物在肺組織的濃度，利于控制和預(yù)防肺部感染。

綜上所述，海水淹溺的救治必須爭(zhēng)分奪秒，治療方法以及時(shí)機(jī)械通氣為主，結(jié)合早期高壓氧治療，合理應(yīng)用地塞米松、山莨菪堿、鹽酸納洛酮、鹽酸氨溴索等藥物，經(jīng)過以上綜合救治措施，多能取得滿意療效。

[1]Idris AH,Berg RA,Bierens J,et al.Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning：the“Utstein style”[J].Resuscitation,2003,59：45-57.

[2]Szpilman D.Near-drowning and drowning classification：a proposa to stratifymortality based on the analysis of 1 831 cases[J].Chest,1997,112(3)：660-665.

[3]韓志海,田 光,段蘊(yùn)鈾.海水淹溺致急性肺損傷的研究進(jìn)展及展望[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2006,13(6)：378-381.

[4]劉于紅,韓志海,段蘊(yùn)鈾,等.保護(hù)性通氣策略治療海水淹溺急性肺損傷兔的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,28(10)：906-910.

[5]李自強(qiáng),林慶安,張 雷,等.山莨菪堿對(duì)海水淹溺性肺水腫的治療作用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2005,7(5)：592-594.

[6]劉松鶴,蘭建陽,林韓立.納洛酮與東莨菪堿聯(lián)合治療海水淹溺肺水腫[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2007,14(3)：179.

[7]楊 麗,馬興龍,李春樹.不同劑量的鹽酸氨溴索對(duì)海水淹溺大鼠肺泡表面活性物質(zhì)的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,32(3)：251-253.