覃 媚 陳寶玉 黃海燕

大皰性表皮松解型藥疹是重癥藥疹之一，發(fā)病急，變化快，病情重，易誤診，表現(xiàn)為皮膚黏膜損害廣泛而嚴(yán)重，甚至累及多個(gè)臟器、系統(tǒng)，常因創(chuàng)面處理不當(dāng)而發(fā)生敗血癥、內(nèi)臟衰竭等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。我科于2011年3月18日收治了1例乙肝合并甲亢患者，在進(jìn)行吸碘率試驗(yàn)后引起大皰性表皮松解型藥疹，經(jīng)過積極治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，35歲，因反復(fù)身目黃染1年4個(gè)月，加重1周來院就診。入院時(shí)患者體溫36.5℃，脈搏108次/min，呼吸18次/min，血壓 138/84 mmHg，體重 47 kg，全身皮膚、鞏膜重度黃染，甲狀腺Ⅱ°腫大，未聞及雜音。既往無藥物過敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查:總膽紅素 407.2 μmol/L，直接膽紅素192.3 μmol/L，間 接 膽 紅 素 214.9 μmol/L，谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶1267 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1111 U/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶108 U/L，葡萄糖3.5 mmol/L，乙肝病毒DNA 4.46×105/L，游離三碘甲狀腺氨酸20.36 pmol/L，游離甲狀腺素51.44 pmol/L，超敏促甲狀腺素0.01 μIU/ml。臨床診斷:乙型肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。經(jīng)甘草酸二銨、還原型谷胱甘肽、甲硫氨酸維B1、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、香丹注射液護(hù)肝，退黃，改善肝臟微循環(huán)，拉米夫定抗病毒，激素治療后復(fù)查總膽紅素60.1 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶71 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶47 U/L，乙肝病毒DNA 2.13×105/L。于4月19日上午行甲狀腺吸碘率試驗(yàn)后，當(dāng)日下午全身皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹，伴皮膚瘙癢，請(qǐng)皮膚科會(huì)診后考慮近期使用激素致抵抗力下降引起水痘可能性大，予更昔洛韋抗病毒、胸腺肽提高免疫力、左氧氟沙星預(yù)防感染治療4 d無好轉(zhuǎn)，最高體溫為40℃，軀干及四肢出現(xiàn)皰疹、水皰疹并較前增多，部分融合成片大量滲液，周圍有紅暈，蔓延至全身、雙眼眼瞼糜爛、水腫，球結(jié)膜充血，分泌物增多、唇和口腔黏膜紅腫糜爛。肛門及會(huì)陰部皮膚糜爛、滲液。再次請(qǐng)皮膚科會(huì)診后診斷為大皰型表皮松解型藥疹，遵醫(yī)囑予撲爾敏8 mg口服，每日3次，10%葡萄糖注射液100 ml+10%葡萄糖酸鈣20 ml緩慢靜脈滴注每日1次，0.9%氯化納250 ml+甲潑尼龍60 mg靜脈滴注，每日1次，甲潑尼龍逐漸減量，10%葡萄糖注射液250 ml+復(fù)方甘草酸苷注射液40 ml靜脈滴注，每日1次，0.9%氯化納100 ml+泮托拉唑鈉60 mg靜脈滴注每日1次加強(qiáng)護(hù)胃，0.9%氯化納100 ml+注射用阿奇霉素0.5 g靜脈滴注每日4次抗感染，予5%碳酸氫鈉溶液漱口每日4～5次，同時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，經(jīng)上述治療約14 d后患者皮疹基本結(jié)痂，干燥無滲液。

2 護(hù)理

2.1 病房環(huán)境及保護(hù)性隔離 將患者安置于單間病房，限制探視，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房時(shí)手消毒，戴口罩、帽子，更換隔離衣。病室內(nèi)每日用2000 mg/L含氯消毒液擦拭地面、桌面、床欄，紫外線照射每日2次，每次1 h。集中進(jìn)行治療操作，減少出入次數(shù)，保持室溫在26℃，定時(shí)開窗通風(fēng)每日2次，每次不少于30 min。

2.2 全身皮膚護(hù)理 (1)由于皮損遍布全身各處，面積較大，患者疼痛感明顯，輕微的觸碰都可加重疼痛，囑患者自行翻身以減少因外力協(xié)助而引起的疼痛加劇。(2)全身皮膚大量體液滲出，其使用的床單被服均進(jìn)行高壓消毒。為減少衣物與破損皮膚的粘連，全身暴露，臥于滅菌床單上，床單下鋪墊棉質(zhì)護(hù)理墊以吸收外滲體液，并及時(shí)更換浸濕的床單和護(hù)理墊。(3)對(duì)已破潰的水皰可用5 ml注射器在無菌操作下將水皰內(nèi)的滲液抽出，動(dòng)作輕柔切盡量保留水皰皮層。(4)使用紫花燒傷膏涂于皮膚已剝脫創(chuàng)面上，有止血、生肌、收斂、保護(hù)創(chuàng)面之功效。(5)其手背、足背及手臂部分皮膚未破損，給其輸液盡量使用靜脈留置針。穿刺時(shí)不使用止血帶，膠布不直接貼在皮膚上，固定留置針可用無菌紗布覆蓋針口處，繃帶纏繞，再用膠布將留置針肝素帽接口固定于繃帶上。

2.3 眼部護(hù)理 患者雙眼眼瞼皮膚糜爛剝脫，雙眼結(jié)膜充血，分泌物及滲液增多，使得雙眼上下眼瞼粘連，患者自行睜眼困難，每日用生理鹽水沖洗，無菌棉簽輕輕擦拭分泌物及滲液慢慢分離眼瞼。遵醫(yī)囑予妥布霉素滴眼液、氧氟沙星滴眼液點(diǎn)雙眼，每日4～6次。睡前使用四環(huán)素眼膏保護(hù)眼球，并囑其每日定時(shí)向左右上下4個(gè)象限活動(dòng)眼球，每日3次，防止眼球粘連［1］。

2.4 唇部及口腔護(hù)理 患者唇部黏膜糜爛，口腔內(nèi)有較多真菌感染引起的白斑及潰瘍點(diǎn)，予5%碳酸氫鈉溶液漱口每日4～5次，康復(fù)新液口含每日4次，滅菌石蠟油涂唇部保護(hù)。

2.5 肛門及會(huì)陰皮膚護(hù)理 其陰莖及陰囊皮膚也有較多糜爛滲液，使用無菌剪將陰毛剪除，新潔爾滅清洗會(huì)陰部每日2次，使用無菌紗布將陰莖提起減少陰莖與陰囊粘連，保持干燥。排便后應(yīng)用濕紙巾擦拭，涂萬花油保護(hù)肛周。大小便器使用后應(yīng)浸泡于2000 mg/L的含氯消毒液中晾干備用，以免污染的便器觸及破損皮膚引起感染。其患有乙肝，使用過的醫(yī)療垃圾和生活垃圾集中放置，交由醫(yī)療廢物處理中心集中焚燒處理［2］。

2.6 高熱護(hù)理 患者體溫最高為40℃，皮損遍及全身，不能使用酒精擦浴，根據(jù)醫(yī)囑予冰枕，退熱栓塞肛。鼓勵(lì)其多飲水多排尿，促進(jìn)高熱消退。

2.7 飲食護(hù)理 患者合并兩種疾病，在互相不沖突的基礎(chǔ)上飲食給予高維生素優(yōu)質(zhì)蛋白的半流質(zhì)及軟食，忌辛辣、燙、生冷的食物。多飲水禁含碘高的食品。少量多餐方式進(jìn)食，以供給機(jī)體所需的能量。

3 討論

甲狀腺能選擇性吸收碘，正常情況下甲狀腺中的碘為血濃度的數(shù)十倍，此為甲狀腺的攝碘作用。甲狀腺吸碘率試驗(yàn)檢查方法為口服或注射少量含放射性核素碘鹽后，直接在甲狀腺局部測(cè)定放射強(qiáng)度，觀察甲狀腺組織對(duì)碘的攝入能力。增高:常見于未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn);減低:常見于原發(fā)性甲狀腺功能減退、繼發(fā)性甲狀腺功能減退、亞急性非化膿性甲狀腺炎;是甲狀腺疾病診斷及治療不可缺少的檢查［3］。其常見不良反應(yīng)有畏食、惡心嘔吐、乏力、皮疹及皮膚瘙癢等全身不良反應(yīng)，引起嚴(yán)重的大皰型表皮松解型藥疹實(shí)屬少見。大皰型表皮松解型藥疹為藥疹中較為嚴(yán)重的一種，常為磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛劑、抗生素等引起。其起病急、中毒癥狀嚴(yán)重、皮膚損害面積大、口腔黏膜及眼結(jié)膜可同時(shí)受累［4］。此例患者既往無藥物過敏史，在行吸碘率試驗(yàn)后即出現(xiàn)全身皮膚散在紅色皮疹，伴皮膚瘙癢等類似水痘病毒感染引起的皮膚表現(xiàn)，在使用更昔洛韋等抗病毒治療后癥狀無明顯改善，皮疹癥狀加重，經(jīng)糖皮質(zhì)激素沖擊治療、抗炎、抗過敏等治療后好轉(zhuǎn)，故可確定為吸碘率試驗(yàn)所致的放射性核素碘過敏。本例患者治療中落實(shí)保護(hù)性隔離措施，做好全身皮膚黏膜護(hù)理、眼部護(hù)理、預(yù)防繼發(fā)感染及并發(fā)癥顯得尤為重要。

［1］ 李希國(guó)，謝 嬌.1例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的治療與探討［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(8):139.

［2］ 肖繼紅，楊雪梅.1例大皰性表皮松解型藥疹合并乙型肝炎患者的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(22):2109.

［3］ 薛 敏主編.內(nèi)分泌診療手冊(cè)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:258.

［4］ 孟祥利，王亞彬.大皰性表皮壞死松解癥誤診為水痘1例［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，1(16):61.